Larynx
Anatomicznie, krtań rozciąga się od czubka nagłośni do dolnej granicy chrząstki tarczowatej. Przednimi/górnymi granicami krtani są błona bębenkowa i błona tarczowa, które oddzielają krtań od przestrzeni przednagłośniowej. Tylne granice krtani obejmują błonę śluzową tylnej szczeliny, arytenoidy i przestrzeń międzyarytenową.
Jama krtani rozciąga się od szczytu nagłośni i bocznych granic nagłośni do dolnego brzegu chrząstki tarczowatej, która przylega i przewyższa pierwszy pierścień tchawicy. Krtań można podzielić na trzy przedziały anatomiczne: nadkrtaniowy, głośniowy i podkrtaniowy lub podgłośniowy. Krtań nadgłośniowa rozciąga się od nagłośni, łącznie z częścią językową i krtaniową, do poziomu linii poziomej łączącej wierzchołki obu komór (przechodzącej przez brzeg komory bocznej w miejscu połączenia z górną powierzchnią struny głosowej).1 Obejmuje ona nagłośnię, fałdy nagłośniowe, przedsionek (zwany również introitus, czyli przestrzeń poniżej nagłośni i powyżej fałdów przedsionkowych) oraz fałdy lub pasma przedsionkowe (fałszywe struny) aż do górnej połowy komory. Dla celów oceny stanu nagłośnia jest podzielona na część nad- i podgłośniową przez płaszczyznę na poziomie kości gnykowej.1 Komora jest kieszenią pomiędzy fałdem głosowym (struną prawdziwą) a fałdem przedsionkowym. Przedział głośni zawiera górne i dolne powierzchnie fałdów głosowych (strun głosowych prawdziwych), zajmując poziomą płaszczyznę o grubości 1 cm, rozciągającą się ku dołowi od bocznego brzegu komory. Nagłośnia (infraglottis), zwana również podgłośnią (subglottis), rozciąga się od dolnego brzegu głośni do poziomu dolnego brzegu cricoidy.1 Z embriologicznego i onkologicznego punktu widzenia nagłośnia jest odrębna i oddzielona od komory głośni. Raka (American Joint Committee on Cancer) oraz Międzynarodowa Unia do Walki z Rakiem (International Union against Cancer) zaliczają guzy znajdujące się na spodniej powierzchni fałdu głosowego do guzów głośni. Termin transglottic odnosi się do guza, który obejmuje zarówno przedział nadgłośniowy, jak i głośniowy i może również obejmować obszar infraglottic.
Nadgłośnia wywodzi się embriologicznie z anlage’u buccopharyngeal (łuki rozgałęzione 3 i 4); głośnia wywodzi się z anlage’u laryngotracheal (łuki rozgałęzione 5 i 6). Przedział powięziowy i drenaż limfatyczny są odmienne dla przedziału nadgłośniowego i głośniowego. Barwnik wstrzyknięty do przestrzeni nadnagłośniowej pozostaje zamknięty i nie przemieszcza się do tkanek komory i głośni. Podobnie, barwnik wstrzyknięty do głośni nie przechodzi nad komorą ani pod spodem do błony śluzowej pokrywającej cricoid. W rzeczywistości błona śluzowa leżąca nad tą przestrzenią (przestrzeń Reinkego lub bursa krtaniowa) może raczej pękać z powodu dystocji płynu niż pozwolić wstrzykniętemu barwnikowi na przedostanie się do komory lub przekroczenie przecinki przedniej. Badania te potwierdziły również, że krtań jest podzielona na prawy i lewy przedział. Ta powięziowa kompartmentalizacja wspiera onkologiczną zasadność zachowawczych częściowych laryngektomii (resekcje nadgłośniowe, pionowe hemilaryngektomie).
Dokładne umiejscowienie guza w krtani może determinować lub wpływać na: (1) prezentowane objawy, (2) stadium w momencie prezentacji, (3) opcje chirurgiczne i (4) rokowanie pacjenta. Chociaż większość nowotworów złośliwych nagłośni i głośni to raki płaskonabłonkowe (squamous cell carcinoma – SCC), zdarzają się również nowotwory złośliwe niepłaskonabłonkowe i istnieje predylekcja co do lokalizacji, ponieważ te nowotwory (np. guzy ślinianek, raki neuroendokrynne) są częściej spotykane w nagłośni niż w głośni. Guzy głośni dotykające strun głosowych objawiają się zmianami w jakości głosu (np. chrypka); pacjenci szukają pomocy medycznej wcześnie, gdy guzy te są stosunkowo małe. Duże guzy głośni lub obustronne guzy głośni mogą objawiać się pogarszającą się niedrożnością górnych dróg oddechowych i stridorem. Guzy nadnagłośniowe są zwykle większe niż guzy głośni, zanim staną się objawowe (ryc. 5.1). Guzy nagłośni mogą powodować zmiany w jakości głosu (stłumiony lub „głos gorącego ziemniaka”). Guzy u podstawy nagłośni mogą być bezobjawowe i nie dają się uwidocznić w laryngoskopii pośredniej (Winkelkarzinom lub „rak w rogu”). Pierwotne raki komorowe są rzadkie, a większość spotykanych tu guzów powstaje w wyniku bezpośredniego rozszerzenia pierwotnych guzów głośni. Pierwotne raki komorowe są godne uwagi, ponieważ często pozostają ukryte przed obserwatorem w bezpośrednim badaniu krtani, tworząc jedynie wybrzuszenie pod nienaruszoną błoną śluzową fałdu przedsionkowego.
Większość guzów, które wydają się infraglottic powstają z dolnej powierzchni fałdu głosowego i, jak wcześniej wspomniano, są uważane i oceniane jako guzy głośni. Prawdziwe pierwotne guzy wewnątrznagłośniowe są rzadkie i obejmują chondrosarcoma cricoida. Guzy te technicznie powstają w tchawicy i mają bardziej podstępny przebieg, a pacjenci zgłaszają narastającą duszność wysiłkową. Pierwotne nowotwory złośliwe tchawicy są niezwykle rzadkie; bardziej prawdopodobne jest napotkanie pierwotnego raka przełyku wnikającego do tchawicy niż znalezienie pierwotnego nowotworu w samej tchawicy.
Zatoki piramidowe są pozagardłowymi rynienkami flankującymi blaszkę tarczycy. Boczną ścianę zatoki piriforma stanowi blaszka tarczowa; ścianę przyśrodkową – pierścień bródkowy. Podczas połykania krtań jest uniesiona, nagłośnia przesuwa się ku dołowi, częściowo zakrywając krtań wewnętrzną, a fałdy głosowe zamykają się. Płyny odchylają się na boki i ku dołowi w dół zatok piriformalnych do otwartego otworu cricopharyngeus, wlotu przełyku. Guzy zatok przynosowych nie mają charakteru endolaryngektomicznego i nie powodują objawów głosowych ani oddechowych, jednak ich leczenie może wymagać całkowitej laryngektomii. Guzy są zwykle duże i wrzodziejące, dając objawy dopiero, gdy osiągną znaczne rozmiary; pacjenci mogą zgłaszać ból przy połykaniu, który promieniuje do ucha (ryc. 5.2).
.