Alai

Listopad 02, 2017

9 min read

Save

Wydanie: November 10, 2017

Uważa się, że operacja zaćmy jest bezbolesna dla większości pacjentów, ale dla tych nielicznych, którzy zgłaszają dyskomfort podczas operacji, okuliści mogą podjąć środki ostrożności w celu ograniczenia bólu.

Większość chirurgów uważa, że tylko 10% pacjentów zgłasza ból podczas operacji zaćmy; jednak badania wykazały, że wskaźnik ten jest znacznie wyższy, przy czym większość pacjentów, jeśli zostanie zapytana, doświadcza pewnego poziomu bólu podczas zabiegu, zgodnie z ostatnim badaniem obejmującym 30 pacjentów, przeprowadzonym przez Redaktora Sekcji Chirurgii Zaćmy OSN Johna A. Hovanesian, MD, FACS.

W badaniu z 2015 roku opublikowanym w Journal of Ophthalmology badacze stwierdzili, że 35% pacjentów w kohorcie 106 pacjentów poddanych operacji zaćmy pierwszego oka zgłosiło ból śródoperacyjny. W badaniu z 2014 roku opublikowanym w Pain Research and Treatment, Apil i współpracownicy napisali, że rodzaj zaćmy może wpływać na postrzeganie bólu przez pacjenta. Nawet przy zastosowaniu miejscowo znieczulających kropli do oczu, operacja zaćmy nie jest procedurą całkowicie bezbolesną. W badaniu odnotowano, że większość pacjentów z gęstą zaćmą częściej doświadcza silnego lub nieznośnego bólu podczas operacji.

Źródło: Preeya K. Gupta, MD

„Ból jest rzeczą spostrzegawczą i bardzo indywidualną” – powiedział Hovanesian. „Prawdopodobnie nigdy całkowicie go nie wyeliminujemy, ale powinniśmy podjąć wszelkie kroki, aby go zminimalizować. W umyśle pacjenta, a przypisuję to Ericowi Donnenfeldowi, MD, ból jest uważany przez pacjenta za powikłanie operacji. My, chirurdzy, nie postrzegamy go w ten sposób; postrzegamy go jako czasami konieczny produkt uboczny wykonywania operacji. W badaniu ankietowym przeprowadzonym w 2015 r. przez MDbackline zapytaliśmy pacjentów, czego najbardziej obawiają się przed operacją, a oni zgłosili, że boją się bólu bardziej niż ślepoty.”

Przedoperacyjne środki ostrożności

Pacjenci mają przerośnięty strach, jeśli chodzi o ich oczy, dlatego ważne jest, aby chirurdzy ograniczali ból tak bardzo, jak to możliwe podczas wszystkich aspektów operacji zaćmy. Chirurdzy muszą być świadomi każdego etapu procedury i tego, co jest robione pacjentowi, w tym pierwszego zastosowania kropli rozszerzających, powiedział Hovanesian.

Krople rozszerzające mogą boleć, więc użycie proparakainy w pierwszej kolejności może zmniejszyć ból i pomóc kroplom wniknąć lepiej i szybciej, powiedział.

„Na początku operacji, jeśli spowodujesz ból u pacjenta, który jest szeroko przebudzony, ten pacjent będzie w stanie podwyższonej gotowości do dalszego bólu,” powiedział Hovanesian. „Tego właśnie chcesz uniknąć. Nauczyłem się tej rady od Lisy Arbisser, MD.”

Użycie preparatu Omidria (fenylefryna 1% i ketorolak 0,3% w zastrzyku, Omeros) podczas operacji zaćmy może również pomóc w zmniejszeniu bólu.

„Umieszczenie preparatu Omidria w butelce do fuzji prawdopodobnie zmniejsza potrzebę stosowania lidokainy wewnątrzsercowej lub ją eliminuje, a także zmniejsza ból nie tylko podczas operacji, ale również po operacji. Jest to udowodnione w badaniu FDA, ponieważ zawiera ketorolak, który jest środkiem niesteroidowym. Omidria jest dobra”, powiedział.

Uday Devgan, MD, Healio.com/OSN Section Editor, powiedział, że ładuje pacjentów z przedoperacyjnymi NLPZ przez kilka dni przed operacją, a następnie kontynuuje podawanie NLPZ w dniu operacji i w okresie pooperacyjnym.

„Podczas operacji podajemy kombinację miejscowej tetrakainy i wewnątrzgałkowej lidokainy bez konserwantów. Sedacja dożylna jest ważną częścią procesu, a znaczenie doskonałego anestezjologa jest nie do przecenienia. Wybór środków, jak również ich dawkowanie i czas odgrywają rolę w osiągnięciu komfortowego doświadczenia”, powiedział Devgan.

Oczekiwania pacjenta

Określenie oczekiwań pacjentów w odniesieniu do bólu jest ważną częścią procesu chirurgicznego, która jest często pomijana, powiedział Steve H. Chang, MD, z Nevada Eye Consultants.

„Dziewięciu na dziesięciu pacjentów może powiedzieć, że nie odczuwa żadnego bólu podczas zabiegu, ale ten jeden pacjent, który odczuwa ból, jest często lekceważony”, powiedział.

Wcześniej w swojej karierze Chang powiedział, że zazwyczaj mówił pacjentom, że operacja zaćmy jest bezbolesna.

„Ale kiedy robi się więcej, zdajemy sobie sprawę, że niektórzy ludzie rzeczywiście odczuwają ból”, powiedział. Teraz mówi pacjentom, że operacja zaćmy jest „generalnie bezbolesna” i informuje ich, że leki pomogą zapobiec bólowi, ustalając to oczekiwanie na początku rozmowy o operacji zaćmy.

Protokół Changa rozpoczyna się od podania pacjentom leku z grupy NLPZ, zwykle BromSite (bromfenac ophthalmic solution 0.075%, Sun Ophthalmics), rano w dniu operacji, a następnie dodatkowe krople przedoperacyjne, gdy pacjenci przybywają do centrum chirurgicznego.

„Podczas operacji używamy miejscowo proparakainy lub tetrakainy wraz z lidokainą wewnątrzsercową. Ponadto, jest tam anestezjolog lub pielęgniarka anestezjologiczna, którzy podają leki przez kroplówkę, zwykle jakieś leki uspokajające i przeciwbólowe, nic, co by je w pełni uśpiło, ale by spróbować je zrelaksować”, powiedział Chang.

Po operacji, Chang przepisuje BromSite na 2 do 4 tygodni, w zależności od tego, czy patologia siatkówki jest obecna.

Wskazówki śródoperacyjne

Oprócz stosowania łagodzących ból leków NLPZ i środków znieczulających, Hovanesian powiedział, że chirurdzy mogą stosować różne techniki śródoperacyjne w celu zmniejszenia bólu pacjenta.

Powszechnie pomijanym problemem u młodych pacjentów, tych z wysoką krótkowzrocznością lub tych, którzy przeszli wcześniej witrektomię, jest kwestia ciśnienia płynu w oku, powiedział. Kiedy sonda do fakoemulsyfikacji jest wprowadzana do oka po raz pierwszy, płyn w oku może powodować ciśnienie i ból. Komora przednia nadmiernie się pogłębia, co powoduje odwrotny blok źreniczny. Źrenica jest wepchnięta z powrotem do torebki soczewki, i spada do tyłu szybko i mocno, Hovanesian said.

„To jest znaczący ból do doświadczenia,” powiedział. „To jest jak rozciąganie tęczówki i przednich struktur oka.”

Aby zmniejszyć efekty, Hovanesian zalecił namiotowanie tęczówki u tych pacjentów przed infuzją płynu.

„Możemy wsunąć instrument pod tęczówkę, podczas gdy w oku jest viscoelastic, namiotować krawędź tęczówki tak, że nie spadnie tak daleko do tyłu, a następnie włączyć płyn infuzyjny. To, co to robi, to pozwala płynu przejść przez ten otwór i będzie wyrównać przed i za tęczówką, a następnie pacjent nie będzie miał tego bólu,” powiedział.

Osłonki używane podczas procedury mogą również powodować ból po usunięciu. Aby zmniejszyć ból, Hovanesian zasugerował umieszczenie cienkiej warstwy powidonu-jodyny lub galaretki K-Y na policzkach i czole, aby zmniejszyć lepkość obłożeń i ułatwić ich usunięcie.

Na koniec, podczas opracowywania nacięcia rozluźniającego limbal, smarowanie rogówki tak, aby ostrze diamentowe nie powodowało ubytków nabłonka jest kolejnym sposobem na zmniejszenie bólu w okresie pooperacyjnym, powiedział.

Factor in anxiety

OSN Cornea/External Disease Board Member Preeya K. Gupta, MD, said that patients with high anxiety or those who take anxiety-reducing medications need special attention to help manage pain during cataract surgery.

In general, patients with pre-existing anxiety are often on an oral medication that can change their receptors, Gupta said. Ci pacjenci mogą potrzebować wyższych dawek fentanylu lub midazolamu, aby leczyć ból i zmniejszyć lęk.

„To są pacjenci, którzy mogą potrzebować wyższych dawek, aby osiągnąć taki sam efekt terapeutyczny jak ci bez lęku”, powiedziała.

Oralna sedacja z MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) jest innym sposobem na złagodzenie lęku przed operacją zaćmy, albo sam lub w połączeniu z IV sedacji, William F. Wiley, MD, z Cleveland Eye Clinic, powiedział. Złożony midazolam, ketamina i ondansetron troche jest podawany podjęzykowo.

„Używamy MKO Melt i / lub, w zależności od pacjenta, będziemy używać IV sedacji z Versed (midazolam, Roche) i ketaminy,” Wiley powiedział. „Ogólnie rzecz biorąc, naszą preferencją jest podjęzykowa, ponieważ pacjenci mają tendencję do lubienia tego.”

Dla pacjentów, którzy również potrzebują dostępu dożylnego, troche może być „miłym sposobem na rozpoczęcie procesu”, ponieważ są oni bardziej komfortowi po przyniesieniu na salę operacyjną, mają mniejszy niepokój i nie doświadczają punktu bólu związanego z wkłuciem igły dożylnej, powiedział.

Chirurgia drugiego oka

Strategie zarządzania bólem muszą się zmienić, gdy pacjent przechodzi operację w drugim oku. W badaniu z 2016 roku opublikowanym w International Ophthalmology, Akkaya i współpracownicy zgłosili, że pacjenci poddawani fakoemulsyfikacji z powodu zaćmy w drugim oku doświadczali większego bólu i wykazywali gorszą współpracę podczas zabiegu w porównaniu z procedurą w pierwszym oku.

„To fascynujące zjawisko” – powiedział Chang. „Dostaję to bardzo często, kiedy robię drugie oko. Pacjenci mówią: 'Och, nie pamiętam tej części. Tym razem było to trochę bardziej niewygodne.”

Chang częściowo przypisał to zjawisko amnestycznym efektom środków uspokajających.

„Wiele z tego ma również podłoże psychologiczne. Oni nie wiedzą, czego się spodziewać, jeśli chodzi o ich pierwszą operację”, powiedział Chang. „Za drugim razem wokół, ciało jest przygotowane do chirurgii oka i oczekuje pewnych rzeczy.”

Pomimo tego, że dwie procedury są takie same, pacjenci zgłaszają różne doświadczenia między nimi.

„Kiedy nie zdarzają się dokładnie tak samo lub nie tak, jak sobie przypominają, pacjent myśli, że coś jest dziwne lub inne, nawet jeśli wszystko jest dokładnie takie samo”, powiedział Chang. „Moja strategia nie jest doskonała, ale kiedy rozmawiam z pacjentami przedoperacyjnie, kiedy ich przygotowuję, mówię im, że to może wydawać się inne niż w pierwszym oku. Zapomina się rzeczy z pierwszego oka. Mój anestezjolog zna zasady postępowania. Jeśli za drugim razem będą musieli podać nieco więcej leków, zrobią to.”

Devgan zwrócił również uwagę na amnezję wywołaną przez środki uspokajające i powiedział, że ważne jest, aby dokładnie zmierzyć i obliczyć ilość leku potrzebną do drugiego zabiegu zaćmy.

„Wiele środków ogólnoustrojowych, takich jak benzodiazepiny, wywołuje amnezję w czasie podawania. To może zmienić postrzeganie operacji przez pacjenta, i jeśli mniejsza dawka jest podana do drugiej operacji oka, pacjent może postrzegać więcej. Przejrzenie notatek z pierwszej operacji pomaga nam zapewnić stały poziom znieczulenia i doskonałe wrażenia pacjenta w przypadku obu oczu” – powiedział.

Większy ból vs. Więcej świadomości

Pacjenci mogą również stać się bardziej „tolerancyjni” na niektóre z powszechnie stosowanych środków uspokajających używanych w chirurgii zaćmy, powiedział Hovanesian, co może skutkować większym bólem podczas drugiej operacji, pomimo otrzymania takiej samej ilości środka uspokajającego.

„Podczas drugiej operacji … pacjenci nie są naiwni wobec leku uspokajającego. Słyszymy to niewiarygodnie często. Pacjenci mówią: 'Byłem dużo bardziej śpiący podczas pierwszej procedury’, podczas gdy w rzeczywistości mieli taką samą dawkę lub nawet większą dawkę środka uspokajającego podczas drugiej procedury. W jakiś sposób, szczególnie w przypadku Versed (midazolam), jednego z najbardziej powszechnych środków uspokajających, pacjenci rozwijają na niego „tolerancję”. Są bardziej świadomi za drugim razem, kiedy otrzymują go po miesiącu lub kilku tygodniach. Sądzę, że to w dużej mierze wpływa na odczuwanie większego bólu podczas drugiego zabiegu. Mogą być też inne czynniki”, powiedział.

Pacjenci doświadczający lub postrzegający więcej bólu w drugiej operacji oka jest „uniwersalnym zjawiskiem”, powiedział Gupta. Dyskutuje się o tym, czy pacjenci odczuwają większy ból podczas drugiej procedury, czy też są bardziej świadomi i zaniepokojeni tym, co dzieje się za drugim razem.

„Wierzę, że jeśli zapytasz większość chirurgów zajmujących się zaćmą, to nie jest tak, że pacjenci doświadczają większego bólu w drugim oku; po prostu są bardziej świadomi, mimo że dostają taką samą dawkę leków. To sprawia, że trudniej jest im się zrelaksować, trudniej jest im poczuć, że wszystko jest w porządku, ponieważ jest to tak różne od ich początkowego doświadczenia. Zawsze mówiłam pacjentom, że prawdopodobnie nie są tak zdenerwowani za drugim razem, ponieważ już przez to przeszli i wiedzą, jak to jest, ale będą bardziej świadomi i bycie bardziej świadomym może sprawić, że będą bardziej zdenerwowani, kiedy tam będą”, powiedziała.

Chirurdzy powinni powiedzieć pacjentom, że ich druga operacja może być innym doświadczeniem niż ich pierwsza, zauważyła.

„To bardzo ważne dla pacjenta, aby usłyszeć od swojego lekarza, że to jest OK, jeśli są bardziej obudzeni za drugim razem i to jest OK, jeśli są bardziej świadomi. To potwierdza fakt, że wiemy, iż tak się stanie i nie jest to nienormalne. Jeśli wiemy, że to się stanie i że nie jest to nienormalne, jeśli pacjent wie, że nie jest to nienormalne, będzie bardziej skłonny do komfortu i nie będzie zaniepokojony”, powiedział Gupta.

Ból musi być traktowany poważnie przez chirurgów. Chirurdzy powinni być świadomi, kiedy konsekwentnie powodują ból podczas zabiegu zaćmy i omówić strategie z kolegami, aby zmniejszyć bolesne doświadczenie dla swoich pacjentów, powiedział Hovanesian.

„Ból jest prawdziwy. Świat ma wystarczająco dużo bólu sam w sobie, a my jako chirurdzy powinniśmy być zaangażowani, tak jak jesteśmy oddani naszemu rzemiosłu, w minimalizowanie bólu u naszych pacjentów”, powiedział. – przez Robert Linnehan

• Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
• Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
• Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
• Wiley WF. Hustead Memorial Lecture: Zastosowanie MKO Melt w chirurgii okulistycznej. Presented at: Ophthalmic Anesthesia Society annual meeting; Sept. 22-24, 2017; Chicago.
• Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.

• Więcej informacji:
• Steve H. Chang, MD, można uzyskać pod adresem Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; e-mail: [email protected].
• Uday Devgan, MD, można uzyskać pod adresem Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd., Suite 200, Los Angeles, CA 90025; e-mail: [email protected].
• Preeya K. Gupta, MD, można uzyskać w Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; e-mail: [email protected].
• John A. Hovanesian, MD, FACS, można uzyskać w Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; e-mail: [email protected].
• William F. Wiley, MD, można uzyskać w Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave, Suite MW, Cleveland, OH 44115; e-mail: [email protected].

Disclosures: Chang zgłasza, że jest prelegentem dla Sun Pharmaceuticals. Devgan i Gupta nie zgłaszają żadnych istotnych ujawnień finansowych. Hovanesian zgłasza, że jest konsultantem firmy Omeros i założycielem MDbackline. Wiley zgłasza, że jest konsultantem Imprimis Pharmaceuticals.

Kliknij tutaj, aby przeczytać , „Jakie są różnice między protokołami leczenia bólu przy pierwszej i drugiej operacji zaćmy oka?”

.