Leczenie wad zgryzu klasy II u młodzieży zawsze opierało się na modyfikacji wzrostu. Większość metod leczenia, takich jak aparaty czynnościowe, jest ukierunkowana na zatrzymanie lub przekierowanie wzrostu szczęki przy jednoczesnej stymulacji wzrostu żuchwy.1-3 Z drugiej strony u dorosłych pacjentów z ciężkimi wadami zgryzu klasy II, na ogół obejmującymi skrajnie niewydolne żuchwy, chirurgia ortognatyczna jest często jedynym możliwym sposobem leczenia.
Mimo że można podjąć próbę kamuflażu poprzez ekstrakcję przedtrzonowców, osiągnięcie celów w zakresie tkanek miękkich może okazać się niemożliwe. Mimo to w jednym z ostatnich badań wykazano, że satysfakcja pacjentów z leczenia kamuflażem była podobna do tej, jaką osiągnięto w przypadku chirurgicznego wysuwania żuchwy.4 U pacjentów klasy II z łagodnymi do umiarkowanych rozbieżnościami szkieletowymi leczeniem z wyboru może być kompensacja stomatologiczna. Powszechnie stosowane procedury leczenia u takich pacjentów obejmują wyłanianie siekaczy, redukcję zębów międzyzębowych i ekstrakcje.
Leczenie dorosłych pacjentów z klasą II wymaga dokładnej diagnostyki i opracowania planu leczenia uwzględniającego względy estetyczne, okluzyjne i funkcjonalne.5-7 Cele leczenia muszą obejmować główne dolegliwości pacjenta, a plan mechaniki powinien być zindywidualizowany w oparciu o konkretne cele leczenia.
Na Uniwersytecie Connecticut zaprojektowaliśmy wielofunkcyjne druty ortodontyczne zdolne do jednoczesnego wykonywania różnych ortodontycznych ruchów zębów. Ponieważ zarówno system sił, jak i efekty uboczne tych „inteligentnych” drutów są obecnie dobrze poznane, zazwyczaj możemy uniknąć konieczności stosowania aparatów na głowę i gumek klasy II.
W niniejszym artykule opisano nasze leczenie dorosłych pacjentów klasy II, podział 2, wymagających ekstrakcji przedtrzonowców. Przypadki podziału 2 często charakteryzują się ciężkim, głębokim zgryzem, językowo pochylonymi górnymi centralnymi i dolnymi siekaczami oraz wargowo spłaszczonymi bocznymi siekaczami szczęki. Pacjenci ci wykazują również problemy z górnymi i dolnymi płaszczyznami zgryzowymi, takie jak głębokie łuki Spee. Obłożenie tkanek miękkich warg często dopasowuje się do wady zgryzu, tak że wargi mogą być zbędne z głęboką bruzdą mentolabialną. Ze względu na głęboki zgryz i supraerupcję siekaczy szczęki brzegi dziąseł zębów przednich szczęki są zwykle nieprawidłowo ustawione, a językowo nachylone siekacze żuchwy mogą mieć zbyt wysokie brzegi dziąseł (ryc. 1).
Protokół leczenia u tych pacjentów obejmuje ekstrakcję górnych przedtrzonowców w celu zmniejszenia stłoczenia, z jednoczesną korektą głębokiego zgryzu poprzez intruzję górnych i/lub dolnych siekaczy. Mechanikę intruzji przeprowadza się za pomocą wstępnie uformowanego niklowo-tytanowego łuku intruzyjnego Connecticut Intrusion Arch8 (CIA) lub tytanowych łuków beta CNA. Do zamykania przestrzeni służą druty CNA typu mushroom-loop lub CNA T-loop.
Intruzyjne druty łukowe
Preformowane niklowo-tytanowe druty intruzyjne CIA zapewniają siłę 35-40g u pacjentów o średniej długości łuku i z pełnym uzębieniem. Krótkie druty CIA stosuje się w przypadkach ekstrakcji, gdzie przestrzenie zostały już zamknięte, a długie druty w przypadkach bez ekstrakcji.
Długość drutu zależy od miejsca wygięcia w nim momentu. Dla idealnej aktywacji siły, zagięcie powinno znajdować się 3-5mm mezjalnie w stosunku do rurki pomocniczej pierwszego trzonowca w momencie wprowadzania drutu (Ryc. 2). Aby uzyskać wyższy poziom siły 50-60g, który może być pożądany u niektórych dorosłych pacjentów, można aktywować wstępnie uformowane tytanowe łuki CNA beta poprzez umieszczenie zagięć momentów przed rurkami trzonowymi. Przednia część łuku intruzyjnego jest połączona z przednim segmentem zamków siekaczy (zwykle .017″ × .025″ ze stali nierdzewnej), w zależności od przednio-tylnych celów stomatologicznych. Jednym z wielofunkcyjnych aspektów drutów intruzyjnych jest to, że w razie potrzeby można je wykorzystać do sfazowania siekaczy. Ponieważ górne siekacze centralne są u pacjentów klasy II, dywizja 2 nachylone językowo, łuk intruzyjny nie powinien być początkowo zaciśnięty dystalnie w stosunku do trzonowców, aby siekacze mogły być sfazowane przed intruzją (Ryc. 3). Drut można następnie zacisnąć z powrotem 2-3 mm dystalnie od trzonowców w celu intruzji siekaczy. Ważne jest również, aby podwiązać łuk intruzyjny początkowo na odcinku przednim pomiędzy dwoma siekaczami centralnymi. Dzięki temu punkt mocowania drutu znajduje się możliwie najbardziej z przodu w stosunku do środka oporu siekaczy. Po skorygowaniu nachylenia korzeni siekaczy łuk intruzyjny można podwiązać do przedniego odcinka na dwóch siekaczach bocznych i między siekaczami centralnymi.
Mechanika retrakcji kłów
Po intruzji siekaczy, zęby przednie mogą być retrahowane na jeden z dwóch sposobów: masowa retrakcja sześciu zębów przednich lub dwuetapowa procedura obejmująca retrakcję kłów, po której następuje retrakcja czterech siekaczy. W tym artykule zostanie opisana tylko metoda dwuetapowa.
Do dystalnego przesuwania kłów używa się łuku podstawowego ze stali nierdzewnej. Aby zapobiec pogłębianiu się zgryzu siecznego na skutek zmiany nachylenia kłów (Ryc. 4), można założyć łuk intruzyjny na drut ze stali nierdzewnej (Ryc. 5).Łuk intruzyjny jest podwiązany na poziomie siekaczy bocznych i pomiędzy siekaczami centralnymi, co zapewnia dystalny moment tipback korony na trzonowcach, skutecznie kontrolując utratę dystalnego zakotwiczenia, często związaną z mechaniką ślizgową (Ryc. 6). Mechanika ta jest idealna w przypadkach, w których zakotwiczenie ma krytyczne znaczenie, a u dorosłych może wyeliminować konieczność stosowania aparatów na głowę lub elastyków klasy II. Z siłą działającą na siekacze i momentem działającym na zęby trzonowe, łuki podstawy nie będą się zbytnio odchylać, co jest często obserwowane w mechanice ślizgowej z powodu tarcia generowanego przez retrakcję kłów.
Mushroom-Loop Space-Closing Archwires
Na tym etapie, u większości pacjentów, cztery siekacze wymagają ruchu translacyjnego lub kontrolowanego ruchu różnicowego ich koron i wierzchołków korzeni. W przypadku ruchu translacyjnego zalecany jest wysoki, stały stosunek momentu do siły wynoszący około 10:1.9 Jeśli stosunek ten jest zbyt niski, co jest częste w przypadku mechaniki drutu prostego, korony siekaczy przesuwają się w kierunku lingwalnym, zmniejszając nadgryz i wywołując błędne wrażenie rozbieżności w wielkości zębów, podczas gdy przestrzenie dystalne do siekaczy bocznych wydają się być ogromne. Aby skorygować ten efekt uboczny, należy albo ponownie otworzyć zgryz, albo dokręcić siekacze, co powoduje niepotrzebne obciążenie wierzchołków korzeni, a także wydłuża czas leczenia.
Wstępnie uformowana pętla grzybkowa zamykająca przestrzeń na łuku daje idealny stosunek momentu do siły. Grzybkowy kształt pętli nie narusza tkanki dziąsłowej, a aktywowana pętla nie ulega zniekształceniu, poprawiając w ten sposób dostarczanie siły. W przypadku zamków .022″, drut łukowy CNA .017″ × .025″ jest wstępnie uformowany z pętlami grzybkowymi w standardowych odległościach 26-46mm w odstępach co 2mm (Ryc. 7A). Miara ta odpowiada odległości pomiędzy dystalnymi powierzchniami siekaczy bocznych w poprzek linii środkowej.
Po wybraniu odpowiedniego łuku, jest on wstępnie aktywowany poza jamą ustną w celu uzyskania odpowiedniego stosunku momentu do siły. Najpierw należy ostrożnie rozdzielić odnogi obu pętli grzybkowych o około 3 mm. Dodatkowe zagięcia szczytowe mogą być umieszczone mezjalnie w celu zwiększenia momentu przedniego (torque) oraz dystalnie od pętli grzybkowej w celu zwiększenia momentu zakotwiczenia (Ryc. 7B). Następnie eliminuje się moment obrotowy na dystalnych kończynach. Następnie drut łukowy umieszcza się w jamie ustnej i łączy w poprzek łuku zębowego od pierwszego zęba trzonowego do pierwszego zęba trzonowego (Ryc. 8). Dodaje się kolejny 1 mm aktywacji, w sumie 4 mm.
Pętla nie powinna być ponownie aktywowana do momentu zamknięcia co najmniej 3 mm przestrzeni, co pozwala na utrzymanie bardziej stałego stosunku momentu do siły. Po całkowitym zamknięciu przestrzeni należy pozostawić drut w jamie ustnej na jedną lub dwie dodatkowe wizyty, aby można było wykorzystać pozostałe momenty do skorygowania osiowego nachylenia korzeni zębów przednich i tylnych (Ryc. 9A). Eliminuje to całkowicie potrzebę stosowania sprężyn wyprostowujących i dokręcających korzenie oraz znacznie skraca czas leczenia.
Wykończenie i retencja
Faza wykończeniowa leczenia polega po prostu na zastosowaniu zaordynowanych drutów CNA w rozmiarze .017″ × .025″ lub .018″ × .025″. Niewielkie zagięcia mogą być umieszczone w tych tytanowych drutach beta w celu uszczegółowienia wyrównania i okluzji. Etap wykończeniowy jest zazwyczaj krótki ze względu na prawidłowe ustawienie siekaczy po retrakcji (Ryc. 9B).
W przypadku pacjentów dorosłych idealny jest szczękowy zmodyfikowany retainer Hawleya typu wrapparound, ponieważ nie zakłóca on okluzji. Zaleca się stosowanie dolnego retainera 3-3. Należy podkreślić, że intruzja jest ruchem stabilnym10; należy jednak spodziewać się niewielkiego nawrotu przodozgryzu, ponieważ jego korekta wiąże się z pewną tylną ekstruzją policzków.
Raport przypadku
Do gabinetu zgłosiła się 26-letnia kobieta z głównym zarzutem: „moje zęby wystają” (ryc. 10A). Miała umiarkowanie wypukły profil twardy i miękkotkankowy z powodu cofniętej żuchwy. Wada zgryzu klasy II, podział 2, wiązała się ze znacznym przodozgryzem i 100% zgryzem głębokim, spowodowanym umiarkowanie przerośniętymi górnymi siekaczami i nadmiernie przerośniętymi dolnymi siekaczami. Górne siekacze były wyprostowane, a dolne normalnie nachylone. Oba łuki wykazywały łagodne do umiarkowanego stłoczenie.
Celem leczenia w tym przypadku było utrzymanie profili tkanek twardych i miękkich. W wymiarze pionowym celem było wyrżnięcie siekaczy szczęki, aby poprawić relację warga- siekacz i uzyskać płaską płaszczyznę zgryzową. Dolne siekacze musiały zostać nieznacznie wgłębione, ale ekstruzja tylnych segmentów policzkowych była niepożądana. W wymiarze przednio-tylnym celem leczenia było utrzymanie pozycji koron górnych siekaczy i przesunięcie korzeni w kierunku językowym. Dolne siekacze wymagały niewielkiej intruzji, a także sfazowania. Pozycje zębów trzonowych, szerokość łuku i linie pośrodkowe musiały zostać zachowane.
Górne pierwsze przedtrzonowce zostały usunięte w celu zmniejszenia stłoczenia. Założono łuk intruzyjny z niklowo-tytanowego materiału o wymiarach .017″ × .025″ w celu jednoczesnego sfazowania i intruzji górnych siekaczy. Zakotwienie grupy A11 (krytyczne) utrzymywano w łuku intruzyjnym podczas retrakcji wyrostka zębodołowego, stosując mechanikę ślizgową na drutach łukowych ze stali nierdzewnej o wymiarach .016″ × .022″ (Ryc. 10B,C). Pętle grzybkowe w drutach łukowych CNA .017″ × .025″ zostały wstępnie aktywowane w sposób opisany powyżej (Ryc. 10D). Momenty tylne w pętlach grzybkowych pomogły utrzymać zakotwiczenie podczas retrakcji górnych siekaczy.
Stłoczenie żuchwy zostało zlikwidowane poprzez wyrównanie dolnego łuku zębowego. Wykończenie uzyskano podczas dwóch wizyt z zastosowaniem skoordynowanych górnych i dolnych łuków tytanowych CNA beta o rozmiarze .017″ × .025″ (Ryc. 10E).
Wnioski
Leczenie wad zgryzu klasy II, oddziału 2 u dorosłych jest zawsze wyzwaniem. Zastosowanie zdrowych zasad biomechaniki do wykonania planu mechanicznego jest najpewniejszą drogą do uzyskania przewidywalnych wyników przy minimalnych efektach ubocznych. Aparat przedstawiony w tym artykule jest na tyle uniwersalny, że można go zastosować w różnych sytuacjach, wprowadzając jedynie niewielkie zmiany. Dzięki zastosowaniu przedstawionych tu koncepcji biomechanicznych oraz zestawu łuków zaprojektowanych z myślą o konkretnych celach, klinicysta może osiągnąć zamierzone cele.