Alai

Introduction

Niewydolność serca jest ostatnią wspólną drogą dla wielu przewlekłych chorób serca. Wraz ze starzeniem się populacji i postępem w leczeniu chorób serca, liczba pacjentów z niewydolnością serca stale rośnie. Chociaż większość pacjentów pozostanie stabilna przez kilka lat dzięki standardowym lekom i zabiegom chirurgicznym, u coraz większej liczby wystąpią objawy zaawansowanej niewydolności serca i mogą oni zostać skierowani do oceny pod kątem przeszczepu serca. Dla wybranych pacjentów, którzy są zbyt chorzy, aby czekać na dawcę serca lub którzy nie kwalifikują się do przeszczepu serca ze względu na wiek lub inne problemy medyczne, urządzenia wspomagające pracę komór (VAD) oferują terapię ratującą życie. Urządzenia te, początkowo przeznaczone do czasowego wspomagania pacjentów przed przeszczepem serca, są obecnie dostępne i coraz częściej stosowane jako wspomaganie na całe życie lub terapia docelowa. Udoskonalenia w konstrukcji urządzeń, wraz z postępem w leczeniu chirurgicznym i medycznym, pozwoliły pacjentom z VAD na powrót do domu, pracy i społeczności, z doskonałą jakością życia. Równocześnie jednak napotkano na wyjątkowe wyzwania. Na tej stronie poświęconej pacjentom kardiologicznym omówiono podstawy VAD, w tym dobór pacjentów, konstrukcję pompy, leczenie chirurgiczne i medyczne, oczekiwane korzyści i długoterminowe ryzyko oraz podejście zespołowe do opieki.

Co to jest zaawansowana niewydolność serca?

Niewydolność serca jest częstym schorzeniem kardiologicznym, w którym serce nie jest w stanie pompować krwi z wystarczającą szybkością, aby sprostać wymaganiom organizmu. Istnieją 2 główne typy niewydolności serca: jeden związany jest z nieprawidłowym napełnianiem serca (czasami nazywany rozkurczową niewydolnością serca lub niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową), a drugi związany jest z nieprawidłowym opróżnianiem serca (nazywany również skurczową niewydolnością serca lub niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową). U większości pacjentów, u których rozwija się niewydolność serca, doszło wcześniej do urazu lub obciążenia serca, które spowodowały jego osłabienie. Przykłady obejmują zawał serca, wysokie ciśnienie krwi, problemy z zastawkami serca i nieregularne rytmy serca. Narażenie na działanie toksyn, takich jak alkohol i chemioterapia, może również powodować niewydolność serca. Mniejsza liczba pacjentów rodzi się z wadą serca lub mutacją genetyczną, która prowadzi do niewydolności serca w wieku dorosłym. Inne powszechne schorzenia, takie jak cukrzyca, otyłość i przewlekła choroba płuc lub nerek, mogą pogorszyć niewydolność serca.

Główne objawy niewydolności serca obejmują zmęczenie, duszność i zatrzymanie płynów. U większości pacjentów objawy te mogą być złagodzone lub ustabilizowane za pomocą leków, takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny, β-blokery i diuretyki (lub tabletki na zatrzymanie płynów), wraz ze zmianami w stylu życia i diecie. Dostępne są również wszczepialne urządzenia wspomagające pracę serca, takie jak stymulatory i kardiowertery-defibrylatory, które poprawiają jakość i długość życia. Szacuje się jednak, że u około 250 000 spośród 7 milionów pacjentów z niewydolnością serca mieszkających w Stanach Zjednoczonych wystąpią objawy zaawansowanej niewydolności serca (tab. 1). W przypadku starannie dobranych pacjentów przeszczepienie serca jest leczeniem ratującym życie. Jednak ze względu na niedobór dawców narządów (w Stanach Zjednoczonych każdego roku dostępnych jest tylko ≈2200 serc od dawców) u zdecydowanej większości chorych z zaawansowaną niewydolnością serca dojdzie do schyłkowej fazy choroby. Dla niektórych dostępne są urządzenia do mechanicznego wspomagania krążenia lub VAD, które przejmują funkcję niewydolnego serca.

Typy VAD

W celu wspomagania niewydolnego serca opracowano wiele różnych urządzeń mechanicznych, od całkowitych sztucznych serc po VAD. Głównym zadaniem VAD jest odciążenie niewydolnego serca i pomoc w utrzymaniu przepływu krwi do ważnych narządów. VAD zostały pierwotnie opracowane jako tymczasowy pomost umożliwiający powrót serca do zdrowia, a następnie jako pomost do przeszczepu. Jednak w ciągu ostatnich 10 lat urządzenia VAD zostały zatwierdzone przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do stałego lub dożywotniego wspomagania pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca. Dostępne są również tymczasowe VAD, które mogą być wszczepiane przez kardiologów w pracowni cewnikowania serca lub przez chirurgów na sali operacyjnej. Urządzenia te zapewniają krótkoterminowe wsparcie, podczas gdy inne problemy medyczne (np. infekcja, niewydolność nerek) mogą być leczone, a rokowanie pacjenta lepiej określone.

Most do przeszczepu lub terapia docelowa VAD są zwykle umieszczane przez nacięcie klatki piersiowej po tym, jak pacjent został umieszczony na maszynie do ominięcia płuc. Istnieją 3 główne elementy VAD (ryc. 1): kaniula napływowa, kaniula odpływowa i sama pompa. Kaniula napływowa to duży przewód, który odprowadza krew z serca do pompy; kaniula wypływowa zwraca krew do aorty (w przypadku urządzenia wspomagającego pracę lewej komory lub LVAD) lub tętnicy płucnej (w przypadku urządzenia wspomagającego pracę prawej komory). Mniejszość pacjentów z niewydolną lewą i prawą komorą potrzebuje urządzeń wspomagających pracę obu komór lub całkowitego sztucznego serca, aby przejść do przeszczepu.

Pompy pierwszej generacji były pulsacyjne, zawierały sztuczne zastawki serca i wyrzucały krew z szybkością zwykle od 80 do 100 razy na minutę za pomocą wymuszonego powietrza lub energii elektrycznej. Pompy drugiej generacji cyrkulują krew w sposób ciągły dzięki zastosowaniu wewnętrznego wirnika, który obraca się do 15 000 razy na minutę (typowy zakres to 8000-10 000 obr./min). Główną zaletą pomp o ciągłym przepływie jest to, że są mniejsze, cichsze, łatwiejsze do wszczepienia i mają dłuższą żywotność niż starsze pompy pulsacyjne. Obecnie zatwierdzone VAD są wszczepiane tuż pod przeponą w jamie brzusznej lub mogą być umieszczone na zewnątrz ciała, w górnej części brzucha. Trwają prace nad mniejszymi pompami, które mogą być wszczepiane w sąsiedztwie serca w jamie klatki piersiowej lub zapewniać tylko częściowe wspomaganie serca. Linia napędowa zawierająca przewody zasilające wychodzi ze skóry, zwykle po prawej stronie brzucha, i łączy się ze sterownikiem noszonym na pasku. Sterownik ten jest następnie podłączony do jednostki zasilanej prądem, którą podłącza się do ściany, lub do dużych baterii, które można nosić w kaburze lub kamizelce do użytku przenośnego. Sterownik jest mózgiem pompy i dostarcza ważnych informacji pacjentowi, opiekunom i zespołowi medycznemu na temat działania VAD i żywotności baterii. Mniej powszechnie stosowane pompy, które znajdują się poza ciałem, łączą się bezpośrednio z przenośnym sterownikiem na kółkach, który można ciągnąć jak małą walizkę.

Dlaczego wszczepia się VAD?

VAD są zwykle stosowane z jednego z 3 powodów: jako pomost do wyzdrowienia, pomost do przeszczepu lub terapia docelowa (tabela 2). Pomost do wyzdrowienia jest przeznaczony dla pacjentów, którzy potrzebują tylko czasowego wsparcia (np. dni do tygodni), podczas którego serce wraca do zdrowia po ostrym urazie, a VAD jest następnie usuwany. Przykładem są pacjenci z rozległym zawałem serca lub ciężkim zapaleniem serca w następstwie choroby wirusowej. W krajowych bazach danych pacjenci ci stanowią <5% całej populacji VAD. Mostek do przeszczepu to największa grupa pacjentów otrzymujących VAD. Pacjenci ci kwalifikują się do przeszczepu serca, ale są zbyt chorzy, aby czekać na serce dawcy. Wreszcie, pacjenci, którzy nie kwalifikują się do przeszczepu serca z powodu podeszłego wieku (np. >70 lat) lub innych przewlekłych problemów medycznych, otrzymują stałe VAD w celu leczenia schyłkowej niewydolności serca. Innym terminem, który jest czasami używany, jest pomost do kandydatury dla pacjentów, którzy mogą kwalifikować się do przeszczepu, ale potrzebują okresu wsparcia VAD, aby zobaczyć, czy funkcje życiowe narządów, odżywianie i siła mogą się poprawić, aby umożliwić udany przeszczep serca. W rzadkich przypadkach u pacjentów z długotrwałą chorobą serca wspomaganie VAD może spowodować całkowite odwrócenie niewydolności serca i umożliwić usunięcie pompy.

Ocena pacjenta

Kandydaci do wszczepienia urządzenia VAD poddawani są szczegółowej ocenie medycznej i psychospołecznej przed podjęciem ostatecznej decyzji o leczeniu. Zazwyczaj ocena ta ma miejsce podczas hospitalizacji z powodu niewydolności serca i obejmuje badania układu sercowo-naczyniowego, takie jak echokardiogram (USG serca), test wysiłkowy i cewnikowanie serca, a także badania czynności innych ważnych narządów, w tym nerek, płuc i wątroby. Wykonywana jest również ogólna ocena medyczna, w tym aktualizacja rutynowych badań profilaktycznych (np. mammografia, badanie prostaty i badanie poziomu cholesterolu we krwi) oraz badań przesiewowych w kierunku chorób zakaźnych (takich jak zapalenie wątroby, HIV i gruźlica). Podawane są odpowiednie szczepionki. Ponadto pacjenci są rutynowo oceniani przez dietetyka VAD, fizykoterapeutę i farmaceutę, a także przechodzą badanie stomatologiczne.

Głównym celem oceny jest określenie potencjału terapii VAD w zakresie poprawy jakości życia przy jednoczesnej edukacji pacjentów i rodzin na temat korzyści i zagrożeń związanych z VAD. Podczas tego procesu ma miejsce intensywne nauczanie. Kandydaci muszą rozumieć schemat VAD przed implantacją VAD, muszą wykazać, że mają odpowiednie wsparcie i wskazać opiekunów, którzy zostaną przeszkoleni w obsłudze urządzenia. Wsparcie to musi być dostępne dla pacjenta VAD do czasu, aż będzie on w stanie samodzielnie opiekować się urządzeniem. Pracownik socjalny i psychiatra VAD odgrywają kluczową rolę w tej ocenie, a wszyscy pacjenci muszą podpisać formularz świadomej zgody na ten proces. Ponadto, pacjenci są proszeni o udział w krajowej bazie danych pacjentów z VAD, która jest wymagana dla wszystkich programów zatwierdzonych przez Medicare w Stanach Zjednoczonych. Dane są zbierane podczas oceny początkowej, w trakcie przyjęcia chirurgicznego oraz regularnie podczas obserwacji ambulatoryjnej.

Odzyskiwanie sprawności po operacji, przygotowanie do wypisu ze szpitala i powrót do domu

Operacja VAD trwa od 6 do 10 godzin. Po operacji pacjenci spędzają średnio 4 do 6 dni na oddziale intensywnej terapii kardiochirurgicznej, zanim zostaną przeniesieni do oddziału step-down. Ten wczesny okres koncentruje się na optymalizacji przepływu pompy i monitorowaniu powrotu funkcji nerek, wątroby i płuc. Dożylne leki moczopędne są często stosowane w celu pozbycia się dodatkowych płynów, które mogły się nagromadzić w wyniku niewydolności serca lub zostały podane podczas operacji w celu podtrzymania ciśnienia krwi. Po obudzeniu się pacjenta i uzyskaniu przez niego zdolności do samodzielnego oddychania, odłącza się od niego respirator. Usuwane są przewody chirurgiczne i dreny, a pacjent może zacząć jeść i przyjmować leki doustne. Kluczem do sukcesu chirurgicznego jest wczesna mobilizacja, dobre odżywianie i fizykoterapia, a także staranna pielęgnacja ran. U większości pacjentów z VAD krew musi być ostrożnie rozrzedzana lekami dożylnymi, a następnie doustnymi, aby uniknąć tworzenia się skrzepów.

Przygotowanie pacjenta i opiekunów do wypisu do domu jest podstawowym obowiązkiem koordynatora VAD. Koordynator jest zazwyczaj lekarzem lub asystentem lekarza, który specjalizuje się w opiece nad pacjentami z VAD. Osoby te posiadają ogromną wiedzę na temat wszystkich aspektów opieki nad VAD, w tym leczenia chirurgicznego i medycznego oraz technologii i obsługi pomp. Pomagają w uzyskaniu niezbędnego sprzętu i wyposażenia oraz ściśle współpracują z innymi członkami zespołu VAD, aby zapewnić pomyślny wynik leczenia (ryc. 2). Centralnym elementem ich roli jest odpowiednie przeszkolenie pacjenta, rodziny i społeczności, aby umożliwić płynne przejście do domu. Jeśli edukacja i szkolenie zakończą się sukcesem (Tabela 3), jakość życia z VAD zostanie zmaksymalizowana. Następujące elementy są krytyczne dla tego procesu:

Ćwiczenia fizyczne

Po powrocie pacjentów do zdrowia po operacji oczekuje się, że będą oni pracować nad odzyskaniem siły i zwiększeniem tolerancji na ćwiczenia. W szpitalu proces ten jest koordynowany przez fizykoterapeutę. Po wypisie ze szpitala, niektórzy pacjenci mogą czuć się komfortowo rozpoczynając program ćwiczeń w domu. Dla innych zapisanie się do ambulatoryjnego programu rehabilitacji kardiologicznej (często powiązanego ze szpitalem miejskim) stanowi wsparcie i pomaga zbudować pewność siebie. Długoterminowy cel to 30 minut submaksymalnych ćwiczeń aerobowych, takich jak chodzenie lub jazda na rowerze, dziennie.

Żywienie

Z powodu przewlekłej choroby i powtarzających się hospitalizacji wielu pacjentów z niewydolnością serca jest niedożywionych w momencie wszczepienia VAD. Złe odżywianie może opóźniać gojenie się ran i zwiększać ryzyko infekcji, dlatego ocena przez dietetyka ma kluczowe znaczenie dla odzyskania sił i energii. Podczas hospitalizacji, a czasem także po wypisie, dietetyk prowadzi rejestr dziennego spożycia i wydaje zalecenia dotyczące suplementacji kalorii i witamin. Rutynowe badania krwi pomagają również śledzić postępy.

Samodzielna opieka nad VAD

W szpitalu personel pielęgniarski i medyczny jest odpowiedzialny za opiekę nad VAD i jego prawidłowe funkcjonowanie. Po powrocie do domu, pacjenci i opiekunowie muszą przejąć tę pracę, która obejmuje czyszczenie i sprawdzanie sprzętu, zmianę opatrunku na przewodzie napędowym przy użyciu sterylnej techniki, monitorowanie pod kątem infekcji, rejestrowanie parametrów życiowych i danych VAD oraz upewnianie się, że baterie działają prawidłowo. Prysznic jest dozwolony przy odpowiednim przykryciu sprzętu, ale kąpiel i pływanie nie są możliwe z obecnymi VAD. Pielęgniarki odwiedzające mogą pomagać w opiece nad pacjentami z VAD w ciągu pierwszych 1 do 2 tygodni po wypisie ze szpitala, ze szczególnym uwzględnieniem zmiany opatrunków, dostosowania leków i pobierania próbek laboratoryjnych.

Ograniczenie aktywności

Pacjenci z VAD powinni unikać sytuacji lub środowisk, które mogą zwiększyć ryzyko zakażenia, takich jak chore kontakty lub ośrodki opieki dziennej, ale nie są ograniczeni od zgromadzeń publicznych. Dobra higiena i regularne mycie rąk są kluczowe dla każdego, kto dotyka sprzętu VAD lub opatrunku na przewodzie. Mimo że zachęca się do ćwiczeń fizycznych, odradza się wykonywanie intensywnych czynności lub uprawianie sportów kontaktowych, które mogłyby nieumyślnie doprowadzić do uszkodzenia urządzenia lub urazu miejsca wkłucia. Należy również unikać długotrwałej ekspozycji na zimno lub ciepło. Ograniczenia dotyczące prowadzenia pojazdów są specyficzne dla poszczególnych programów VAD i mogą podlegać prawu stanowemu; pacjentów zachęca się do rozmowy z zespołem VAD na temat bezpieczeństwa i czasu wznowienia prowadzenia pojazdów.

Stałe i bezpieczne źródło zasilania

Przed wyładowaniem należy potwierdzić zasilanie elektryczne w domu i poddać je kontroli bezpieczeństwa w celu zapewnienia odpowiedniego uziemienia do ładowania baterii. Ponadto, firma elektryczna jest powiadamiana o umieszczeniu pacjenta z VAD na liście priorytetowej w celu przywrócenia zasilania w przypadku przerwy w dostawie prądu. Planowane przerwy w dostawie prądu są unikane, a firma elektryczna jest proszona o nie wyłączanie prądu w przypadku opóźnienia lub braku płatności. Doradca finansowy VAD jest dostępny, aby pomóc w rozwiązaniu problemów z rozliczeniami, jeśli takie wystąpią.

Kolejna wizyta w klinice VAD

Po nieskomplikowanym zabiegu operacyjnym pacjenci są zazwyczaj wypisywani do domu w celu kontynuacji w klinice VAD w ciągu 1 do 2 tygodni, a następnie co miesiąc. Podczas pierwszych kilku wizyt lekarz VAD przeprowadza wywiad i badanie fizykalne, a koordynator VAD dokonuje przeglądu leków i funkcji urządzenia (np. alarmy, żywotność baterii). Opatrunek na przewodzie może zostać zmieniony, co pozwoli na zbadanie miejsca, w którym znajduje się przewód, zwłaszcza jeśli istnieje ryzyko infekcji (poniżej). W niektórych przypadkach chirurg VAD może być zmuszony do ponownej oceny pacjenta, jeśli istnieją nierozwiązane problemy chirurgiczne, takie jak niestabilność rany klatki piersiowej lub pozostałe do wyciągnięcia rurki. Dieta i ćwiczenia fizyczne są analizowane ze szczególnym uwzględnieniem zdrowej dla serca żywności i stopniowego zwiększania aktywności aerobowej, takiej jak chodzenie lub jazda na rowerze. Numery kontaktowe w nagłych wypadkach i powody, dla których należy szukać pomocy w nagłych wypadkach, są przeglądane.

Pacjenci są proszeni o codzienne sprawdzanie ciśnienia krwi (jeśli to możliwe), masy ciała i temperatury oraz o zapisywanie wartości w dzienniku VAD. Specyficzne odczyty urządzenia, takie jak prędkość i przepływ pompy, są również rejestrowane ręcznie. Pacjenci z cukrzycą proszeni są o zapisywanie poziomu cukru we krwi, ponieważ nietypowe wahania lub wysokie odczyty mogą być wczesną oznaką infekcji. W razie potrzeby organizowane są ambulatoryjne konsultacje z dietetykiem lub pracownikiem socjalnym. Pacjenci są zachęcani do wizyt kontrolnych u lekarzy pierwszego kontaktu i kardiologów w ciągu 1 miesiąca od wypisu ze szpitala. W przypadku wizyty na oddziale ratunkowym, pacjenci i ich opiekunowie są uczeni, aby zabrać ze sobą sprzęt VAD, aktualną listę leków, nazwiska i numery lekarzy VAD, informacje o kontaktach w nagłych wypadkach i pełnomocnikach ds. opieki zdrowotnej oraz testament życia, jeśli jest dostępny.

Opieka medyczna nad pacjentem z VAD

Opieka medyczna nad pacjentami z VAD wymaga zwrócenia szczególnej uwagi na kilka kwestii, w tym leczenie nadciśnienia tętniczego, antykoagulacji i zaburzeń rytmu serca. U większości pacjentów po wszczepieniu VAD rozwija się nadciśnienie tętnicze, które może mieć wpływ na trwałość funkcji pompy i zwiększać ryzyko udaru mózgu. Pulsacyjne VAD pierwszej generacji były bardziej narażone na awarię z powodu zużycia łożyska lub zastawki wewnętrznej, jeśli ciśnienie krwi nie było dobrze kontrolowane. W pompach o ciągłym przepływie drugiej generacji ciśnienie krwi ma bardziej bezpośredni wpływ na prędkość i przepływ pompy. Jednakże, ze względu na charakter ciągłego przepływu krwi, pacjenci zazwyczaj nie mają pulsu i typowych dźwięków słyszanych przy pomocy stetoskopu lub odbieranych przez automatyczny aparat do pomiaru ciśnienia krwi. Zamiast tego, średnie ciśnienie krwi musi być mierzone za pomocą małego urządzenia ultradźwiękowego (lub sondy dopplerowskiej). Wysokie ciśnienie krwi, jeśli występuje, powinno być leczone agresywnie i może wymagać więcej niż 2 lub 3 leków, takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny, β-blokery i diuretyki, aby je kontrolować. Zmniejszenie zawartości soli w diecie może również pomóc.

Obecna generacja pomp mechanicznych wymaga rozrzedzenia krwi (lub antykoagulacji), aby zapobiec tworzeniu się zakrzepów krwi. Zakrzepy te mogą powodować dysfunkcję samej pompy lub, co bardziej typowe, mogą zatykać się w krążeniu i powodować przemijający atak niedokrwienny, udar lub brak dopływu krwi do kończyny lub ważnego organu. Typowy schemat rozrzedzania krwi dla pomp o ciągłym przepływie obejmuje stosowanie warfaryny (która blokuje tworzenie białek krzepnięcia przez wątrobę) i aspiryny dla dzieci (która unieczynnia płytki krwi). Poziom antykoagulacji jest regularnie monitorowany poprzez sprawdzanie badania krwi zwanego międzynarodowym współczynnikiem znormalizowanym i dostosowywanie dawki warfaryny. Czynności te są zwykle wykonywane przez pielęgniarkę lub farmaceutę w szpitalnym lub biurowym ośrodku antykoagulacji. W przypadku wystąpienia krwawienia lub zakrzepu (poniżej), może być konieczne zmniejszenie lub zwiększenie docelowego międzynarodowego współczynnika znormalizowanego. Zastosowanie większej dawki aspiryny lub dodatkowego leku przeciwpłytkowego, takiego jak klopidogrel, zależy od historii choroby pacjenta (np. wcześniejszy przemijający atak niedokrwienny lub stent w tętnicy wieńcowej).

Pacjenci z zaawansowaną niewydolnością serca często mają w wywiadzie arytmie (zaburzenia rytmu serca) pochodzące z górnych i (lub) dolnych komór, a przed zabiegiem wszczepienia VAD mogli mieć wszczepiony stymulator lub kardiowerter-defibrylator. Niektórzy z nich mogą być również poddawani terapii antyarytmicznej. Dlatego bardzo ważne jest, aby pacjenci ci byli kontrolowani przez specjalistów zajmujących się urządzeniami i rytmem serca. Chociaż większość stymulatorów/ kardiowerterów-defibrylatorów jest kompatybilna z VAD, po zabiegu może być konieczna korekta ustawień wewnętrznych, aby zapobiec niepotrzebnej stymulacji lub wstrząsom. W niektórych przypadkach może być konieczna zmiana lub dodanie terapii antyarytmicznej. Co ważne, jednym z objawów zbyt dużej prędkości pompy o ciągłym przepływie jest ponowne wystąpienie arytmii komorowych w wyniku zasysania serca. W takiej sytuacji można wykorzystać echokardiogram do optymalizacji napełniania serca przy jednoczesnym dostosowaniu prędkości pompy.

Powikłania stosowania VAD

VAD oferują terapię ratującą życie i poprawiają jakość życia pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca, ale nie są wolne od powikłań. W najnowszych badaniach 80% do 90% pacjentów żyje w ciągu 1 roku, a 60% do 70% w ciągu 2 lat. Inni przeszli udany przeszczep serca, zostali odłączeni od VAD (pomost do wyzdrowienia) lub zmarli podczas życia z VAD. Wczesne problemy po operacji obejmują krwawienie z klatki piersiowej i niewydolność prawego serca. Późniejsze problemy obejmują inne źródła krwawienia, zakażenie, udar lub nieprawidłowe działanie urządzenia.

Krwawienie

Większość zabiegów kardiochirurgicznych, w tym implantacja VAD, wymaga wysokiego poziomu antykoagulacji, podczas gdy pacjent znajduje się na maszynie płucno-sercowej. Fakt ten, wraz z koniecznością wykonania nacięć klatki piersiowej i brzucha oraz złym stanem odżywienia wielu pacjentów, zwiększa ryzyko wczesnego krwawienia. Większość pacjentów może być leczona poprzez odwrócenie antykoagulacji i transfuzję preparatów krwiopochodnych, ale niektórzy mogą wymagać pilnego powrotu na salę operacyjną w celu kontroli krwawienia. Po wypisie ze szpitala pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia z nosa. Istnieje kilka czynników przyczyniających się do tego, w tym leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe (omówione powyżej), nieimpulsowy przepływ krwi prowadzący do zniekształcenia naczyń krwionośnych w jelitach oraz związane z pompą zmiany czynników krzepnięcia krwi. Wielu pacjentów przyjmuje suplementację żelaza, natomiast mniejszość wymaga cotygodniowych zastrzyków w celu stymulacji produkcji czerwonych krwinek ze szpiku kostnego. W przypadku nawracających lub zagrażających życiu krwawień, antykoagulacja może być całkowicie przerwana.

Niewydolność prawego serca

Ale większość pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca ma poważne osłabienie lewej komory i poddawana jest wyłącznie zabiegowi wszczepienia LVAD, podgrupa pacjentów będzie miała również osłabienie prawej komory, co stawia ich w grupie ryzyka rozwoju niewydolności prawego serca po operacji wszczepienia LVAD. Do objawów niewydolności prawego serca należą obrzęki nóg i brzucha, poszerzenie żył szyjnych oraz gromadzenie się płynu pod płucami. Nieodpowiednie wypełnienie LVAD i zmniejszony przepływ krwi może prowadzić do osłabienia, słabego apetytu i dysfunkcji narządów (np. niewydolności nerek). Większość przypadków niewydolności prawego serca może być leczona krótkotrwałym wspomaganiem za pomocą dożylnie podawanych leków i diuretyków. W cięższych przypadkach konieczne jest wszczepienie urządzenia wspomagającego pracę prawej komory, co stanowi pomost do przeszczepu. Opracowano skalę ryzyka, aby pomóc lekarzom przewidzieć, którzy pacjenci mogą rozwinąć niewydolność prawego serca i odnieść korzyści z początkowego umieszczenia urządzeń wspomagających pracę obu komór lub całkowitego sztucznego serca.

Udar

Pacjenci z VAD są narażeni na ryzyko udaru, który może być spowodowany przez zakrzepy krwi opuszczające pompę, wysokie ciśnienie krwi lub krwawienie do mózgu. Wydaje się, że częstość występowania udaru zmniejszyła się nieco w przypadku nowszych pomp o ciągłym przepływie, ale konieczność stosowania antykoagulacji i stałe ryzyko infekcji (które wydaje się zwiększać tendencję organizmu do tworzenia zakrzepów) nie wyeliminowały tego powikłania. U starszych pacjentów otrzymujących VAD jako terapię docelową, współistniejąca choroba naczyniowo-mózgowa może również zwiększać ryzyko udaru mózgu. Ścisłe monitorowanie antykoagulacji, optymalna kontrola ciśnienia krwi i staranna pielęgnacja ran są ważnymi strategiami minimalizującymi ryzyko udaru. Obniżenie stężenia cholesterolu we krwi za pomocą zdrowej diety i leków obniżających stężenie cholesterolu, takich jak statyny, może również obniżyć to ryzyko.

Infekcje

Infekcja urządzenia może wystąpić w dowolnym momencie podczas stosowania VAD, ale najczęściej rozwija się w ciągu pierwszych kilku tygodni lub miesięcy po implantacji. Bakterie żyjące na skórze, takie jak gronkowce, mogą uzyskać dostęp do układu napędowego i pompy z miejsca wyjścia ze skóry (ryc. 1). Alternatywnie, bakterie z jelit lub układu moczowego mogą przedostać się do krwiobiegu i wtórnie zainfekować VAD. Pacjenci z immunosupresją lub cukrzycą mogą być narażeni na zwiększone ryzyko infekcji wywołanych przez rzadkie organizmy, takie jak drożdże. W zależności od ciężkości i czasu trwania, infekcje driveline leczy się doustnymi lub dożylnymi antybiotykami oraz codzienną pielęgnacją rany. Chociaż większości zakażeń w układzie drenującym lub kaniuli nie da się wyleczyć, to zwykle można je stłumić do czasu przeszczepu i usunięcia sprzętu. W przypadku niewielkiej liczby pacjentów może dojść do nadmiernego zakażenia i zgonu. Jak w przypadku większości infekcji, kluczem jest zapobieganie. Obejmuje ona skrupulatną pielęgnację miejsca wyjścia przewodu z użyciem maski i sterylnych rękawiczek podczas zmiany opatrunku, stabilizację przewodu i unikanie czynności, które mogłyby doprowadzić do miejscowego urazu, a także edukację pacjentów i opiekunów na temat wczesnych objawów zakażenia oraz znaczenia szybkiego powiadomienia zespołu VAD.

Awaria urządzenia

W przypadku pomp pulsacyjnych pierwszej generacji awaria urządzenia była główną przyczyną hospitalizacji, a nawet zgonu pacjentów z VAD. Urządzenia te były przeznaczone do stosunkowo krótko- lub średnioterminowego wspomagania w celu przygotowania pacjentów do transplantacji. Wraz z dopuszczeniem pomp do terapii docelowej i wydłużeniem czasu oczekiwania pacjentów na przeszczep, wymagane stało się przedłużone wspomaganie (tj. >1-2 lata). W tym okresie dochodziło jednak do awarii nawet dwóch trzecich lub więcej pomp. Na szczęście, nowsze pompy o ciągłym przepływie z mniejszą liczbą części i prostszą obsługą wykazały większą trwałość. Nadal zdarzają się usterki przewodów, sterowników i baterii, ale problemy te są stosunkowo niewielkie, sygnalizowane alarmami i na ogół łatwe do naprawienia. W rzadkich przypadkach konieczna jest chirurgiczna wymiana całego VAD.

Quality of Life on a VAD: What to Expect?

Mimo możliwości wystąpienia powikłań związanych z terapią za pomocą urządzenia, większość pacjentów opisuje znaczną poprawę jakości życia po wszczepieniu VAD. Dzięki normalnemu przepływowi krwi do organizmu, objawy zaawansowanej niewydolności serca ustępują całkowicie lub zostają zredukowane do łagodnego poziomu. Pacjenci są znów w stanie wykonywać przyjemne czynności, takie jak ćwiczenia, podróże i seks. W przypadku młodszych pacjentów możliwy jest powrót do pracy lub szkoły, a starsi pacjenci mogą cieszyć się hobby i aktywnością na świeżym powietrzu, taką jak golf, wędrówki i łowienie ryb. W ankietach pacjentów, możliwość prowadzenia pojazdów jest wymieniana jako jedna z największych zalet leczenia VAD. W porównaniu z lekami lub rozrusznikami serca, VAD poprawiają jakość życia w znacznie większym stopniu.

Centrum aktualnych badań

Do niedawna uważano, że serce jest narządem, który nie jest w stanie sam się naprawić po doznaniu urazu, takiego jak zawał serca lub rozwój kardiomiopatii końcowej (pierwotnej choroby mięśnia sercowego). Najnowsze badania sugerują jednak, że serce rzeczywiście może samo się naprawić dzięki odpoczynkowi i nowym terapiom. Grupa z Uniwersytetu w Londynie wykazała, że pacjenci z długotrwałą kardiomiopatią, wspomagani przez LVAD i leczeni dużymi dawkami inhibitorów ACE, β-blokerów oraz lekiem stymulującym wzrost nowych mięśni, mogą odzyskać sprawność serca, co pozwala na bezpieczne usunięcie LVAD. Inni pracują nad wykorzystaniem mocy terapii komórkami macierzystymi do odwrócenia niewydolności serca u pacjentów z VAD. Podczas gdy lekarze i koordynatorzy VAD czekają na te i inne przełomowe odkrycia, firmy produkujące urządzenia nadal czynią postępy w zmniejszaniu rozmiarów pomp i poprawianiu żywotności baterii, dążąc do zaprojektowania w pełni wszczepialnej pompy.

Dalsze informacje

Dalsze informacje można znaleźć na stronie:

• American Heart Association, Conditions, Heart Failure, Prevention & Treatment. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• National Heart Lung and Blood Institute, Diseases and Conditions Index, Heart Failure, Treatments. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Heart Failure Society of America, HF Education Modules. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Ujawnienia

Brak.

Przypisy

.