Alai

„Sen jest związany z trudnościami w zakresie zdrowia psychicznego”.

Jakbyśmy już tego nie wiedzieli, znaczna liczba tweetów potwierdziła to, gdy ten artykuł o otwartym dostępie został uwolniony na świat (Freeman i inni, 2017). Nagłówek tego artykułu Guardiana był nieco mylący, ale czy nie jest prawdą, że wszyscy wiemy, że słaby sen może produkować trudności w naszym zdrowiu psychicznym?

No cóż, ogólnie rzecz biorąc, to było postrzegane jako na odwrót. Jeśli cierpisz z powodu problemu zdrowia psychicznego, jesteś bardziej prawdopodobne, aby zmagać się ze snem, ale niekoniecznie odwrotnie. Jednak badania wspierające rolę snu jako czynnika przyczynowego w psychopatologii i psychozie szybko się gromadzą (Davies i wsp., 2017; Reeve i wsp., 2015).

Nowe badania dostarczyły przekonujących dowodów na rolę utraty snu w zaostrzaniu psychozy. W ubiegłym miesiącu Sarah Reeve i współpracownicy z Oksfordu stwierdzili, że pozbawienie snu około 4 godzin każdego dnia przez 3 dni spowodowało wzrost paranoi i doświadczeń halucynacyjnych w próbie studentów uniwersyteckich. Wpływ braku snu na paranoję był niewielki, ale duży na halucynacje.

Jednakże, pomimo rosnącej liczby badań próbujących odnieść się do zamawiania przyczynowego, nie było wystarczająco mocnych prób, które badają, czy to odkrycie może mieć znaczenie kliniczne. Na przykład, jeśli utrata snu może powodować doświadczenia podobne do psychotycznych, to czy interweniowanie i leczenie snu mogłoby je również zmniejszyć? Miałoby to wyraźne implikacje i wzmocniłoby potrzebę zwrócenia większej uwagi na zaburzenia snu w kontekście psychozy. Biorąc pod uwagę, że bezsenność jest czymś, z czym społeczeństwo zmagało się na długo przed próbami nowoczesnego życia, ważne jest, aby zrozumieć, czy może to być realny cel leczenia.

Na szczęście Freeman i współpracownicy przeprowadzili jedno z największych randomizowanych badań kontrolowanych w dziedzinie zdrowia psychicznego (badanie OASIS), aby ocenić, czy uprzednio zwalidowana interwencja w zakresie snu (CBT dla bezsenności; CBTi) mogłaby poprawić objawy psychozy i szeroki zakres powszechnych psychopatologii (np. depresję, lęk i koszmary senne).

Metody

W badaniu zastosowano niewiele kryteriów wykluczenia, ale wymagano, aby uczestnicy:

• Uczęszczali na uniwersytet
• Mieli pozytywny wynik badania w kierunku prawdopodobnej bezsenności (przy użyciu wskaźnika stanu snu, wynik 16 lub niższy)
• Mieli 18 lat lub więcej.

Jego duża, pojedynczo ślepa, randomizowana, kontrolowana próba rekrutowała się z 26 uniwersytetów w całej Wielkiej Brytanii, co wyjaśnia ich imponującą listę autorów. Wszyscy uczestnicy byli randomizowani do interwencji snu (Sleepio) lub opieki jak zwykle. Interwencja Sleepio to program CBT online dla bezsenności, podzielony na 6 sesji po około 20 minut każda, które odblokowywały się stopniowo raz w tygodniu (np. 6 tygodni interwencji). Leczenie jak zwykle nie wymagało żadnej interwencji ze strony eksperymentatorów.

Pierwotnymi wynikami badania były:

• Bezsenność
• Paranoja
• Halucynacje

Oceniono je na poziomie linii podstawowej, 3 tygodnie (podczas interwencji), 10 tygodni (koniec interwencji) i 22 tygodnie (follow-up).

Mediation models (as everyone loves a good mediation analysis currently) were also run; assessing to what extent changes in sleep could explain the changes in paranoia and hallucination experiences at the end of the intervention period and at follow-up.

Wyniki

Interwencja dotycząca snu była związana z dużą i znaczącą poprawą snu w porównaniu z leczeniem jak zwykle:

Wyniki główne

• Niewielka znacząca poprawa w zakresie paranoi we wszystkich punktach czasowych, z większymi efektami po zakończeniu leczenia (10 i 22 tygodnie)
• Duża znacząca poprawa w zakresie bezsenności we wszystkich punktach czasowych, z większymi efektami po zakończeniu leczenia (10 i 22 tygodnie).

Wyniki drugorzędowe

• Ważna poprawa w zakresie koszmarów sennych, psychozy prodromalnej, depresji, lęku, funkcjonowania i samopoczucia, z podobną wielkością efektu w 10 i 22 tygodniu
• Ważne zmniejszenie liczby uczestników spełniających kryteria odcięcia dla bardzo wysokiego ryzyka psychozy, zaburzeń depresyjnych i zaburzeń lękowych
• Nie stwierdzono jednak różnicy w liczbie uczestników kontaktujących się z placówkami zdrowia psychicznego, otrzymujących diagnozę zdrowia psychicznego, przyjmujących leki psychiatryczne lub korzystających z terapii psychologicznej między grupą leczoną a kontrolną w 10 lub 22 tygodniu oceny.

Statystyczna analiza mediacyjna

Autorzy przeprowadzili analizy mediacyjne, aby sprawdzić, czy zmiany w paranoi i halucynacjach można wyjaśnić poprawą snu. Stwierdzili, że zmiany w zakresie snu w 10. tygodniu wyjaśniały:

• 57,8% różnicy w punktacji paranoi między grupą leczoną a kontrolną na koniec okresu leczenia (10. tydzień)
• 38,6% różnicy w punktacji halucynacji między grupą leczoną a kontrolną na koniec okresu leczenia (10. tydzień).

Wnioski

Wnioski z tego badania są proste, ale mocne: poprawa snu wydaje się również zmniejszać paranoję, halucynacje i inne miary psychopatologii.

Badania te podkreślają dodatkową ścieżkę, dzięki której opieka zdrowotna może pomóc osobom zagrożonym psychopatologią, co jest bardzo zgodne z rosnącym ruchem na rzecz skupienia się na śnie. Nie możemy nadal ignorować ważnego związku między snem a naszym zdrowiem psychicznym.

Mocne strony i ograniczenia

Oczywistą zaletą tej próby jest jej wielkość, która przy początkowej randomizacji wynosiła imponujące 3 755 uczestników (1 891 w grupie interwencyjnej). Autorzy twierdzą, że jest to największe RCT kiedykolwiek przeprowadzone na psychologicznej interwencji w zdrowiu psychicznym i nie mogę znaleźć żadnych dowodów na to, że jest inaczej. Co ważne, efekty między snem a psychozą mają tendencję do bycia małymi i ta próbka oznaczała, że była wystarczająco zasilana, aby podnieść te subtelne zmiany.

Jednym potencjalnym ograniczeniem tej próby jest to, że efekt dla halucynacji i paranoi były małe. Wydaje się jednak, że to drobny punkt, biorąc pod uwagę, że ta próba pokazała, przekonująco, pozytywny wpływ leczenia snu w dużej próbie osób w wieku, w którym choroby psychiczne mają tendencję do pojawiania się. Jest to szerokie badanie, które próbowało ocenić, czy leczenie snu może wpłynąć przede wszystkim na objawy psychozy. Udało się to, ale wyniki nasuwają wiele interesujących pytań. Na przykład, jakie aspekty interwencji były najskuteczniejsze w zmniejszaniu objawów psychozy i czy zmiana interwencji dla młodszej próby mogłaby poprawić jej utrzymanie? Jest to ważne, ponieważ, jak stwierdzają autorzy, ci, którzy ukończyli więcej sesji, wykazali większą poprawę w zakresie objawów psychozy.

Wskazania dla praktyki

• Terapia ta może być dostarczana całkowicie online i w zaciszu domowym danej osoby, co czyni ją elastyczną i tanią do wdrożenia
• Terapia problemów ze snem może nie przynieść natychmiastowego złagodzenia objawów psychozy, ale może zwiększyć stosowanie się do innych metod leczenia u osób korzystających z usług w zakresie zdrowia psychicznego
• Trudności ze snem w populacjach podwyższonego ryzyka (np.np. bardzo wysokie ryzyko psychozy) powinny być traktowane jako dodatkowa ścieżka, którą należy rozważyć w leczeniu. Ponadto, biorąc pod uwagę mniejszą stygmatyzację związaną z bezsennością w porównaniu z psychozą, może ona stanowić użyteczną ścieżkę angażowania zagrożonych osób w leczenie
• Interwencja online i zautomatyzowana interwencja dotycząca snu może poprawić zaburzenia snu z dużym rozmiarem efektu. To nie jest nowe odkrycie, ale ta znacznie większa próba wzmacnia skuteczność tej internetowej interwencji.

Na koniec

Personalnie, jako osoba z długotrwałym stanem zdrowia, zawsze jestem świadomy, że zmiana wzorców snu może wywołać zaostrzenie objawów. Dla mnie, trudności ze snem nigdy nie były tylko wtórne do aktywności choroby i to powinno być widoczne dla zdrowia psychicznego też – to jest dwukierunkowa ulica. Ostatecznie, to zaskakuje mnie, że pomimo doniesień naukowych między psychozy i snu pojawiających się już w 1962 roku, to trwało tak długo dla bardzo potrzebnej próby zostały przeprowadzone. Oto nadzieja, że te fascynujące wyniki będą początkiem zmian w podejściu do znaczenia leczenia snu dla zdrowia psychicznego (i fizycznego).

Links

Primary paper

Freeman D, Sheaves B, Goodwin GM, Yu LM, Nickless A, Harrison PJ, Emsley R, Luik AI, Foster RG, Wadekar V, Hinds C, Gumley A, Jones R, Lightman S, Jones S, Bentall R, Kinderman P, Rowse G, Brugha T, Blagrove M, Gregory AM, Fleming L, Walklet E, Glazebrook C, Davies EB, Hollis C, Haddock G, John B, Coulson M, Fowler D, Pugh K, Cape J, Moseley P, Brown G, Hughes C, Obonsawin M, Coker S, Watkins E, Schwannauer M, MacMahon K, Siriwardena AN, Espie CA. (2017) The effects of improving sleep on mental health (OASIS): a randomised controlled trial with mediation analysis. The Lancet Psychiatry Published: 06 September 2017 Open Access DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30328-0

Inne referencje

Davies, G., Haddock, G., Yung, A. R., Mulligan, L. D., & Kyle, S. D. (2016). A systematic review of the nature and correlates of sleep disturbance in early psychosis. Sleep Medicine Reviews, 31, 25-38.

Reeve, S., Sheaves, B., & Freeman, D. (2015). The role of sleep dysfunction in the occurrence of delusions and hallucinations: a systematic review. Clinical psychology review, 42, 96-115.

Reeve, S., Emsley, R., Sheaves, B., & Freeman, D. (2017). Disrupting Sleep: The Effects of Sleep Loss on Psychotic Experiences Tested in an Experimental Study with Mediation Analysis. Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbx103

Luby, E. D., Gottlieb, J. S., Cohen, B. D., Rosenbaum, G., & Domino, E. F. (1962). Modelowe psychozy i schizofrenia. American Journal of Psychiatry, 119(1), 61-67.

Espie, C. A., Kyle, S. D., Williams, C., Ong, J. C., Douglas, N. J., Hames, P., & Brown, J. S. (2012). A randomized, placebo-controlled trial of online cognitive behavioral therapy for chronic insomnia disorder delivered via an automated media-rich web application. Sleep, 35(6), 769-781.

**(Błyskotliwy artykuł na temat leczenia snu w schizofrenii) Waite, F., Myers, E., Harvey, A. G., Espie, C. A., Startup, H., Sheaves, B., & Freeman, D. (2016). Leczenie problemów ze snem u pacjentów ze schizofrenią. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44(3), 273-287.

**(Comprehensive review of objectively measured sleep in schizophrenia – useful for those interested in the effects of antipsychotic medication on sleep) Chan, M. S., Chung, K. F., Yung, K. P., & Yeung, W. F. (2017). Sleep in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of polysomnographic findings in case-control studies. Sleep medicine reviews, 32, 69-84.

Photo credits

• Photo by Ethan Weil on Unsplash
• Alyssa L. Miller CC BY 2.0
• Photo by Tj Holowaychuk on Unsplash

.