Introduction
Rak okrężnicy jest jedną z najczęstszych przyczyn umieralności z powodu nowotworów. Rocznie rozpoznaje się 700 000 nowych przypadków, co odpowiada 400 000 zgonów na całym świecie.1 Gruczolakorak z cechami śluzowymi stanowi 10-15% raka jelita grubego.2 Rak śluzowy jest definiowany według WHO jako podtyp raka jelita grubego (colorectal carcinoma, CRC), w którym jeziora mucynowe stanowią co najmniej 50% masy guza.3 Odległe węzłowe przerzuty raka jelita grubego są rzadkie, a przerzuty CRC do lewego nadobojczykowego węzła chłonnego, znanego również jako węzeł Virchowa, występują niezwykle rzadko bez oznak i objawów zajęcia narządów przerzutowych.4,5
Typowo, najczęstszymi miejscami przerzutów raka jelita grubego są regionalne węzły chłonne, wątroba, płuca, kości i mózg, przy czym w naszym przypadku wykazano niezwykle rzadki wzór przerzutów raka jelita grubego.4 Nowość tego przypadku ujawniła przerzutowe zajęcie lewego nadobojczykowego węzła chłonnego bez zajęcia narządów końcowych, tj. (wątroba, płuca) w połączeniu z historią raka u pacjenta. W 60% przypadków rak jelita grubego daje przerzuty i często rozprzestrzenia się do wątroby.1 Tylko 6% raków ma swój początek w okrężnicy poprzecznej.1 Przedstawiamy przypadek 54-letniego mężczyzny rasy kaukaskiej, który zgłosił się do szpitala gminnego z lewostronną masą szyi (węzeł Virchowa), u którego w biopsji stwierdzono przerzutowego gruczolakoraka z cechami śluzu, wywodzącego się z poprzecznej masy okrężnicy.
Raport przypadku
54-letni mężczyzna rasy kaukaskiej zgłosił się do naszego oddziału ratunkowego z silnym bólem w nadbrzuszu, z trudnymi do opanowania nudnościami i wymiotami w ciągu 48-72 godzin. Pacjent zgłaszał wczesną sytość, utratę wagi o 30 funtów w ciągu 3 tygodni i nie był w stanie tolerować niczego doustnie. Dodatkowo, u pacjenta wystąpiła lewa boczna masa na szyi, która stopniowo zwiększała swój rozmiar w ciągu ostatnich 9 miesięcy. Pacjent zaprzeczał wrażliwości na dotyk masy i dysfagii. W wywiadzie stwierdzono raka brodawkowatego tarczycy, chorobę refluksową przełyku, przewlekłe zapalenie wątroby typu C, wielotorbielowatość nerek (PKD) oraz przewlekłą chorobę nerek (CKD). W wywiadzie chirurgicznym odnotowano leczenie nowotworu złośliwego tarczycy jodem radioaktywnym oraz całkowitą tyreoidektomię, a także ranę postrzałową. Wywiad rodzinny i społeczny nie był istotny. W badaniu fizykalnym uwidoczniono masę tkanek miękkich lewego nadobojczyka o średnicy 6 cm, która nie była tkliwa i nie wykazywała limfadenopatii podżuchwowej. Wyczuwalna była również masa tkanek miękkich na przedniej ścianie jamy brzusznej w nadbrzuszu.
Z uwagi na złośliwy wywiad, znaczną utratę masy ciała w ciągu ostatnich 3 tygodni i zwiększający się rozmiar lewej masy, nudności, wymioty i ból brzucha, pacjentka została przyjęta do dalszej oceny. Wstępne badania obejmowały USG jamy brzusznej w celu ustalenia rozpoznania ostrego zapalenia trzustki, które nie wykazało zmian w trzonie trzustki, a głowa i ogon nie zostały uwidocznione. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy wykazała guzki płucne w tylnym segmencie prawego dolnego płata płuca oraz bronchiektazę lewego dolnego płata, PKD i obustronne torbiele wątroby. Skonsultowano się z onkologiem, zlecono TK klatki piersiowej i szyi oraz RTG klatki piersiowej, w którym uwidoczniono dwa guzki płucne z powiększonym węzłem przytchawiczym. Skonsultowano się z pulmonologiem i zalecono pacjentowi kontrolę za 6 miesięcy w celu monitorowania guzków płucnych. Skonsultowano się z laryngologiem i chirurgiem, wykonano biopsję wycinającą węzłów chłonnych z powodu podejrzenia ewentualnego nawrotu wcześniejszego nowotworu złośliwego tarczycy lub przerzutów (ryc. 1). W badaniu histopatologicznym stwierdzono przerzutowego gruczolakoraka produkującego mucynę. Badania immunoperoksydazowe wykonane na skrawkach parafinowych wykazały, że komórki nowotworowe były pozytywne dla CK20 i CDX2. Komórki były negatywne dla CK7, TTF-1, p63, antygenu swoistego dla prostaty (PSA), kwaśnej fosfatazy prostaty (PACP), chromograniny, synaptofizyny i S-100. Skonsultowano się z gastroenterologiem i wykonano esfagastroduodenoskopię, w tym biopsję antralną błony śluzowej żołądka, która była bez zmian. Kolonoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego ujawniła 6 cm blokującą masę w okrężnicy poprzecznej i pobrano biopsję, która ujawniła inwazyjnego, dobrze lub średnio zróżnicowanego gruczolakoraka z cechami śluzu, występującego ogniskowo w tkance podtorebkowej z zajętymi dziesięcioma z jedenastu regionalnych węzłów chłonnych. Potwierdziło to, że pierwotny nowotwór pochodził z masy okrężnicy i dał przerzuty do lewej bocznej masy szyi (węzeł Virchowa).
 |
Ryc. 1 Biopsja lewego węzła nadobojczykowego o wielkości 6 cm. |
Podjęto interwencję chirurgiczną, wykonując resekcję okrężnicy poprzecznej z pierwotnym zespoleniem koniec do końca. To rozwiązało trudny do opanowania ostry brzuch. Pacjentowi zaproponowano próbę chemioterapii, jednak ze względu na rozpoznanie raka jelita grubego z przerzutami nie zdecydowano się na dalsze leczenie. Dalsza dyskusja z pacjentem i jego rodziną doprowadziła do podjęcia decyzji o zastosowaniu środków zapewniających komfort.
Dyskusja
Około 1,2 miliona osób rocznie na całym świecie zapada na raka jelita grubego i jest on czwartą najczęstszą przyczyną śmiertelności z powodu nowotworów.2 CRC jest drugą co do częstości przyczyną zgonów z powodu raka przewodu pokarmowego (GIT) w USA i trzecim co do częstości występowania nowotworem złośliwym u mężczyzn i kobiet.1
CRC najczęściej rozprzestrzenia się do miejscowych węzłów chłonnych (50-70%) i wątroby (35-50%). Inne miejsca przerzutów to płuca (21%), otrzewna (15%), jajniki (13,1%), ośrodkowy układ nerwowy (8,3%), kości (8,7%), nerki (6,6%), jądra, prącie, macica i jama ustna. Bardzo rzadkie lokalizacje to między innymi nadnercza, węzły chłonne wnękowe, skóra i mięśnie.5 Dodatkowo, zajęcie węzłów chłonnych nadobojczykowych jest nietypowym miejscem przerzutowym dla CRC i częściej występuje w przypadku raka żołądka. Według naszej najlepszej wiedzy jest to szósty opisany przypadek CRC z przerzutami do węzła dystalnego, tj. węzła Virchowa, bez zajęcia narządów przerzutowych.5-9
Węzeł Virchowa jest powszechnie określany jako węzeł chłonny w lewym dole nadobojczykowym, zwykle w obszarze powyżej lewego obojczyka. W literaturze węzeł Virchowa jest również klasyfikowany jako głęboki węzeł szyjny.10 Stwierdzenie tego objawu w badaniu fizykalnym jest określane jako objaw Troisiera.1 Większość przewodu pokarmowego jest odprowadzana do tego węzła, który leży w pobliżu połączenia przewodu piersiowego i lewej żyły podobojczykowej.1,11 Rozprzestrzenianie się guza z przewodu piersiowego zwykle prowadzi do powiększenia tego węzła. Daje to ważne wskazówki dotyczące ewentualnego nowotworu złośliwego w jamie brzusznej oraz w innych miejscach, takich jak piersi, przełyk i chłoniaki, co zwykle jest oznaką zaawansowanej choroby, jak to miało miejsce w przypadku naszego pacjenta.11
Statystyki różnią się w odniesieniu do nowotworów pierwotnych, które rozprzestrzeniają się do węzła chłonnego nadobojczykowego. Nowotwory OUN (oligodendroglioma, glioblastoma multiforme, ependymoma), raki piersi, płuc, przełyku i układu moczowo-płciowego (jądra, szyjki macicy, macicy, jajnika, pęcherza moczowego, prostaty) stanowią od (0,1-33%) przypadków przerzutów do węzła Virchowa.12 W piśmiennictwie dotyczącym CRC podaje się, że 20% przypadków początkowo występuje w IV stopniu zaawansowania, czyli z zajęciem węzłów odległych.13 Obecnie najczęstszym nowotworem, który przerzuca się głównie do węzła Virchowa, jest rak żołądka. Guzy żołądka obejmujące błonę śluzową, podśluzową i T2/T3 rozprzestrzeniają się w około (3-83%) przypadków.14 Skupiając się na składzie guza, według jednego z badań 39% guzów histopatologicznych pobranych z lewego nadobojczykowego węzła chłonnego ma postać gruczolakoraka i pochodzi z pierwotnych węzłów piersi, płuc, prostaty, żołądka, trzustki i endometrium.15 Z aktualnego piśmiennictwa wynika, że przerzuty mogą pochodzić z różnych miejsc pierwotnych o różnym składzie. Daleki rozsiew do pozaregionalnych węzłów chłonnych jest dość rzadki w CRC, a rozsiew bez zajęcia narządów przerzutowych jest również rzadki – opisano tylko kilka przypadków.5-9
Względnie odległe miejsce przerzutu prowadzi do rozpoznania w IV stopniu zaawansowania.12 W związku z przebytą tyreoidektomią z powodu raka brodawkowatego i rozsiewem PKD, jest to wyjątkowy przypadek, który nasuwa pytanie, dlaczego przerzut z pierwotnego raka jelita grubego nie objął typowych miejsc przerzutowych, zanim nie rozprzestrzenił się do rzadkiego miejsca odległego, tj. węzła chłonnego nadobojczykowego. Obecnie brak jest literatury określającej mechanizm lub proces przerzutowania komórek nowotworowych do odległych, nieregionalnych węzłów chłonnych u chorych na raka jelita grubego. Według jednej z teorii proces ten rozpoczyna się od rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych do kolejnych węzłów chłonnych, a badania wykazały, że mikroprzerzuty pomiędzy regionalnymi węzłami chłonnymi można zaobserwować w 18% przypadków.16 Rozprzestrzenianie się przerzutów raka pierwotnego bez zajęcia narządów litych nie jest typowe, jak to miało miejsce w naszym przypadku.16 Early surveillance and workkup for this patient could have improved his poor prognosis.
Conclusion
Podsumowując, opisujemy nieczęsty schemat przerzutów w pierwotnym gruczolakoraku z cechami śluzu, wywodzącym się z poprzecznej masy okrężnicy, prezentującym się jako lewy nadobojczykowy węzeł chłonny bez zajęcia przerzutowego litego narządu końcowego. Przypadek ten jest istotny z uwagi na fakt, że rak nie zajmował wątroby ani płuc. Przypadek ten wykazał niezwykle rzadki schemat zajęcia węzłów chłonnych, który według naszej najlepszej wiedzy został opisany tylko w pięciu innych przypadkach. Ponadto nie jest znana pierwotna przyczyna ani patofizjologiczna etiologia tego typu „oszczędzających” przerzutów; jednakże w pracy z takim pacjentem ważne jest zbadanie szerokiego zakresu różnicowania poprzez śledzenie każdego układu narządów z osobna.
Zgoda instytucjonalna
Zgoda instytucjonalna nie dotyczy ani nie jest wymagana do publikacji tego manuskryptu.
Zgoda na publikację
Od pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację tego opisu przypadku.
Podziękowanie
Chcielibyśmy wyrazić uznanie i podziękować dr Muhammadowi Omerowi Jamilowi z Marshall Oncology w Edwards Comprehensive Cancer Center.
Ujawnienie
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w tej pracy.
1. Achmad H, Hanifa R. Supraclavicular lymphnodes: unusual manifestation of metastase adenocarcinoma colon. Acta Med Indones. 2015;47(4):333-339.
2. Hugen N, Brown G, Glynne-Jones R, De Wilt JHW, Nagtegaal ID. Advances in the care of patients with mucinous colorectal cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2016;13(6):361-369. doi:10.1038/nrclinonc.2015.140
3. Gonzalez R. Zarysy patologii – mucinous carcinoma of colon. 2018. Dostępne z: http://www.pathologyoutlines.com/topic/colontumorcolloid.html. Dostęp 7 listopada 2018 r.
4. El-Halabi MM, Chaaban SA, Meouchy J, Page S, Salyers WJ. Colon cancer metastasis to mediastinal lymph nodes without liver or lung involvement: a case report. Oncol Lett. 2014;8(5):2221-2224. doi:10.3892/ol.2014.2426
5. Reddy RR, Das P, Rukmangadha N, Manilal B, Kalawat TC. Colonic carcinoma presenting with axillary lymphadenopathy-a very rare clinical entity. IJSR. 2017;6(8):2015-2017. doi:10.12688/f1000research.12999.1
6. Gubitosi A, Moccia G, Malinconico FA, et al. Unusual metastasis of left colon cancer: considerations on two cases. Acta Biomed l’Ateneo Parm. 2009;80(1):80-82.
7. Chieco PA, Virgilio E, Mercantini P, Lorenzon L, Caterino S, Ziparo V. Solitary left axillary metastasis after curative surgery for right colon cancer. ANZ JSurg. 2011;81(11):845-846. doi:10.1111/j.1445-2197.2011.05877.x
8. Perin T, Canzonieri V, Memeo L, Massarut S. Breast metastasis of primary colon cancer with micrometastasis in the axillary sentinel node: a metastasis that metastasized? Diagn Pathol. 2011;6(1):2-4. doi:10.1186/1746-1596-6-45
9. Kawahara H, Yanaga K. Metastasis of colon cancer to axillary lymph nodes. Jikeikai Med J. 2006; 53(4):167-70
10. Healthline Medical Network. Węzły chłonne szyjne anatomia, diagram & funkcja | mapy ciała. Dostępne od: https://www.healthline.com/human-body-maps/cervical-lymph-nodes#2. Dostęp 7 listopada 2018.
11. Sundriyal D, Kumar N, Dubey SK, Walia M. Virchow’s node. Case Reports. 2013;2013(1):bcr2013200749–bcr2013200749. doi:10.1136/bcr-2013-200749
12. Jr H, Bishop JA, StrojanP, Hartl DM. Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych z odległych lokalizacji guza pierwotnego.Head Neck. 2016;38(Suppl1):1-24. doi:10.1002/hed.24344.
13. Fujie Y, Ikeda M, Seshimo I, et al. Kompletna odpowiedź wysoko zaawansowanego raka jelita grubego z licznymi przerzutami do węzłów chłonnych na irinotecan w połączeniu z UFT: opis przypadku. Surg Today. 2006;36(12):1133–1138. doi:10.1007/s00595-006-3315-5
14. Coburn NG. Lymph nodes and gastric cancer. J Surg Oncol. 2009;99(4):199-206. doi:10.1002/jso.21224
15. Ismi O, Vayisogl Y, Ozcan C, Gorur K, Unal M. Supraclavicular metastasis from infraclavicular organs: retrospective analysis of 18 patients. Int J Cancer Manag. 2017;10:4. doi:10.5812/ijcm.4720
16. Aksel B, Dogan L, Karaman N, Demirci S. Cervical lymphadenopathy as the first presentation of sigmoid colon cancer. Middle East J Cancer. 2013;4(4):185-188. Available from: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L370219930%5Cnhttp://mejc.sums.ac.ir/index.php/mejc/article/Download/120/109%5Cnhttp://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&issn=20086709&id=doi:&atitle=Cervical+lymphadenopathy+as+t.
.