Isolated pec minor injuries are rare, but present a diagnostic dilemma when they do occur. Andrew Hamilton wyjaśnia, jak klinicyści mogą diagnozować i leczyć te urazy u sportowców.
2016 Olimpiada. Shi Zhiyong (CHN) z Chin bierze udział w zawodach.
Różne schorzenia powodują mięśniowo-szkieletowy ból barku, który promieniuje do przedniej części klatki piersiowej. Należą do nich stłuczenia po urazach, zapalenie stawu ramiennego, naciągnięcia mięśnia piersiowego i zerwanie ścięgna. Inną możliwą przyczyną, choć rzadko występującą u sportowców, jest izolowane naderwanie mięśnia piersiowego mniejszego (PMi).
W literaturze udokumentowano ograniczoną liczbę takich urazów, z których większość występuje w sporcie w wyniku bezpośredniego urazu. Do takich sportów należą futbol amerykański i hokej na lodzie(1,2,3). Przykładem urazu nieurazowego jest doniesienie z Uniwersytetu Columbia o wystąpieniu rozerwania PMi u zdrowej 24-letniej kobiety w wyniku wykonywania ćwiczenia side-plank na siłowni. Prawdopodobnym mechanizmem urazu była utrata wytrzymałości mięśniowej i nadmierne obciążenie ekscentryczne ścięgna mięśnia piersiowego mniejszego(4).
- Anatomia mięśnia piersiowego mniejszego
- Rysunek 1: Anatomia mięśnia piersiowego mniejszego (pokazująca związek z mięśniem piersiowym większym)
- Mechanizmy urazów PMi
- Diagnozowanie urazu PMi
- Tabela 1: PMi / pectorals major diagnosis confusion (adapted from Colazo et al)(9)
- Obrazowanie
- Rycina 2: Metody obrazowania w PMi(9)
- Możliwości leczenia
- Tabela 2: Leczenie zachowawcze PMi: przykład protokołu rehabilitacyjnego dla zawodnika hokeja na lodzie
- Podsumowanie
Anatomia mięśnia piersiowego mniejszego
Mięsień piersiowy mniejszy jest mięśniem wachlarzowatym obręczy barkowej, wywodzącym się z zewnętrznych powierzchni przedniej części od trzeciego do piątego żebra i przyczepiającym się do wyrostka rylcowatego łopatki (patrz Rycina 1). Mięsień piersiowy mniejszy (pectoralis minor) leży poniżej mięśnia piersiowego większego (pectoralis major). Mięśnie pectoralis tworzą razem przednią ścianę pachy. Z punktu widzenia funkcji biomechanicznej, mięsień PMi pomaga w protrakcji, depresji i stabilizacji łopatki. Dlatego też jest on wykorzystywany głównie w ruchach zgięcia, przywodzenia i rotacji wewnętrznej stawu ramiennego. Dodatkowo, lokalizacja i funkcja PMi oznaczają, że kiedy łopatka jest nieruchoma, PMi wspomaga oddychanie(5).
Rysunek 1: Anatomia mięśnia piersiowego mniejszego (pokazująca związek z mięśniem piersiowym większym)
Mechanizmy urazów PMi
Rozerwania mięśnia piersiowego większego zazwyczaj występują, kiedy ramię jest w abdukcji, wyproście i rotacji zewnętrznej. Osoby podnoszące ciężary i uprawiające sporty kontaktowe są szczególnie podatne na obciążenia ekscentryczne w tej pozycji(6). Z kolei dokładny mechanizm zerwania ścięgna PMi jest słabo poznany, a kilka czynników może wspólnie odgrywać istotną rolę(4). Należą do nich(2):
- Nadmierne obciążenie wynikające z nieprawidłowego obciążenia.
- Skumulowany stres i uraz, który przekracza zdolność tkanki do adaptacji do obciążenia.
- Przewlekłe skrócenie i naprężenie ścięgna PMi (np. w wyniku złej postawy lub naturalnie występujących zmian anatomicznych – bardziej dogłębne omówienie znajduje się w tym artykule).
- Bezpośrednie uderzenie w przednią część barku.
- Wymuszona rotacja zewnętrzna ramienia w lekkiej abdukcji lub z ramieniem w wyproście i barkiem w zgięciu.
Dzięki modelowaniu eksperymentalnemu badacze zgadzają się, że połączenie mio-ścięgniste jest najczęstszym miejscem urazu w przypadku uszkodzenia mięśnia PMi(7).
Diagnozowanie urazu PMi
Diagnozowanie izolowanego urazu PMi jest wyzwaniem dla klinicysty; nie tylko uraz ten jest często mylony z urazem mięśnia piersiowego większego, ale te dwa urazy również współistnieją (patrz tabela 1). Ponieważ podejście do leczenia tych dwóch urazów różni się, prawidłowe rozpoznanie izolowanego uszkodzenia mięśnia piersiowego mniejszego jest ważne i może wymagać wykonania badań obrazowych w celu potwierdzenia(1,8).
Tabela 1: PMi / pectorals major diagnosis confusion (adapted from Colazo et al)(9)
| Badania | Mechanizm urazu | Diagnoza wstępna | Wyniki obrazowania |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | Kobieta grająca w piłkę nożną została uderzona w przednią część prawego barku podczas ataku. Ramię zostało pchnięte w kierunku górnym i tylnym. Ramiona pacjentki były przy jej boku w momencie uderzenia | Stopień 1 naciągnięcia mięśnia piersiowego większego | MRI wskazał na obrzęk i brak definicji prawego mięśnia PMi. Pectoralis major intact, including the humeral attachment |
| Kalra et al.(2010) | Profesjonalny gracz hokeja na lodzie otrzymał kontakt z uszkodzonym ramieniem w lekkiej abdukcji, rotacji zewnętrznej i wyproście | Pectoralis major strain | MRI wykazał rozległy obrzęk mięśnia PMi i całkowite izolowane rozerwanie ścięgna z 2cm retrakcją. Pectoralis major był nienaruszony |
| Li et al.(2012) | High school football player injured when making a tackle and leading with left arm and chest | No initial diagnosis | MRI showed significant edema within the PMi muscle and detachment of the tendon from the coracoid |
| Zvijacet al.(2009) | Dwóch mężczyzn, zawodowych graczy w piłkę nożną (NFL); podczas treningu z ćwiczeniami blokującymi. Arm position was in extension with the shoulder in flexion in both cases | No initial diagnosis | Anteroposterior and cross-sectional MRI imaging showed isolated tear of the PMi muscle |
In the clinic, the diagnosis of an isolated PMi involves taking a detailed history, with particular attention paid to the mechanism and location of any impact. Powtarzając, klinicyści powinni zwrócić szczególną uwagę na urazy spowodowane bezpośrednią siłą działającą w kierunku przednim na bark, wymuszoną rotacją zewnętrzną ramienia w lekkim przywiedzeniu lub z ramieniem w wyproście i barkiem w zgięciu. Pacjent może również zgłaszać uczucie „pykania” lub trzaskania w przedniej części barku i klatce piersiowej w momencie urazu. Sportowcy często skarżą się na natychmiastowe uczucie bólu, który promieniuje w górę szyi lub w dół klatki piersiowej i ramienia.
Podczas badania fizykalnego pacjenta, zazwyczaj występuje tkliwość przy palpacji nad wyrostkiem rylcowatym, w połączeniu z ograniczonym zakresem ruchu. Powszechne są również ból i osłabienie. Wyprost barku i rotacja zewnętrzna generują ból. Badanie barku przy 90° i 150° poziomej abdukcji powoduje największe napięcie mięśnia piersiowego mniejszego. Inne objawy wskazujące na możliwość uszkodzenia PMi to tkliwość w okolicy bruzdy międzyłopatkowej i ścięgna mięśnia piersiowego większego oraz ból przy opornej rotacji wewnętrznej barku. Aktywna protrakcja i retrakcja łopatki może być również bolesna; jednakże splot ramienny i pacha prawdopodobnie nie są tkliwe(4).
Obrazowanie
Z uwagi na głęboką lokalizację PMi oraz fakt, że uraz PMi często występuje w połączeniu z urazem pectoralis major, obrazowanie MRI jest korzystne dla potwierdzenia (lub odrzucenia) diagnozy podejrzanego urazu PMi. Tomografia komputerowa (TK) może być również pomocna w postawieniu diagnozy. Różne sposoby obrazowania pomagają w ustaleniu dokładnego obrazu zakresu i charakteru urazu. Należą do nich strzałkowe obrazowanie nasycenia tłuszczem T2 (MRI), koronalne obrazowanie sekwencji nasycenia tłuszczem o gęstości protonowej (MRI) oraz osiowe obrazowanie TK kości ramiennej (patrz ryc. 2a i 2b).
Rycina 2: Metody obrazowania w PMi(9)
A: Osiowy obraz CT kości ramiennej pokazuje mięsień piersiowy mniejszy i minimalne otaczające pasma tłuszczu, wskazujące na rozerwanie ścięgna
B: Koronalna sekwencja MRI o gęstości protonowej nasycenia tłuszczem wykazuje płyn i obrzęk ścięgna mięśnia piersiowego mniejszego (czerwona strzałka)
Możliwości leczenia
Pacjenci z całkowitym rozerwaniem mięśnia piersiowego większego zazwyczaj poddawani są operacji w celu odzyskania optymalnej funkcji(10). Jednak w przypadku izolowanego uszkodzenia ścięgna mięśnia piersiowego mniejszego zwykle zaleca się leczenie zachowawcze. Zaleca się odpoczynek, okłady z lodu i leki przeciwzapalne przez pierwsze dwa do czterech tygodni po urazie. Sportowiec może używać temblaka na ramię, aby zwiększyć komfort, ale całkowite unieruchomienie nie jest konieczne. Po początkowym okresie odpoczynku należy rozpocząć delikatne ćwiczenia bez oporu, które pozwolą zachować integralność barku, ale jednocześnie pozwolą uniknąć wykonywania ruchów, które mogłyby go uszkodzić. Rozważ takie czynności jak wahadło, wspomagana drabinka barkowa i wspomagane ćwiczenia z krążkiem w strefie komfortu.
Faza aktywnej rehabilitacji w przypadku łez PMi może trwać do 12 tygodni. Należy kontynuować trening nerwowo-mięśniowy i siłowy z zawodnikiem, zgodnie z jego tolerancją (patrz tabela 2). Rokowanie co do funkcji barku jest dobre, a większość sportowców powraca do aktywności sportowej sprzed urazu.
Tabela 2: Leczenie zachowawcze PMi: przykład protokołu rehabilitacyjnego dla zawodnika hokeja na lodzie
| Tydzień po urazie | Zalecane leczenie |
|---|---|
| 0 | Zastosowanie temblaka i zabiegów fizykoterapeutycznych w przypadku bólu i obrzęku. |
| 2 | Unikanie pasywnej rotacji zewnętrznej, abdukcji i retrakcji łopatki. |
| 3 | Rozpoczęcie aktywnego ruchu wspomaganego i aktywnego ruchu abdukcji. Ostrożny powrót do jazdy na łyżwach. |
| 4 | Ostrożny powrót do gry (bez bólu/osłabienia). Rozpocząć wzmacnianie z oporem, włączając retrakcję/protrakcję łopatki, jak również ćwiczenia depresji barku. |
| 8 | Przejść do pompek bez bólu. |
| 8+ | Pełny powrót do uprawiania sportu. |
Podsumowanie
Izolowane urazy PMi są stosunkowo rzadkie i trudne do zdiagnozowania. Prawidłowa diagnoza wymaga dokładnego zebrania wywiadu w celu określenia mechanizmu urazu i szczegółowego badania fizykalnego. Obrazowanie MRI zazwyczaj wykazuje obrzęk w miejscu przyczepu ścięgna mięśnia piersiowego mniejszego do wyrostka rylcowatego kości ramiennej. Mięsień piersiowy większy zwykle pozostaje nienaruszony. Leczenie zachowawcze jest zazwyczaj wystarczające i większość sportowców powraca do uprawiania sportu bez długotrwałego uszczerbku na sprawności.
- American Journal of Orthopedics 2009; vol. 38, no. 3, pp. 145-147
- Orthopedics 2012, vol. 35, no. 8, pp. e1272-e1275
- Skeletal Radiology 2010; vol. 39, no. 12,pp. 1251-1253
- Case Rep Orthop. 2019 Aug 29;2019:3605187
- Moore KL ,Dalley AF . Clinically oriented anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
- Arthroscopy Techniques 2012; vol. 1, no. 1, pp. e119-e125
- Exercise and Sport Sciences Reviews, vol. 19, pp. 419-445, 1991
- Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
- Radiol Case Rep. 2018 Oct; 13(5): 1053-1057
- Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705
.