Alai

Zakażenia stopy są jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji związanych z cukrzycą i zwykle bezpośrednim czynnikiem poprzedzającym amputację kończyny dolnej u tych pacjentów (1). Infekcja zwykle rozpoczyna się w owrzodzonych tkankach miękkich, ale może rozprzestrzeniać się przylegle do kości (2). Ogólnie rzecz biorąc, około 20% pacjentów z infekcją stopy cukrzycowej (i ponad 60% tych z ciężkimi infekcjami) ma leżące u podłoża zapalenie kości, co dramatycznie zwiększa ryzyko amputacji kończyny dolnej (4). Rzeczywiście, optymalne zarządzanie zapaleniem kości stopy cukrzycowej jest powszechnie uważane za najtrudniejszy i najbardziej kontrowersyjny aspekt postępowania z zakażeniami stopy cukrzycowej (5-7).

W erze przedantybiotykowej jedyną opcją leczenia zapalenia kości była chirurgiczna resekcja całej martwiczej i zakażonej kości. Ponieważ chirurdzy obawiali się dalszego rozprzestrzeniania się infekcji w górę kończyny, co wówczas nazywano „zgorzelą cukrzycową”, większość zabiegów polegała na amputacji (często powyżej kolana) (8). Pojawienie się antybiotykoterapii doprowadziło do znacznego zmniejszenia zarówno śmiertelności (9-11), jak i konieczności wykonywania dużych amputacji (10,11) u pacjentów z zakażeniem stopy cukrzycowej. Antybiotykoterapia była w dużej mierze uważana za uzupełnienie leczenia chirurgicznego, ale w ciągu ostatnich dwóch dekad pojawiły się doniesienia o pacjentach z zapaleniem kości stopy cukrzycowej, którzy najwyraźniej zostali wyleczeni za pomocą antybiotykoterapii z niewielką resekcją chirurgiczną lub bez niej (12), co skłoniło niektórych do ponownego przeanalizowania przekonania, że w przypadku tej postaci przewlekłego zapalenia kości prawie zawsze konieczna jest operacja (13).

Istnieją potencjalne zalety, jak również wady zarówno medycznego, jak i chirurgicznego leczenia zapalenia kości stopy cukrzycowej (tab. 1). W niektórych sytuacjach klinicznych jest oczywiste, że jedno lub drugie podejście jest najbardziej odpowiednie (tab. 2), ale w większości przypadków trudno jest odpowiedzieć na pytanie, które podejście powinno być wybrane dla danego pacjenta, w oparciu o solidne dowody. Dostępne badania, z których wszystkie są seriami przypadków z kluczowymi wadami konstrukcyjnymi, wykazały dość dobre wyniki przy zastosowaniu albo wstępnej chirurgii zachowawczej (14-16), albo wstępnej terapii medycznej (17-19); wybór był często oparty na specjalistycznym wykształceniu i preferencjach leczącego klinicysty. Niedawno opublikowane wytyczne dotyczące postępowania w zakażeniach stopy cukrzycowej ilustrują obecny stan niepewności. Te opracowane przez Międzynarodową Grupę Roboczą ds. Stopy Cukrzycowej sugerują, że „dostępne badania nie dostarczają informacji na temat tego, które przypadki mogą wymagać zabiegu chirurgicznego” (20), podczas gdy te opracowane przez Infectious Diseases Society of America stwierdzają, że „klinicyści mogą rozważyć zastosowanie albo głównie chirurgicznych, albo głównie medycznych strategii leczenia zapalenia kości stopy cukrzycowej u odpowiednio dobranych pacjentów” (1). Tak więc, które podejście należy przyjąć jest pytaniem w prawdziwym rozterce. Teraz, na szczęście, pojawiły się nowe dane, na podstawie których można dokonać wyboru.

W tym numerze Lázaro-Martínez i wsp. (21) przedstawiają wyniki randomizowanego badania porównawczego początkowego leczenia medycznego w porównaniu z leczeniem chirurgicznym zapalenia kości stopy cukrzycowej. Godne pochwały jest to, że w ogóle przeprowadzili takie badanie, ponieważ jego projekt stwarza istotne problemy, szczególnie w zakresie rozważań etycznych i zapewnienia jednolitego podejścia chirurgicznego. W tym badaniu przeprowadzonym w jednym ośrodku, jeden bardzo doświadczony chirurg stopy wykonywał wszystkie zabiegi chirurgiczne. Pierwszorzędowym wynikiem był wskaźnik i czas do „wygojenia” (całkowitej epitelializacji) owrzodzenia lub rany operacyjnej u osób poddanych operacji. Porównali oni 24 ocenianych pacjentów w grupie stosującej antybiotyki i 22 w grupie chirurgicznej i zauważyli, że wskaźniki wyleczenia (odpowiednio 75,0 vs. 86,3%) i czas do wyleczenia (odpowiednio 7 vs. 6 tygodni) nie różniły się znacząco. Nie stwierdzono również istotnych różnic w częstości występowania zdarzeń niepożądanych ani konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego po leczeniu w obu grupach.

Mocne strony tego badania obejmują fakt, że przerwano antybiotykoterapię na 2 tygodnie przed randomizacją pacjentów, pobrano próbki tkanek głębokich na posiew i zmodyfikowano antybiotykoterapię zgodnie z wynikami posiewu. Zmiany chorobowe stóp pacjentów zostały odpowiednio ocenione, pacjenci otrzymali właściwą pielęgnację rany, a badacze zmierzyli markery zapalne w surowicy przy zapisie i po wygojeniu.

To badanie ma również kilka ograniczeń, z których niektóre są istotne. Chociaż zapalenie kości rozpoznano na podstawie zatwierdzonej kombinacji zwykłych zdjęć radiologicznych i testu sonda-kość (22), standardem kryterium dla tej diagnozy jest nadal hodowla kości i histologia. Próbki kości zostały wyhodowane od pacjentów, którzy przeszli operację, ale wyniki są podawane tylko w zależności od gatunku bakterii, a nie od pacjenta. Co więcej, badacze wykluczyli pacjentów z ciężkimi infekcjami, chorobą tętnic obwodowych, złą kontrolą glikemii i kilkoma powszechnymi chorobami. Nie jest zatem zaskakujące, że spośród 156 ocenianych pacjentów tylko jedna trzecia kwalifikowała się do włączenia do badania. Nie tylko ogranicza to możliwość uogólnienia badania, ale również pozostawia stosunkowo małą populację badaną (52 pacjentów). W związku z tym stwierdzenie braku istotnej statystycznie różnicy między pacjentami leczonymi farmakologicznie i chirurgicznie jest obarczone możliwością pominięcia prawdziwej różnicy (błąd typu 2). Ponadto, chociaż pacjenci z infekcjami wszystkich części stopy kwalifikowali się do badania, tylko pacjenci z zapaleniem kości przodostopia spełniali kryteria włączenia do badania. Dlatego wyniki te odnoszą się tylko do mniejszości pacjentów z zapaleniem kości stopy cukrzycowej.

Inną kwestią wartą uwagi jest to, że wszyscy pacjenci w grupie chirurgicznej mieli systemową antybiotykoterapię (o zmiennym czasie trwania) do 2 tygodni przed randomizacją i przez 10 dni po operacji. Tak więc, powinniśmy właściwie uznać to ramię badania jako „głównie” leczenie chirurgiczne. Czas trwania terapii wybranej dla pacjentów leczonych antybiotykami wynosił 90 dni, chyba że wyzdrowienie nastąpiło wcześniej.

Niestety istnieją ograniczone dane, na podstawie których można zdecydować, jak długo należy leczyć przewlekłe zapalenie kości (23); podczas gdy 4-6 tygodni (lub nawet mniej) może być wystarczające, w opublikowanych seriach przypadków pacjenci byli zazwyczaj leczeni przez ≥3 miesiące, tak jak w obecnym badaniu. Kolejnym powodem do niepokoju jest fakt, że wszyscy włączeni do badania pacjenci byli obserwowani tylko przez 12 tygodni po leczeniu. Niektóre dane sugerują, że większość nawrotów nastąpi w tym okresie (24), ale wielu ekspertów opowiada się za co najmniej roczną obserwacją w celu zapewnienia wyleczenia zapalenia kości i szpiku (1,7).

Dodatkowym powodem do niepokoju jest fakt, że głównym punktem końcowym w tym badaniu było „wygojenie” (czyli wyleczenie leżącej na powierzchni rany tkanki miękkiej), a potrzeba operacji lub nawrót owrzodzenia służyły jako drugorzędowe punkty końcowe. Idealnie byłoby wiedzieć, że zakażenie kości zostało rzeczywiście wyeliminowane, chociaż zapewnienie tego za pomocą hodowli kości nie byłoby praktyczne. Pocieszający jest fakt, że stężenie markerów zapalnych w surowicy zmniejszyło się u większości pacjentów, których uznano za wyleczonych, ale byłoby jeszcze bardziej przekonujące, gdyby kolejne badania obrazowe dodatkowo potwierdziły ustąpienie zakażenia kości. Wreszcie, pierwotna analiza w tym badaniu powinna być przeprowadzona na populacji zamierzonej do leczenia, a nie na tych, którzy pozostali po odpadnięciu sześciu zapisanych i randomizowanych uczestników. Dałoby to wskaźnik wyleczenia 72,0% dla grupy antybiotykowej i 70,4% dla grupy, podkreślając podobieństwo wyników.

Więc, czy odpowiedzieliśmy na pytanie, czy w przypadku zapalenia kości stopy cukrzycowej najlepsza jest przede wszystkim terapia medyczna czy chirurgiczna? Dane te, niezależnie od ich wad, z pewnością potwierdzają dane z poprzednich badań retrospektywnych, wykazując, że sama antybiotykoterapia może być lecznicza. Kluczowe jest jednak wybranie odpowiednich pacjentów, jeśli zdecydujemy się na tę drogę: tych bez ciężkich lub martwiczych zakażeń tkanek miękkich lub choroby tętnic obwodowych i być może tylko tych z zajęciem przodostopia. Wśród pozostałych kwestii, którymi należy się zająć w leczeniu zapalenia kości stopy cukrzycowej, jest lepsze zdefiniowanie podgrupy pacjentów, u których operacja może być zbędna, oraz określenie optymalnego czasu trwania i drogi antybiotykoterapii. Badanie przeprowadzone przez Lázaro-Martínez i wsp. (21) stanowi więcej niż „mały krok”, ale do wykonania „wielkiego skoku” potrzebne będzie większe badanie, w którym uniknie się braków w tym badaniu.”

• © 2014 by the American Diabetes Association.

.