Ultrasonografia mięśniowo-szkieletowa

Początkowo diagnostyczne zastosowania ultradźwięków były ograniczone z powodu słabej rozdzielczości i braku możliwości obrazowania w czasie rzeczywistym.3 W kolejnych latach fizjatrzy zaczęli przewodzić w środowisku medycznym, stosując terapeutyczne techniki ultradźwiękowe.4 W latach 80. XX wieku, dzięki zastosowaniu obrazowania ultrasonograficznego w czasie rzeczywistym i szczegółowego obrazowania anatomicznego, diagnostyczna ultrasonografia mięśniowo-szkieletowa stała się zdolna do pełnej oceny układu mięśniowo-szkieletowego. Wraz z obniżeniem kosztów sprzętu i poprawą rozdzielczości, dziedzina ta rozszerzyła się na różne praktyki kliniczne, w których diagnozuje się i leczy zaburzenia mięśniowo-szkieletowe. Wielu praktyków włączyło ultradźwięki diagnostyczne do diagnozowania patologii ścięgien, nerwów, więzadeł, zaburzeń stawów, a następnie do wykonywania procedur terapeutycznych z wykorzystaniem technik przewodnictwa ultradźwiękowego.

Podstawowe koncepcje ultrasonografii układu mięśniowo-szkieletowego

Usonografia układu mięśniowo-szkieletowego polega na wykorzystaniu fal dźwiękowych o wysokiej częstotliwości (3-17 MHz) do obrazowania tkanek miękkich i struktur kostnych w organizmie w celu diagnozowania patologii lub prowadzenia procedur interwencyjnych w czasie rzeczywistym. Skanowanie o wysokiej rozdzielczości pozwala uzyskać szczegółowe obrazy anatomiczne ścięgien, nerwów, więzadeł, torebek stawowych, mięśni i innych struktur w organizmie. Lekarze mogą teraz używać ultrasonografii do diagnozowania ścięgien, częściowego lub całkowitego zerwania ścięgien, uwięzienia nerwów, naciągnięcia mięśni, skręcenia więzadeł i wysięków w stawach, jak również do prowadzenia procedur interwencyjnych w czasie rzeczywistym.

Kilka podstawowych terminów używanych w leksykonie ultrasonograficznym:5,6

Echotekstura odnosi się do szorstkości lub niejednorodności obiektu.

Echogeniczność odnosi się do zdolności tkanki do odbijania fal ultradźwiękowych z powrotem w kierunku przetwornika i wytwarzania echa. Im wyższa echogeniczność tkanek, tym jaśniejsze są one w obrazowaniu ultrasonograficznym.

Struktury hiperechogeniczne są jaśniejsze w konwencjonalnym obrazowaniu USG w porównaniu z otaczającymi je strukturami ze względu na wyższą refleksyjność wiązki USG.

Izoechogeniczne struktury zainteresowania są postrzegane jako jasne jak otaczające struktury na konwencjonalnym obrazowaniu US z powodu podobnej refleksyjności do wiązki US.

Hypoechogeniczne struktury są postrzegane jako ciemniejsze w stosunku do otaczających struktur na konwencjonalnym obrazowaniu US z powodu odbicia wiązki US w mniejszym stopniu.

Struktury bezechowe, które nie mają wewnętrznych reflektorów, nie odbijają wiązki US do przetwornika i są postrzegane jako jednolicie czarne podczas obrazowania.

Struktura podłużna jest obrazowana wzdłuż osi długiej.

Struktura poprzeczna jest obrazowana prostopadle do osi długiej.

Cienie to względny brak echa w głębi struktury echogenicznej spowodowany tłumieniem wiązki ultradźwiękowej (np, do dużych zwapnień, kości, gazu, metalu).

Wzmocnienie akustyczne to jaśniejszy wygląd tkanek w głębi obszaru, gdzie jest niewiele silnych reflektorów tłumiących wiązkę dźwiękową (np. prosty płyn jest bezechowy, ponieważ nie ma wewnętrznych reflektorów wytwarzających echo). W związku z tym, wiązka dźwiękowa przechodząca przez płyn jest silniejsza niż na tej samej głębokości w tkance miękkiej.

Anizotropia jest efektem braku odbicia wiązki z powrotem do przetwornika, gdy sonda nie jest prostopadła do ocenianej struktury (np, pochylona wiązka na kości stworzy artefakt bezechowy, ponieważ wiązka jest odbijana pod kątem padania od głowicy).

Zalety obrazowania ultrasonograficznego

Usonografia mięśniowo-szkieletowa zapewnia kilka wyraźnych korzyści w stosunku do podstawowej radiografii (RTG), tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (MRI) – zwłaszcza w ukierunkowanych badaniach mięśniowo-szkieletowych i neurologicznych.1,7 Ultradźwięki to praktyczne, dynamiczne i interaktywne badanie, które pozwala lekarzowi na obrazowanie tkanek miękkich w czasie rzeczywistym w wysokiej rozdzielczości. Umożliwia również dynamiczne badanie struktur anatomicznych przy jednoczesnej interakcji z pacjentem w trakcie wykonywania badania obrazowego. Na obrazowanie USG minimalny wpływ mają artefakty metalowe (np. implanty ślimakowe, sprzęt komputerowy lub rozruszniki serca) i może być ono również stosowane u niektórych pacjentów, u których obrazowanie MRI jest przeciwwskazane (np. pacjenci z klaustrofobią lub otyli). Obrazowanie USG ułatwia prowadzenie małoinwazyjnych, interwencyjnych procedur (np. iniekcje i aspiracje wewnątrzstawowe). Umożliwia również szybkie badanie kończyny kontralateralnej w badaniach porównawczych. Oczywiste zalety ultrasonografii – takie jak poręczność, stosunkowo niski koszt w porównaniu z innymi metodami obrazowania, brak ryzyka napromieniowania i brak znanych przeciwwskazań – są dobrymi powodami do rozważenia zastosowania tej metody.

Wady ultrasonografii

Praktycy muszą jednak również zdawać sobie sprawę z kilku istotnych wad ultrasonografii układu mięśniowo-szkieletowego.1,7 Jej najważniejsze ograniczenia polegają na ograniczonym polu widzenia i ograniczonej penetracji, co potencjalnie może prowadzić do niepełnej oceny anatomii kości i stawów. Mimo to ultrasonografia daje bardzo wysokiej jakości obraz stosunkowo niewielkiego obszaru, dlatego klinicyści powinni wykorzystywać ją do potwierdzania lub charakteryzowania zmian patologicznych w obrębie określonej okolicy ciała. Z punktu widzenia sprzętu, badania ultrasonograficzne układu mięśniowo-szkieletowego są również ograniczone przez zmienną jakość i zmienne koszty aparatury USG. Z punktu widzenia operatora/badacza badania ultrasonograficzne układu mięśniowo-szkieletowego są ograniczone poziomem umiejętności badacza, brakiem infrastruktury edukacyjnej oraz, jak dotąd, brakiem certyfikacji lub procesu akredytacji w tej wczesnej fazie obrazowania układu mięśniowo-szkieletowego.

„Badanie ultrasonograficzne jest badaniem praktycznym, dynamicznym i interaktywnym, które umożliwia lekarzowi wykorzystanie obrazowania tkanek miękkich w czasie rzeczywistym o wysokiej rozdzielczości. Ułatwia również dynamiczne badanie struktur anatomicznych przy jednoczesnej interakcji z pacjentem w trakcie przeprowadzania badania obrazowego.”

Urządzenia ultrasonograficzne

Niższa częstotliwość przetwornika Curvilinear Array o niskiej lub średniej częstotliwości (5-2 MHz) ułatwia badanie głębiej położonych tkanek (np. okolicy biodrowej/pośladkowej).1,5-7 Aby wygenerować fale ultradźwiękowe, urządzenie wytwarza prąd elektryczny do kryształów wewnątrz przetwornika, które z kolei wibrują. Wibrujące kryształy generują sinusoidalną falę dźwiękową, będącą formą energii mechanicznej. Przemianę energii elektrycznej w mechaniczną, zwaną piezoelektrycznością, można wyrazić w kategoriach częstotliwości, długości fali, amplitudy i prędkości propagacji. Dzięki zastosowaniu żelu sprzęgającego ultradźwięki, fale dźwiękowe przemieszczają się w głąb ciała, aż napotkają interfejs akustyczny, który odbija falę. Odbita fala dźwiękowa jest wykrywana przez przetwornik wykorzystujący „odwrotny efekt piezoelektryczny” do przekształcenia mechanicznej fali energii dźwiękowej w sygnały elektryczne do przetwarzania. Dzięki naprzemiennemu generowaniu i rejestrowaniu amplitud i czasów przemieszczania się wiązek dźwiękowych (znanych również jako „pulsujące ultradźwięki”), aparat ultrasonograficzny może wykorzystywać zaawansowane oprogramowanie komputerowe do generowania czarno-białego, dwuwymiarowego obrazu części ciała. Interfejs akustyczny, który odbija dużą ilość energii dźwiękowej, będzie jaśniejszy na monitorze w porównaniu z interfejsami mniej odbijającymi, które wydają się ciemniejsze. Na przykład, duża ilość energii dźwiękowej jest odbijana na styku kości i mięśni, co powoduje, że kość wydaje się jasna (lub biała) na ekranie monitora. Najważniejsze jest zrozumienie, że wszystkie obrazy ultradźwiękowe nie są oparte na bezwzględnych właściwościach materiałowych tkanki, ale raczej na względnych właściwościach materiałowych tej tkanki w porównaniu z sąsiednimi badanymi lub oglądanymi regionami.

Zastosowania diagnostyczne w ultrasonografii mięśniowo-szkieletowej

Skanowanie ultradźwiękowe generuje dwuwymiarowy widok trójwymiarowej struktury. Umiejętne manipulowanie głowicą za pomocą określonych ruchów (przesuwanie, pochylanie, obracanie i przesuwanie na piętach) zapewnia pełne badanie struktur docelowych. Przetwornik musi być przesuwany przez cały zakres struktury, aby skanowanie było pełne i aby uniknąć błędów pominięcia. Anizotropia jest główną pułapką niedoświadczonych praktyków, zwłaszcza gdy prawidłowa, gładka struktura wydaje się „ciemna” na obrazie USG, ponieważ wiązka nie napotkała struktury prostopadle do jej płaszczyzny.1,5-8 Wiązka, która napotyka ścięgno prostopadle do powierzchni, zostanie odbita do tyłu i w kierunku głowicy, podczas gdy wiązka napotykająca powierzchnię pod dowolnym kątem zostanie odbita ukośnie i od głowicy. W pierwszym przypadku ścięgno wydaje się jasne (hiperechogeniczne), natomiast w drugim przypadku ścięgno wydaje się artefaktycznie ciemne (hipoechogeniczne). Podczas badania układu mięśniowo-szkieletowego, badający powinien unikać anizotropii poprzez ciągłe manipulowanie głowicą, aby skierować generowaną wiązkę prostopadle do struktury docelowej. W miarę zdobywania doświadczenia lekarz będzie rozwijał umiejętności skanowania w celu optymalizacji obrazu, a manipulacje przetwornikiem (przesuwanie i obracanie) staną się automatyczne i nie będą wymagały wysiłku. Aby ułatwić proces uczenia się, producenci ultrasonografów opracowali wstępne ustawienia dla różnych zastosowań w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego.

Umiejętności skanowania obejmują kilka kluczowych kroków w procesie odpowiedniej oceny ultrasonograficznej układu mięśniowo-szkieletowego.1,5-9 Po pierwsze, badający musi wybrać odpowiedni przetwornik dla badanego regionu, który jest dodatkowo zdeterminowany głębokością badanego regionu (tj. odwrotna zależność między częstotliwością a głębokością penetracji). Po drugie, na głowicy umieszcza się żel ultradźwiękowy i przykłada do skóry, a regulacja głębokości na konsoli musi być zoptymalizowana. Po trzecie, ustawia się położenie strefy ogniskowej (tj. najwęższego punktu wiązki, reprezentującego region o najlepszej rozdzielczości bocznej) tak, aby strefa ogniskowa znajdowała się na tej samej długości i w tym samym położeniu co struktura docelowa. Po czwarte, po wybraniu numeru i położenia strefy ogniskowej, lekarz musi dostosować ogólne wzmocnienie, aby zapewnić optymalną wizualizację obszaru docelowego. Wreszcie, terapeuta musi wyregulować kompensację wzmocnienia głębokościowego (tj. kompensację wzmocnienia czasowego), aby skorygować normalne tłumienie fal dźwiękowych, które występuje, gdy fale rozchodzą się przez tkanki ciała. Tłumienie powoduje zmniejszenie energii akustycznej i wzrasta w funkcji głębokości i częstotliwości. Te umiejętności skanowania wymagają poświęcenia, szkolenia i wielu godzin praktyki, aby opanować je w klinice.

Podstawy anatomii ultrasonograficznej układu mięśniowo-szkieletowego

Podstawy normalnej anatomii ultrasonograficznej układu mięśniowo-szkieletowego powinny być szczegółowo omówione, aby zapewnić dogłębną wiedzę na temat normalnej i nieprawidłowej anatomii układu mięśniowo-szkieletowego w badaniu ultrasonograficznym. W tym miejscu dokonano przeglądu podstawowego i fundamentalnego wprowadzenia.10

Mięsień szkieletowy

W widokach podłużnych przegrody mięśniowe pojawiają się jako jasne/echogeniczne struktury i są widoczne jako cienkie, jasne, liniowe pasma (tj. „pióra” lub „żyły na liściu”). W widokach poprzecznych wiązki mięśniowe pojawiają się jako plamiste echa z krótkimi, krzywoliniowymi, jasnymi liniami rozproszonymi w ciemniejszym/hipoechogenicznym tle (np. „gwiaździsta noc”).

Fascia

Fascia jest strukturą kolagenową, która zwykle otacza obszary mięśniowo-ścięgniste kończyn. Powięź jest otoczona przez tkankę podskórną. Powięź często przylega do kości i łączy się z okostną. Normalna powięź pojawia się jako włóknista, jasna, hiperechogeniczna struktura (patrz rycina 1).

Tkanka podskórna

Tkanka podskórna jest izoechogeniczna (taka sama jasność) jak tkanka mięśni szkieletowych. Różnica pomiędzy tkanką podskórną a mięśniami szkieletowymi uwidoczniona w badaniu ultrasonograficznym polega na tym, że przegrody nie układają się w linie lub warstwy. Gruby, ciągły pas hiperechogeniczny zwykle oddziela tłuszcz podskórny od mięśni.

Kość korowa

Normalna kość korowa pojawia się jako dobrze zdefiniowana, liniowa, gładka, ciągła linia echogeniczna z tylnym cieniowaniem akustycznym (obraz poza interfejsem wydaje się czarny). Hiperechogeniczność kości jest spowodowana wysoką refleksyjnością interfejsu akustycznego.

Kostna okostna

Czasami widoczna w badaniu ultrasonograficznym jako cienka, echogeniczna linia biegnąca równolegle do kości korowej. Urazy kości – zwłaszcza kory, okołostawowych tkanek miękkich i okostnej – powodują powstanie odczynu okostnowego, który może być uwidoczniony.

Ścięgna

Prawidłowe ścięgno w badaniu ultrasonograficznym to jasne/echogeniczne pasmo liniowe, którego grubość może się różnić w zależności od lokalizacji. W projekcji podłużnej echa wewnętrzne opisywane są jako włókniste. W badaniu ultrasonograficznym równoległe szeregi włókien kolagenowych są hiperechogeniczne i oddzielone od ciemniejszej/hipoechogenicznej otaczającej tkanki łącznej. Normalnie, włókna kolagenowe są ciągłe i nienaruszone. W przypadku przerwania włókien ścięgnistych, są one widoczne jako bezechowe/czarne obszary w obrębie ścięgna. Jako struktury stałe, są one nieściśliwe i normalnie nie wykazują przepływu krwi.

Wiązadła

W badaniu ultrasonograficznym, normalne więzadło jest jasną, echogeniczną, liniową strukturą. Jednakże, dla więzadeł mających bardziej, zwartą, fibrylarną echotekturę, indywidualne pasma/włókna więzadeł są bardziej wyrównane. Więzadła są zbudowane z gęstej tkanki łącznej, podobnej do ścięgien, ale o wiele bardziej zróżnicowanej pod względem ilości kolagenu, elastyny i fibrokartyliny. To sprawia, że obrazowanie więzadła jest bardziej zmienne niż ścięgna. Więzadła mogą być łatwo odróżnione od ścięgien poprzez śledzenie więzadła do struktur kostnych, do których się przyczepia z charakterystycznym wyglądem „miotełki” w widokach poprzecznych.

Nerwy obwodowe

Przetworniki wysokiej częstotliwości pozwalają na wizualizację nerwów obwodowych, które przechodzą blisko powierzchni skóry. Nerwy obwodowe pojawiają się jako równoległe hiperechogeniczne linie z hipoechogenicznymi odstępami między nimi. W projekcji podłużnej ich wygląd jest podobny do ścięgien, ale mniej jasny/echogeniczny. W projekcji poprzecznej nerwy obwodowe, pojedyncze włókna i macierz włóknista wykazują liczne, punktowe echogeniczności (jasne punkty) w obrębie owalnej, dobrze zdefiniowanej osłonki nerwu. Nerwy są odróżniane od ścięgien przez ich echoteksturę, względny brak anizotropii, lokalizację i bliskość naczyń.

Bursae

W normalnym stawie, bursa jest cienką, czarną/anechogeniczną linią, która ma mniej niż 2 mm grubości. Bursa wypełnia się płynem, gdy jest podrażniona lub zakażona. W zależności od rozległości wysięku, kaletka ulega rozszerzeniu i powiększeniu, a resztki zapalne widoczne są jako echa jasności wewnętrznej (patrz Rycina 2).

Naczynia

Żyły i tętnice pojawiają się jako hypo- lub anechoic rurkowate struktury, które mogą być skompresowane i wykazują przepływ krwi na badaniu Dopplera. Tętnice pozostaną pulsujące podczas kompresji, podczas gdy żyły nie. Zazwyczaj zlokalizowanie naczyń może ułatwić zlokalizowanie nerwów, które leżą obok nich.

Diagnostyczne obrazowanie ultrasonograficzne jest pomocne w wykrywaniu urazów w powyższych strukturach.1,11

Urazy ścięgien

Ścięgno objawia się powiększeniem ścięgna, hipoechogenicznością i zwiększeniem odległości międzywyrostkowej – głównie z powodu obrzęku śródścięgnistego. Rozerwanie częściowej grubości objawia się dodatkowo jako ogniskowa bezechogeniczność z towarzyszącą utratą prawidłowego układu włókien, ale ciągłość ścięgna jest zachowana. Rozerwanie częściowej grubości o wysokim stopniu zaawansowania jest obrazowane jako ścieńczenie ścięgna spowodowane utratą substancji ścięgnistej. Rozerwanie pełnej grubości jest widoczne jako rozszczepienie ścięgna występujące w połączeniu ze zmianami związanymi z tendonozą. Zapalenie pochewki ścięgna może występować jako prosty, bezechowy, łatwo przesuwalny płyn otaczający ścięgno lub złożony płyn o mieszanej echogeniczności. Złożony płyn widoczny w badaniach obrazowych w obrębie pochewki ścięgna powinien być diagnostycznie aspirowany w przypadku podejrzenia infekcji.

Urazy więzadeł

Urazy o niskim stopniu zaawansowania są obrazowane jako powiększone, hipoechogeniczne więzadła o normalnej echogeniczności, podczas gdy rozerwania częściowe i całkowite ujawniają zaburzenia włókniste. Testy wysiłkowe mogą być w stanie zróżnicować częściowe vs. całkowite rozdarcia i ocenić stabilność stawu, tak jak w przypadku patologii ścięgien.

Urazy nerwów

Podobnie jak ścięgna i więzadła, uszkodzone nerwy ujawniają regionalny obrzęk, rozproszoną hipoechogeniczność i utratę wzoru powięzi. Objaw wcięcia” jest odzwierciedleniem miejsc uwięzienia, które są zlokalizowane przez ocenę obrzęku proksymalnie do miejsca uwięzienia i ogniskowego zwężenia w tym miejscu.

Urazy mięśni

Niskiego stopnia naciągnięcia mięśni wykazują subtelne regiony hipoechogeniczności z towarzyszącą redukcją normalnej echotektoniki prącia, przez co dotknięty obszar wygląda na „wypłukany”. Stłuczenia i urazy wysokiego stopnia ujawniają zmienność w szczerym rozerwaniu włókien i heterogenicznym płynie, jak to widać w krwiakach.

Zaburzenia kości i stawów

Zapalenie okostnej lub złamanie naprężeniowe jest widoczne z nieprawidłowościami w gładkiej, powierzchownej powierzchni kości. Badanie ultrasonograficzne jest bardzo czułe w wykrywaniu wysięków stawowych. Wysięki stawowe są bezechowe, ściśliwe i pozbawione przepływu dopplerowskiego. Złożony, heterogenny płyn może wskazywać na infekcję, w przypadku której zalecana jest aspiracja. Zapalenie błony maziowej objawia się jako nieściśliwa, echogeniczna tkanka w obrębie stawu oraz hiperemia w badaniu dopplerowskim. W ocenie stawu mogą być również widoczne nadżerki okołostawowe, złogi związane z kryształami oraz kamica pęcherzykowa. Powiększone torebki stawowe zawierają prosty płyn bezechowy, ale podobnie jak w przypadku wysięków w stawach, mogą zawierać płyn złożony. Zwoje okołostawowe i okołobiodrowe mogą być obecne jako wielopłatowe, bezechowe, nieulegające uciskowi struktury pozbawione przepływu krwi.

Zastosowania terapeutyczne w ultrasonografii układu mięśniowo-szkieletowego

Użycie ultrasonografii w radiologii interwencyjnej układu mięśniowo-szkieletowego jest dobrze ugruntowane i służy przede wszystkim do wprowadzania igieł do wstrzyknięć, aspiracji i biopsji.12 Wybór głowicy ultrasonograficznej ma kluczowe znaczenie, przy czym najczęściej stosowane są głowice liniowe o wysokiej częstotliwości (7-12 MHz). W przypadku głębszych struktur, takich jak biodra i u większych pacjentów, konieczne może być zastosowanie sond krzywoliniowych o niższej częstotliwości, chociaż mogą one być podatne na artefakt anizotropowy. Niezależnie od wybranej sondy, należy przeprowadzić pełne badanie sonograficzne (w tym badanie dopplerowskie) proponowanego obszaru w celu określenia struktur krytycznych, takich jak nerwy i naczynia. Pozwala to na określenie trajektorii igły i uniknięcie obszarów potencjalnego zakażenia.

Większość zabiegów USG układu mięśniowo-szkieletowego jest wykonywana techniką „wolnej ręki”, co pozwala na bezpośrednią, dynamiczną wizualizację końcówki igły. Po zaplanowaniu najbezpieczniejszej drogi dostępu do igły można narysować na skórze linię równoległą do długiej osi czoła sondy, a następnie wysterylizować i obłożyć skórę pacjenta oraz głowicę. Igła jest kierowana w stronę zamierzonego celu pod czujną obserwacją z długą osią igły i w linii z długą osią czoła głowicy.

Strategie rozróżniania końcówki igły pod kontrolą USG polegają na utrzymywaniu czoła głowicy tak prostopadle do igły, jak to tylko możliwe, poprzez kątowanie od pięty do palców i kołysanie głowicy. W ten sposób uwidacznia się artefakt pogłosowy za igłą, co pomaga w jej uwidocznieniu. Inne podejścia obejmują omiatanie głowicy z boku na bok podczas wprowadzania i wyprowadzania igły; wstrzykiwanie niewielkiej ilości środka znieczulenia miejscowego w celu zlokalizowania końcówki igły; oraz obracanie sondy o dziewięćdziesiąt stopni w celu zbadania igły w osi krótkiej i określenia jej drogi.

Interwencyjne wstrzyknięcia wewnątrzstawowe z wykorzystaniem USG mogą być stosowane do aspiracji stawów (np, wykrywania artropatii krystalicznej lub septycznego zapalenia stawów; patrz Rycina 3) lub terapeutycznych wstrzyknięć wewnątrzstawowych z kortykosteroidami lub wiskosuplementacją (np. leczenie zapalenia stawów; patrz Rycina 4). Wstrzyknięcia diagnostyczne z użyciem krótko i długo działających środków znieczulających pozwalają określić poprawę objawów u pacjenta przy użyciu środków długo działających. Większość stawów biodrowych i barkowych może przyjąć do 10 mL, ale małe stawy rąk i stóp mogą przyjąć tylko 1-2 mL.

Potencjalne drogi dostępu pod kontrolą ultrasonograficzną

Przedstawiono tu niektóre z najbardziej potencjalnych dróg dostępu do najczęściej wstrzykiwanych stawów pod kontrolą ultrasonograficzną.12

Staw barkowy

Pacjenta najlepiej ułożyć w pozycji siedzącej lub na odleżynie bocznej. Ręka pacjenta spoczywa na przeciwległym barku, a kluczowe punkty orientacyjne w postaci tylnej błony maziowej o trójkątnym kształcie, głowy kości ramiennej i torebki stawowej zostają zidentyfikowane. Dostęp do stawu ramienno-głowowego najlepiej jest uzyskać z dostępu tylnego niż przedniego. Igłę wprowadza się bocznie w płaszczyźnie osiowej i przesuwa przyśrodkowo, celując pomiędzy tylny aspekt głowy kości ramiennej i tylną błonę maziową.

Staw łokciowy

Pacjenta najlepiej ułożyć w pozycji siedzącej lub leżącej, ze zgiętym łokciem i ramieniem w poprzek klatki piersiowej. Sondę umieszcza się wzdłuż tylnej części łokcia i kieruje w stronę strzałkową, a ścięgno mięśnia trójgłowego jest ułożone podłużnie. Igłę wprowadza się od góry, przechodząc obok ścięgna mięśnia trójgłowego i przez tylną poduszkę tłuszczową, aby wprowadzić ją do przestrzeni stawowej. Kluczowymi punktami orientacyjnymi są: dół olecronowy kości ramiennej, tylna poduszka tłuszczowa i olecranon.

Staw biodrowy

Pacjent leży na wznak, a dostęp do stawu uzyskuje się z przodu. W przypadku wysięków w stawie lub u większych pacjentów najbardziej optymalne jest podejście z sondą ustawioną wzdłuż długiego dostępu szyjki kości udowej. Igła wprowadzana jest z dostępu dolnego, przechodząc przez torebkę stawową i opierając się na kości udowej podkrętarzowej. U szczuplejszych pacjentów preferowany jest łatwiejszy dostęp z sondą USG zorientowaną osiowo. W przypadku rozdętych stawów kolanowych z wysiękiem w okolicy kaletki maziowej, najlepszy dostęp uzyskuje się u pacjenta leżącego na wznak z lekko zgiętym kolanem. Sonda jest trzymana równolegle do ścięgna mięśnia czworogłowego i przesuwana przyśrodkowo lub bocznie do momentu zaniku włókien mięśnia czworogłowego i skierowania igły do wnętrza kaletki. W przypadku stawów kolanowych bez wysięku, najlepszym celem jest przyśrodkowa powierzchnia rzepki, przy czym głowica umieszczona jest w płaszczyźnie osiowej rzepki i widocznego kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Sonda jest obracana o 90 stopni i ustawiana wzdłuż linii stawu, a następnie igła jest wprowadzana do stawu w kierunku dolnym lub górnym.

Staw skokowy

Przy pacjencie leżącym w pozycji leżącej na wznak, przedni staw piszczelowo-strzałkowy jest badany w płaszczyźnie strzałkowej. Badający może wykonać manewry plantarflexion lub dorsiflexion w celu identyfikacji ruchów talerza w stosunku do kości piszczelowej. Należy zwrócić uwagę na omijanie tętnicy grzbietowej stopy oraz ścięgien prostowników. Wprowadzenie igły do stawu odbywa się w płaszczyźnie strzałkowej z wykorzystaniem podejścia dolnego.

Wnioski i podsumowanie

Zintegrowanie diagnostycznej i interwencyjnej ultrasonografii mięśniowo-szkieletowej w praktyce klinicznej jest pożądaną alternatywą dla procedur, które w przeciwnym razie mogłyby być wykonywane pod kontrolą fluoroskopii lub tomografii komputerowej w dziedzinach radiologii, fizjiatrii i anestezjologii. Podczas wykonywania diagnostycznych badań ultrasonograficznych układu mięśniowo-szkieletowego lekarz musi przestrzegać następujących zasadniczych kroków w celu uzyskania jak najlepszych wyników11,13:

Zdefiniowanie konkretnego, istotnego klinicznie pytania, na które może odpowiedzieć badanie ultrasonograficzne.
Ustawienie lekarza, pacjenta i urządzenia w sposób zapewniający najlepszy dostęp.
Utrzymaj pełną kontrolę nad sondą głowicy, stosując podejście „hands-on”.
Pełna ocena badanego obszaru w celu uniknięcia niepotrzebnych błędów poprzez oglądanie wielu obrazów w celu zrekonstruowania widoku trójwymiarowego.
Ocena badanych struktur zarówno w płaszczyźnie podłużnej (oś długa), jak i poprzecznej (oś krótka) w celu zwiększenia czułości diagnostycznej i zmniejszenia anizotropii artefaktowej.

Przy stosowaniu ultrasonograficznego naprowadzania w procedurach interwencyjnych należy zachować kilka zasad12,13.

Określić konkretną procedurę lub cel pod kątem wartości diagnostycznej lub terapeutycznej.
Wykonać odpowiedni przegląd całej anatomii regionalnej, w tym przy użyciu USG Doppler.
Stosować techniki sterylne zgodnie z zaleceniami.
Wybierz podejście długoosiowe („in-plane”), aby końcówka igły i trzon były liniowo wyrównane z długą osią przetwornika, co zapewnia ultrasonograficzną wizualizację igły w miejscu docelowym.
Utrzymanie pozycji końcówki igły podczas całej procedury.
Uznać nieodłączne ograniczenia lekarza, techniki i sprzętu podczas stosowania „techniki wolnej ręki.”

1. Smith J i Finnoff JT. Diagnostyczna i interwencyjna ultrasonografia mięśniowo-szkieletowa: Part 1. Fundamentals. PM&R. Jan 2009. Vol 1:64-75.
2. AIUM Practice Guideline for the Performance of the Musculoskeletal Ultrasound Examination. October 1, 2007. American Institute of Ultrasound in Medicine. Laurel, MD.
3. Valente C and Wagner S. History of the American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med. 2005. 24:131-142.
4. Kremkau F. Diagnostic Ultrasound: Principles and Instruments, 6th Ed. WB Saunders. Philadelphia, Pennsylvania. 2002. p 428.
5. Lew HL, Chen CP, Wang TG, and Chew KT. Introduction to musculoskeletal diagnostic ultrasound: Part 1: examination of the upper limb. Am J Phys Med Rehabil. Apr 2007. 86(4):310-321.
6. Chew KT, Stevens KJ, Wang TG, Fredericson M, and Lew HL. Introduction to musculoskeletal diagnostic ultrasound: Part 2: examination of the lower limb. Am J Phys Med Rehab. Mar 2008. 87(3):238-248.
7. Khoury V, Cardinal E, and Bureau NJ. Musculoskeletal sonography: a dynamic tool for usual and unusual disorders. Am J Roentgenol. Jan 2007. 188(1):W63-73.
8. Filippucci E, Unlu A, Farina A, and Grassi W. Sonographic training in rheumatology: a self-teaching approach. Ann Rheum Dis. 2003. 62:565-567.
9. American Institute for Ultrasound in Medicine. Biuletyn techniczny AIUM. Transducer Manipulation. J Ultrasound Med. 1999. 18:169-175.
10. Moore RE. Musculoskeletal Ultrasound for the Extremities: Systematic Technique and Protocols. Practical Guide to Sonography of the Extremities, 3rd ed. 2007. MSKMasters. Pp 3-7.
11. Smith J and Finnoff JT. Diagnostic and Interventional Musculoskeletal Ultrasound: Part 2. Clinical Applications. PM&R. Feb 2009. Vol 1:162-177.
12. Louis LJ. Musculoskeletal Ultrasound Intervention: Principles and Advances. Radiol Clin N Am. 2008. 46:515-533.
13. Diagnostic Musculoskeletal US for Physiatrists: New Perspectives from Different Vantage Points. 69th AAPM&R

Alai