Alai

Kevin R. Emmons, DrNP, CRNP, AGPCNP-BC, CWCN
Joanne P. Robinson, PhD, RN, GCNS-BC, FAAN

Abstract

Nietrzymanie moczu jest częstym problemem wśród starszych dorosłych, jednak wielu z nich nigdy nie szuka leczenia. Nietrzymanie moczu może prowadzić do nieuzasadnionych obciążeń fizycznych, psychospołecznych i ekonomicznych zarówno dla osób starszych, jak i ich opiekunów. W niniejszym opracowaniu omówiono wpływ nietrzymania moczu na jakość życia osób starszych i ich opiekunów. Poruszone zostaną kwestie oceny i opieki.

Wpływ nietrzymania moczu na osoby starsze i ich opiekunów

Nietrzymanie moczu (UI), dolegliwość polegająca na mimowolnej utracie moczu (Abrams et al., 2010), jest dobrze udokumentowanym problemem w Stanach Zjednoczonych i na całym świecie. Wpływ UI rozciąga się od kosztów opieki do jakości życia. Częstość występowania UI jest najwyższa wśród starszych dorosłych, z niektórymi szacunkami sięgającymi nawet 60% (DuBeau, Kuchel, Johnson II, Palmer, & Wagg, 2010; Griebling, 2009; Ko, Lin, Salmon, & Bron, 2005). Dowody sugerują, że UI występuje częściej u kobiet do 80 roku życia; później wskaźniki UI u mężczyzn i kobiet są podobne (Khandelwal & Kistler, 2013).

Pomimo wysiłków podejmowanych w ciągu ostatnich 20 lat w celu edukowania pracowników służby zdrowia i społeczeństwa na temat zdrowia pęcherza moczowego, wielu nadal wierzy, że UI jest normalną częścią procesu starzenia się. Dlatego znaczna liczba starszych dorosłych z UI nigdy nie szuka lub nie otrzymuje leczenia (Ko et al., 2005). Niepodejmowanie żadnych działań w związku z UI może spowodować niepotrzebne cierpienia fizyczne, psychospołeczne i ekonomiczne u osób dotkniętych tą chorobą, ich bliskich i opiekunów. W niniejszym artykule omówiono: podstawowe rodzaje i przyczyny zaburzeń układu moczowo-płciowego; konsekwencje związane z niedostatecznym zgłaszaniem i nieleczeniem; wskazówki dotyczące dostępu do odpowiedniego leczenia; ocenę ciężkości zaburzeń układu moczowo-płciowego i ich wpływ na jakość życia; oraz rozsądne strategie postępowania.

Typy i przyczyny zaburzeń układu moczowo-płciowego

Istnieją dwa podstawowe rodzaje zaburzeń układu moczowo-płciowego: ostre (przejściowe) i przewlekłe (uporczywe). Ostry UI charakteryzuje się stosunkowo nagłym początkiem i jest zazwyczaj odwracalny. Klinicyści od dawna stosują mnemotechnikę DIAPPERS (Resnick & Yalla, 1985), aby zapamiętać najczęstsze przyczyny ostrego UI:

• Delirium
• Infekcja (np. zakażenie dróg moczowych)
• Stroficzne zapalenie cewki moczowej lub pochwy
• Farmaceutyki (np, diuretyki, leki antycholinergiczne, blokery kanału wapniowego, narkotyki, środki uspokajające, alkohol)
• Zaburzenia psychiczne (zwłaszcza depresja)
• Zaburzenia endokrynologiczne (np., niewydolność serca, niekontrolowana cukrzyca)
• Zaburzenia mobilności (np, hospitalizacja, bariery środowiskowe, ograniczenia)
• Uderzenie narzędzia

Poszukiwanie jednej lub więcej z powyższych przyczyn ostrego zatrzymania moczu jest pierwszym krokiem w leczeniu każdego nowego początku mimowolnego gubienia moczu. Kontynencja zazwyczaj powraca po zidentyfikowaniu i usunięciu przyczyn leżących u jej podłoża.

Przewlekły zespół moczowy polega na utrzymujących się problemach związanych z magazynowaniem i/lub odprowadzaniem moczu. Tabela 1 opisuje rodzaje przewlekłego UI, które są często spotykane u starszych dorosłych, w tym: parcie na mocz, stres, mieszane, przelewowe i czynnościowe UI. (Griebling, 2009; Holroyd-Leduc, Tannenbaum, Thorpe, & Straus, 2008).

Konsekwencje niedostatecznego zgłaszania i niedoleczenia

UI jest znany ze swojego negatywnego wpływu na fizyczne i psychospołeczne wymiary jakości życia związanej ze zdrowiem. (Ko et al., 2005). Najbardziej zagrożone są osoby cierpiące na wiele rodzajów UI. Na przykład, kobiety, u których występuje mieszany zespół moczowo-płciowy, zgłaszają ponad dwukrotnie większy wpływ na jakość życia w porównaniu z kobietami, u których występuje tylko stresowy zespół moczowo-płciowy (Frick et al., 2009). Jednak u starszych kobiet dowody wskazują na to, że na jakość życia bardziej wpływa nasilenie objawów niż rodzaj UI (Barentsen i in., 2012). W jednym z badań, wpływ umiarkowanego UI był podobny do wpływu cukrzycy, nadciśnienia lub raka, a wpływ ciężkiego UI był podobny do wpływu zawału serca lub udaru mózgu (Robertson i in., 2007). Tak więc, ciężkość UI proporcjonalnie wpływa na jakość życia, a potencjał negatywnych konsekwencji fizycznych i psychospołecznych nie może być niedoceniany.

Konsekwencje fizyczne. Fizyczne konsekwencje UI są zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie. UI jest wczesnym wskaźnikiem słabości u starszych dorosłych (DuBeau et al., 2010). UI wiąże się z pogorszeniem stanu funkcjonalnego i umieszczeniem w domu opieki, a także z dwukrotnym wzrostem liczby upadków (Goode, Burgio, Richter, Markland, 2010). Powtarzająca się ekspozycja skóry na mocz zwiększa ryzyko rozwoju zapalenia skóry, infekcji skórnych, grzybicy, świądu i odleżyn (Farage, Miller, Berardesca, & Maibach, 2007). Chociaż UI samo w sobie może nie powodować bólu, może nasilać i intensyfikować percepcję bólu związanego z innymi schorzeniami (Ko et al., 2005). Fizyczne konsekwencje UI często wywołują zaburzenia psychospołeczne w postaci lęku, zakłopotania, wycofania społecznego i depresji. Na przykład, starsi dorośli z UI często ograniczają swój udział w życiu społecznym ze względu na obawy związane z nieprzyjemnym zapachem, nieskutecznością produktów chłonnych lub dyskomfortem związanym z problemami skórnymi. W miarę postępującego wycofywania się z życia społecznego, depresja staje się poważnym zagrożeniem.

Konsekwencje psychospołeczne. Istnieją dowody na to, że starsi dorośli cierpiący na ZUO negatywnie oceniają swój ogólny stan zdrowia (Ko et al., 2005). Powszechne są depresja, utrata zainteresowań i izolacja społeczna (Huang i in., 2006; Ko i in., 2005). Jedno z badań wykazało, że dobre samopoczucie emocjonalne, szczególnie niepokój, frustracja i zakłopotanie, były powszechne wśród starszych dorosłych z UI (Teunissen, Van Den Bosch, Van Weel, & Lagro-Janssen, 2006). Dla wielu osób obawa przed wypadkiem staje się barierą w codziennym życiu. Osoby z UI często planują częste wizyty w łazience, kiedy wychodzą z domu; jeśli nie ma pewności co do dostępności urządzeń sanitarnych, często rezygnują z wycieczek. Wiadomo również, że UI pogarsza jakość życia związaną z funkcjami seksualnymi (Sen et al., 2006), co ma wpływ zarówno na osobę z UI, jak i na jej współmałżonka/partnera.

Konsekwencje dla opiekunów. Chociaż nie jest to szeroko badane, literatura sugeruje, że ZU ma znaczący negatywny wpływ na opiekunów. W jednym z badań stwierdzono, że czas i koszty związane z zapewnieniem opieki w warunkach domowych były znacznie większe w przypadku starszych dorosłych z ZU niż w przypadku ich kontynentalnych odpowiedników (Langa, Fultz, Saint, Kabeto, Herzog, 2002). Inne badanie wykazało, że opiekunowie zgłaszali problemy ze zmianą roli, snem, finansami, intymnością i izolacją społeczną, a także negatywne emocje, takie jak zakłopotanie (Cassels & Watt, 2003). Wreszcie, obciążenie związane z opieką nad starszymi dorosłymi z UI może być czynnikiem ryzyka umieszczenia ich w domu opieki (DuBeau i in., 2010), co ogólnie rzecz biorąc jest strasznym i przygnębiającym wynikiem dla wszystkich stron i często stanowi intensywne źródło poczucia winy dla opiekunów.

Postępowanie lecznicze

Poprawa jakości życia starszych dorosłych z UI wymaga współpracy z wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia w celu wyeliminowania lub złagodzenia objawów. Robienie mniej jest straconą szansą na złagodzenie objawów, zdrowie pęcherza i optymalną jakość życia. Opieka, która jest improwizowana bez porady i nadzoru wykwalifikowanego specjalisty może prowadzić do powikłań.

Przełamanie popularnych błędnych przekonań na temat UI wśród starszych dorosłych, ich rodzin i opiekunów jest kluczowym początkowym krokiem w procesie poszukiwania leczenia. Na przykład, kobiety często postrzegają UI jako bardziej kwestię higieny niż uzasadniony problem medyczny, a następnie odrzucają pomysł leczenia (Huang i in., 2006). Kolejnym krokiem jest znalezienie odpowiedniego pracownika służby zdrowia. Lekarze, zaawansowane pielęgniarki lub fizykoterapeuci, którzy oferują leczenie zachowawcze zaburzeń rytmu serca (tj. leczenie behawioralne i farmakologiczne), są dobrymi lekarzami pierwszego kontaktu. Wysokie noty należą się National Association for Continence za ich doskonałą stronę internetową poświęconą łączeniu konsumentów z ekspertami klinicznymi o dogodnym położeniu geograficznym (https://www.nafc.org/home/find-an-expert/).

Assessing UI Severity and Impact on Quality of Life

Ocena ciężkości UI i jego wpływu na jakość życia jest krytycznym elementem badania każdego nowego pacjenta z UI. Na szczęście dostępnych jest wiele narzędzi, które pomagają klinicystom w ilościowym określeniu obciążeń związanych z objawami i jakością życia wynikających z UI. Wskaźniki liczbowe dostarczane przez te narzędzia są pomocne zarówno dla klinicystów, jak i dla pacjentów jako sposób na wyjaśnienie stanu wyjściowego, a następnie wykrycie zmian w czasie w miarę postępu leczenia. Narzędzia mogą również pomóc w identyfikacji specyficznych objawów i kwestii związanych z jakością życia, które mogą być przedmiotem interwencji, takich jak poprawa uczestnictwa w działaniach społecznych lub nauka umiejętności radzenia sobie z problemami w celu zmniejszenia zmartwień i frustracji z powodu wypadków.

Większość klinicystów korzysta z narzędzi opracowanych do celów badawczych, ponieważ dają one wystarczającą pewność niezawodności i dokładności. Chociaż dostępnych jest wiele narzędzi do pomiaru nasilenia objawów UI i ich wpływu na jakość życia, wszystkie skupiają się na osobach z UI, a nie na ich opiekunach.

Wybrane narzędzia. Nasilenie UI może być mierzone bezpośrednio za pomocą testu opuszkowego lub pośrednio za pomocą kwestionariusza. Test padów polega na obliczeniu ilości moczu utraconego w ciągu 24 godzin na podstawie wagi chłonnych wkładek noszonych przez daną osobę w tym okresie. Czas noszenia jest ustalony na dwie godziny, a waga podpasek jest rejestrowana przed i po noszeniu. Różnica pomiędzy wagą suchej i mokrej wkładki odpowiada ilości utraconego moczu w mililitrach. Chociaż testy elektrod są dobrą opcją do pomiaru UI, gdy wymagana jest precyzja lub gdy wypełnienie kwestionariusza stanowi wyzwanie, mogą one być uciążliwe zarówno dla osób z UI, jak i ich opiekunów. Z tego powodu klinicyści często zastępują 24-godzinne badanie liczby tamponów samokontrolą. To, co zyskuje się na wykonalności, musi być zrównoważone z tym, co traci się na niezawodności i dokładności, ponieważ stosowanie podpasek może się znacznie różnić w zależności od okoliczności, takich jak dostępność i koszt produktów chłonnych, ilość wycieków, dostępność opiekunów i indywidualne preferencje.

Ciężkość UI można również mierzyć pośrednio za pomocą kwestionariusza. Wypełnienie kwestionariusza wymaga nieuszkodzonych zdolności poznawczych, ponieważ większość z nich zniechęca do wypełniania go przez pełnomocnika (np. opiekuna, współmałżonka, przyjaciela). The Urogenital Distress Inventory-6 (UDI-6) (Uebersax, Wyman, Shumaker, & McClish, 1995) jest narzędziem z wyboru do pomiaru obecności i postrzeganego nasilenia objawów ze strony dolnych dróg moczowych, w tym UI (Dowling-Castronovo, 2013). Jak pokazano w tabeli 2, narzędzie składa się z sześciu pozycji, które odpowiadają powszechnym objawom z dolnych dróg moczowych. Wymagana jest ocena obecności i związanej z tym uciążliwości każdego z objawów w skali od 0 (brak uciążliwości) do 3 (bardzo uciążliwy). UDI-6 jest wrażliwy na zmiany i może oceniać skuteczność leczenia i strategii postępowania. Kwestionariusz i wskazówki dotyczące punktacji są łatwo dostępne online do wykorzystania w praktyce klinicznej pod adresem https://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_11_2.pdf.

Jakość życia jest pojęciem subiektywnym; jako taka, jest zawsze mierzona na podstawie samooceny. The Incontinence Impact Questionnaire-7 (IIQ-7) (Shumaker, Wyman, Uebersax, McClish, & Fantl, 1994) jest instrumentem z wyboru do pomiaru specyficznego wpływu UI na jakość życia (Dowling-Castronovo, 2013). Jak pokazano w tabeli 3, narzędzie składa się z siedmiu pozycji, które odpowiadają działaniom w czterech domenach jakości życia: aktywność fizyczna, podróżowanie, zdrowie emocjonalne i działania społeczne. Wymagane są oceny dotyczące wpływu UI na każdą z aktywności w skali od 0 (wcale) do 3 (bardzo). Dowody potwierdzają ważność, rzetelność i czułość IIQ-7. IIQ-7 i UDI-6 są często podawane równolegle. Punktacja i dostęp są takie same dla obu, co ułatwia ich bezproblemowe wdrożenie.

Sensowne strategie postępowania

W leczeniu zespołu jelita drażliwego u osób starszych dostępne są różne interwencje behawioralne i farmakologiczne. Wszystkie są metodami zachowawczymi, które najlepiej jest stosować u wykwalifikowanych pracowników służby zdrowia, posiadających doświadczenie w leczeniu i postępowaniu z zespołem moczowo-płciowym, i wszystkie oferują doskonałą szansę wyeliminowania lub znacznego złagodzenia wycieku. Jeśli pożądane wyniki nie zostaną osiągnięte poprzez interwencje behawioralne i farmakologiczne, dostępnych jest wiele minimalnie inwazyjnych metod leczenia, do których dostęp uzyskuje się poprzez pracownika służby zdrowia zajmującego się trzymaniem moczu, bezpośrednio lub poprzez skierowanie.

W międzyczasie zapobieganie wypadkom, szczególnie w miejscach publicznych, jest ważnym priorytetem dla starszych dorosłych z UI. Odpowiednie produkty chłonne, świadomość istnienia udogodnień w łazience, łatwo dostępna odzież, zapasowa odzież oraz organizacja przyjmowania płynów i aktywności wokół zaplanowanego harmonogramu wypróżniania są zdroworozsądkowymi strategiami, które mogą być omówione z pracownikiem służby zdrowia zajmującym się trzymaniem moczu i stolca i włączone do kompleksowego planu opieki (Teunissen et al., 2006). Opiekunowie donoszą, że praktyczne informacje, materiały eksploatacyjne po umiarkowanych cenach, wytchnienie oraz wsparcie finansowe i społeczne pomogłyby zmniejszyć ciężar związany z opieką nad bliską osobą z zespołem moczowym (Cassels & Watt, 2003).

Wnioski

UI nie jest normalną częścią starzenia się; jednakże starsi dorośli są podatni na rozwój zarówno ostrego, jak i przewlekłego UI. UI jest często niedostatecznie rozpoznawany jako problem medyczny i niedostatecznie leczony przez pracowników służby zdrowia. W związku z tym może mieć ogromny wpływ na jakość życia osób starszych i ich opiekunów. Fizyczne i psychospołeczne konsekwencje nieleczonego UI są powszechne. Rozpoznawanie objawów i poszukiwanie odpowiedniego leczenia to niezbędne kroki w kierunku poprawy jakości życia.