Abstract
Zespół cieśni nadgarstka (CTS) jest najczęstszą obwodową neuropatią uciskową i powoduje objawy drętwienia i parestezji w obrębie kciuka, palca wskazującego, środkowego i połowy palca serdecznego. Kiedy objawy CTS nasilają się i nie mogą być dłużej kontrolowane za pomocą środków nieoperacyjnych, wskazana jest operacja uwolnienia cieśni nadgarstka (CTR). W tym przypadku operacja CTR jest wykonywana na ramieniu manekina. Typowym objawem CTS jest uczucie kłucia i igieł w ręce, które jest najbardziej odczuwalne w nocy, wpływa na sen i nie może być kontrolowane zachowawczo. Przedstawione tutaj podejście jest określane jako technika CTR „Mini-Open”. 2-centymetrowe podłużne nacięcie zostało umieszczone bezpośrednio nad tunelem nadgarstka, więzadło poprzeczne nadgarstka zostało odsłonięte, a następnie uwolnione, a rana została zamknięta. Pacjenci są zazwyczaj odsyłani do domu z instrukcjami dotyczącymi używania ręki bezpośrednio po zabiegu, przy jednoczesnym unikaniu intensywnego użytkowania do czasu zagojenia się nacięcia. Szynowanie i terapia nie są wymagane po operacji.
Wprowadzenie
Zespół cieśni nadgarstka (CTS) jest najczęstszą obwodową neuropatią uciskową, występującą u 5-7% populacji. CTS powoduje objawy drętwienia i parestezji w obrębie kciuka, palca wskazującego, środkowego i połowy palca serdecznego. Objawy są zwykle najgorsze w nocy lub przy długotrwałym używaniu ręki. Chociaż wiele osób zakłada, że przyczyną CTS jest powtarzające się używanie dłoni, w rzeczywistości etiologia CTS jest wieloczynnikowa i obejmuje wiek, płeć, masę ciała oraz choroby współistniejące.1 Medyczne czynniki ryzyka obejmują cukrzycę, niedoczynność tarczycy oraz wszelkie stany zwiększające objętość płynów w organizmie (np. ciąża2). Kiedy objawy CTS postępują i nie mogą być dłużej kontrolowane za pomocą środków nieoperacyjnych, wskazana jest operacja uwolnienia cieśni nadgarstka.
Operacja uwolnienia cieśni nadgarstka (CTR) jest najczęstszą operacją ręki. Z biegiem czasu znacznie się rozwinęła, począwszy od rozciągliwego otwartego uwolnienia nerwu pośrodkowego w obrębie dłoni i dystalnego przedramienia, do technik minimalnie inwazyjnych, w tym technik endoskopowych i mini-otwartych. Technika przedstawiona tutaj jest określana jako technika CTR „Mini-Open”.
Typowa prezentacja przypadku
45-letnia kobieta przedstawiła się z wielotygodniowym uczuciem szpilek i igieł w prawej ręce, które było najbardziej wyraźne w nocy, wpływając na jej zdolność do snu. Otrzymała ortezę nadgarstka i była leczona zachowawczo za pomocą zastrzyków steroidowych, co przyniosło jedynie tymczasowe ustąpienie objawów. Badanie fizykalne ręki wykazało podstawową atrofię mięśni nadgarstka, parestezje w dystrybucji nerwu pośrodkowego ręki i pozytywną odpowiedź na testy prowokacyjne, w tym test Phalena i test uciskowy Durkana.
Wskazania chirurgiczne
Chirurgia CTR jest wskazana u pacjentów, którzy mają uporczywe i/lub zaawansowane parestezje nerwu pośrodkowego i osłabienie nadgarstka. Wywiad i badanie przedmiotowe są zazwyczaj wystarczające do wskazania pacjenta do zabiegu, ale badania elektrodiagnostyczne mogą być również przydatne w celu dostarczenia dodatkowych informacji na temat funkcji nerwu pośrodkowego.
Pozycja i przygotowanie do zabiegu
Pacjent jest ułożony w pozycji leżącej na plecach, z ramieniem uniesionym w poprzek stołu z dłonią i przedramieniem uniesionymi ku górze. Miejsce operacji jest infiltrowane 10-20 cm3 środka znieczulenia miejscowego. Procedura może być przeprowadzona z użyciem samego znieczulenia miejscowego, ale może być rozszerzona o znieczulenie dożylne lub regionalne, jeśli jest to pożądane. W razie potrzeby można również zastosować hemostazę opaską uciskową.
Nacięcie
Podłużne nacięcie o długości 2 cm jest umieszczane bezpośrednio nad tunelem nadgarstka. Dokładna pozycja nacięcia może być określona przez umieszczenie linii w linii z trzecią przestrzenią międzypalcową, w linii ze zgiętym palcem serdecznym lub w linii ze ścięgnem mięśnia dłoniowego długiego.
Supferyczna dysekcja
Po zakończeniu nacięcia, tłuszcz podskórny jest wycofywany, aby odsłonić powierzchowną powięź dłoniową. Powięź ta jest następnie ostro nacinana zgodnie z nacięciem skóry, odsłaniając więzadło poprzeczne nadgarstka. Często na szczycie więzadła znajduje się warstwa mięśniowa, która może zostać przecięta lub uniesiona i odsunięta na bok w celu dalszego odsłonięcia więzadła.
Głęboka dysekcja i uwolnienie nerwu pośrodkowego
Po całkowitym odsłonięciu więzadła poprzecznego nadgarstka jest ono ostro uwalniane wzdłużnie. Uwolnienie jest najpierw wykonywane dystalnie. Po odsłonięciu aspektu dystalnego za pomocą retraktorów, uwolnienie jest wykonywane poprzez delikatne wciskanie ostrza skalpela w więzadło aż do jego rozluźnienia. To spowoduje natychmiastowe odsłonięcie samego nerwu pośrodkowego i ścięgien zginaczy ręki. Uwolnienie dystalne jest potwierdzone, gdy więzadło nie jest już widoczne i widoczny jest tłuszcz okołonaczyniowy łuku dłoniowego. W celu uwolnienia proksymalnego, należy zmienić położenie retraktora na proksymalną część nacięcia i odsłonić proksymalną część więzadła poprzecznego nadgarstka. Często część proksymalna jest bardziej napięta niż dystalna, a uwolnienie powinno przebiegać w poprzek fałdu nadgarstka. Proksymalne uwolnienie może być ostrożnie wykonane za pomocą skalpela, fasciatomu lub nożyczek. Nerw pośrodkowy powinien być wizualizowany w trakcie uwalniania, aby potwierdzić, że jest zarówno chroniony, jak i uwalniany.
Zamknięcie
Po zadowalającym uwolnieniu nerwu, rana może być przemyta normalną solą fizjologiczną i zamknięta szwami, zwykle przy użyciu około trzech szwów przerywanych. Szwy zostaną usunięte w ciągu około dziesięciu dni po operacji. Stosuje się miękki opatrunek.
Opieka pooperacyjna
Pacjenci mogą i są zachęcani do używania ręki bezpośrednio po zabiegu, przy jednoczesnym unikaniu intensywnego używania do czasu zagojenia się nacięcia. Szynowanie nie jest ani zalecane, ani wymagane, ale jeśli pacjent chce używać szyny, może to zrobić. Terapia nie jest wymagana po operacji.
Wyniki
Wyniki po operacji CTR są zazwyczaj pozytywne, z odsetkiem powodzenia wynoszącym około 90%.3
Oświadczenie o ujawnieniu informacji
Nie ma nic do ujawnienia.
Cytaty
- Lozano-Calderón S, Anthony S, Ring D. The quality and strength of evidence for etiology: example of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2008;33(4):525-538. doi:10.1016/j.jhsa.2008.01.004.
- Osterman M, Ilyas AM, Matzon JL. Zespół cieśni nadgarstka w ciąży. Orthop Clin North Am. 2012;43(4):515-520. doi:10.1016/j.ocl.2012.07.020.
- Louie D, Earp B, Blazar P. Long-term outcomes of carpal tunnel release: a critical review of the literature. Hand (N Y). 2012;7(3):242-246. doi:10.1007/s11552-012-9429-x.