Alai

Przywracają one objętość naczyniową, stabilizując hemodynamikę krążenia i utrzymując perfuzję tkanek. Stosowane są dwie ogólne kategorie ekspanderów: krystaloidy lub koloidy, lub mieszanina obu tych substancji (Baskett, 1994; Astiz i Rackow, 1999).

Krystaloidy najczęściej stosowane to sól fizjologiczna (0,9% NaCl) lub mleczanowy roztwór Ringera. Do koloidów należą Haemaccel, Gelofusin i naturalnie występujące w osoczu substancje (albuminy, frakcja białek osocza). Trwa dyskusja na temat preferowanego rodzaju ekspandera objętości (Holt i Dolan, 2000).

Albumina jest normalnie obecna we krwi i stanowi 50-60% białek osocza oraz 80-85% ciśnienia onkotycznego. Frakcja białkowa osocza składa się w 88% z albuminy i w 12% z globulin. Frakcja białek osocza jest skuteczna w utrzymaniu objętości krwi, ale nie zwiększa ciśnienia onkotycznego.

Jak działają leki zwiększające objętość osocza?

Leki zwiększające objętość osocza zwiększają ciśnienie onkotyczne w przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Woda przemieszcza się z przestrzeni śródmiąższowych do przestrzeni wewnątrznaczyniowej, zwiększając objętość krwi krążącej. Ta zwiększona objętość prowadzi do wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego, rzutu serca, objętości wyrzutowej, ciśnienia krwi, wydalania moczu i perfuzji włośniczkowej oraz do zmniejszenia częstości akcji serca, oporu obwodowego i lepkości krwi.

Kluczowe funkcje

Podanie objętości 25% roztworu albuminy powoduje, że w ciągu 15 minut do krążenia zostaje wciągnięta objętość trzyipółkrotnie większa od podanej. Pojedyncza infuzja dekstranu 40 zwiększa objętość krwi krążącej do maksimum w ciągu kilku minut, ale efekt ten wygasa, ponieważ ulega on rozkładowi szybciej niż dekstran 70 lub 75, który osiąga maksymalną objętość w ciągu godziny, ale utrzymuje ją przez dłuższy czas. Hetastarcha (skrobia eteryfikowana) powoduje rozszerzenie objętości, które jest nieco większe niż podana ilość, a maksymalne rozszerzenie następuje w ciągu kilku minut. W przypadku wszystkich tych produktów rozszerzenie objętości trwa około 24 godzin.

Dekstran 40, w przeciwieństwie do produktów dekstranowych o wyższej masie cząsteczkowej, poprawia również mikrokrążenie niezależnie od działania rozszerzającego objętość. Dokładny mechanizm tego działania nie jest znany, ale uważa się, że występuje ono poprzez minimalizowanie agregacji erytrocytów i (lub) zmniejszanie lepkości krwi.

Dekstran jest stosowany klinicznie w profilaktyce zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, które wiążą się z dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Głównymi cechami krystaloidów jest to, że ich wewnątrznaczyniowy okres półtrwania wynosi od 30 do 60 minut i muszą być podawane w ilościach równych trzykrotnej utraconej objętości. Koloidy, takie jak Haemaccel, działają przez kilka godzin i zastępują objętość utraconej krwi w stosunku jeden do jednego.

Który ekspander objętości osocza jest najlepszy?

Niektórzy klinicyści mają zdecydowane opinie na temat zalet i wad stosowania krystaloidu w porównaniu z koloidowym ekspanderem osocza. W badaniu 26 pacjentów z A&E z hipowolemią i wstrząsem septycznym porównywano efekty hemodynamiczne i oddechowe normalnej soli fizjologicznej (NS), albuminy i hetastarchy (Rackow i wsp., 1983). Pacjentom podawano ekspander osocza w ilości wystarczającej do osiągnięcia docelowego ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Około dwa do czterech razy większa objętość płynu była potrzebna przy stosowaniu NS w porównaniu z albuminą i hetastarchą. Jedyne różnice hemodynamiczne obejmowały większy wzrost rzutu serca w grupach albuminy i hetastarchy w porównaniu z grupą NS.

Ciśnienie osmotyczne koloidu zmniejszyło się poniżej wartości wyjściowej w grupie NS, co jest interesujące, ponieważ może powodować poważne problemy, zwłaszcza jeśli którakolwiek z funkcji jest upośledzona, co spowodowało częstsze występowanie obrzęku płuc w grupie NS w porównaniu z innymi grupami.

Obydwie grupy albuminy i hetastarchy utrzymały lub zwiększyły ciśnienie osmotyczne koloidu w porównaniu z wartością wyjściową. Ogólnie nie było istotnych różnic pomiędzy grupami albuminy i hetastarchy.

Potencjalne powikłania

Pielęgniarki nadzorujące wlew ekspanderów osocza muszą być świadome możliwych powikłań. Reakcje anafilaksji mogą wystąpić w przypadku stosowania hetastarchu, albuminy lub któregokolwiek z preparatów dekstranu. Dekstran jest wytwarzany przez bakterię Leuconostoc mesenteroides, co przyczynia się do jego antygenowości. Jednak dzięki ulepszonym metodom przygotowywania zmniejszyła się częstość występowania reakcji nadwrażliwości. Spośród produktów dekstranowych, dekstran 40 ma mniejszy potencjał wywoływania reakcji niepożądanych. Ryzyko antygenowości jest mniejsze w przypadku hetastarchu niż w przypadku dekstranu. W przypadku albuminy wystąpienie reakcji anafilaktycznych jest bardziej prawdopodobne w przypadku dużych dawek lub powtórnego podania niż w przypadku małych dawek.

W przypadku każdego produktu należy uważnie obserwować pacjenta w ciągu pierwszych kilku minut po podaniu. Reakcje alergiczne obejmują pokrzywkę, niedrożność nosa, świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej, nudności i wymioty, obrzęk okołooczodołowy i niedociśnienie tętnicze, które mogą być łagodne lub ciężkie. Terapię ekspanderami objętości należy przerwać przy pierwszych objawach reakcji alergicznej.

Substancje o masie cząsteczkowej 50 000 daltonów lub mniejszej mogą być filtrowane przez kłębuszek nerkowy, dlatego dekstran 40 może powodować uszkodzenie nerek, jeśli przepływ kanalikowy jest zmniejszony. Dekstran 40 ulega szybkiemu wydalaniu z moczem, zwiększając lepkość i ciężar właściwy moczu. Pacjenci ze zmniejszonym przepływem moczu są szczególnie podatni na zastój i zablokowanie kanalików, dlatego istotne jest utrzymanie nawodnienia. Niewydolność nerek nie występuje w przypadku podawania dekstranu 70 lub 75, ale należy monitorować wejście i wyjście, ponieważ przeciążenie objętościowe może prowadzić do działań sercowo-naczyniowych, podobnie jak przeciążenie płynami krystaloidu.

Nadmierne podanie albuminy, dekstranu lub hetastarchu może poprzedzić wystąpienie niewydolności serca, obrzęku płuc i obrzęku obwodowego kończyn dolnych, nadciśnienia lub tachykardii. Stężenia we frakcji białek osocza mogą powodować częstsze występowanie niedociśnienia. Pielęgniarki muszą monitorować stan hemodynamiczny pacjentów.

W przypadku ostro chorych pacjentów może być konieczne wykonanie pomiarów innych niż centralne ciśnienie żylne, takich jak badania rzutu serca. Konieczne może być utrzymanie równowagi płynów w połączeniu z terapią lekami inotropowymi/kardiowspomagającymi.

Poważnym problemem związanym z leczeniem hetastarchą jest krwawienie. Hetastarcha wydaje się wpływać na całkowitą liczbę płytek krwi, a hemodylucja może to nasilać. Wydłużenie czasu krwawienia, czasu częściowej tromboplastyny i czasu protrombinowego może być tymczasowym działaniem niepożądanym. Jednak przy objętościach mniejszych niż 1500 ml wpływ na krzepnięcie jest niewielki.

Wnioski

Aby móc podawać terapie dożylne, pielęgniarka musi posiadać gruntowną wiedzę na temat zasad i ich zastosowania. Leki dożylne nigdy nie powinny być podawane bez pełnej wiedzy na temat natychmiastowych i późnych efektów, toksyczności i implikacji pielęgniarskich (UKCC, 1992). Tylko poprzez ciągłe uaktualnianie i weryfikowanie praktyki pielęgniarka może rozwijać się jako bezpieczny praktyk.

.