Kruchość jest charakterystycznym stanem zdrowia związanym z procesem starzenia się, w którym wiele układów organizmu stopniowo traci swoje wbudowane rezerwy. Około 10 procent osób w wieku powyżej 65 lat ma słabość, która wzrasta do jednej czwartej i połowy osób w wieku powyżej 85 lat.
Różnicowanie między słabością a niepełnosprawnością
Ważne jest, aby zrozumieć różnicę między słabością, długotrwałymi schorzeniami i niepełnosprawnością. Wiele osób z licznymi długotrwałymi schorzeniami (tzw. wielochorobowością) również będzie miało słabość, która może być zamaskowana, gdy uwaga skupia się na innych długotrwałych schorzeniach. Podobnie, niektóre osoby, których jedyną długotrwałą chorobą jest kruchość, mogą w niewielkim stopniu korzystać z zasobów opieki zdrowotnej i nie zgłaszać się regularnie do lekarza pierwszego kontaktu (dopóki nie zostaną przykute do łóżka, unieruchomione lub majaczą z powodu pozornie niegroźnej choroby). Podejścia do leczenia osób z wielochorobowością i osób z kruchością mogą się pokrywać, ale te stany nie są identyczne, a niniejszy poradnik dotyczy przede wszystkim kruchości. Podobnie, słabość i niepełnosprawność fizyczna pokrywają się – wiele osób z kruchością jest również niepełnosprawnych, ale wiele osób z długotrwałą niepełnosprawnością nie ma słabości. Kruchość może być przyczyną niepełnosprawności u niektórych pacjentów, a konsekwencją u innych.
Bariery językowe
Język i zarządzanie kruchością mogą stanowić bariery w kontaktach z osobami starszymi, które mogą nie postrzegać siebie lub nie chcieć być określane terminem, który często kojarzy się ze zwiększoną podatnością na zagrożenia i zależnością. Osoby starsze mogą nie uznawać siebie za osoby żyjące z niedołężnością i istnieją dowody na to, że osoby starsze nie chcą być uważane za „niedołężne”, choć chętnie akceptują fakt, że są osobami starszymi. Dla osoby starszej życie z kruchością może oznaczać życie z różnymi „stratami” i łatwo jest, jako profesjonalista, nieumyślnie przyłączyć się do utraty kontroli nad codziennym życiem, która wynika z rozbudowanego pakietu opieki, izolacji społecznej lub gwałtownych wahań stanu psychicznego, które czasami towarzyszą kruchości. Badania wykazały, że wiele osób starszych żyjących z niedołężnością wypracowuje sposoby radzenia sobie i dokonuje innych wyborów kompensacyjnych. Jako grupa „niedołężnych osób starszych” obejmuje różnorodność indywidualnych osób, z których każda ma inne oczekiwania, nadzieje, obawy, mocne strony i możliwości, a także różne rodzaje i poziomy potrzeb i wsparcia. Naszym zadaniem jest zapewnienie, że są one, tak dalece jak to możliwe, uwzględnione, przywracając w ten sposób kontrolę, zachowując godność i ułatwiając opiekę skoncentrowaną na osobie starszej osobie żyjącej ze słabością i jej bliskim.
Słabość powinna być identyfikowana w celu poprawy wyników i uniknięcia niepotrzebnych szkód.
Głównym problemem związanym z kruchością jest możliwość wystąpienia poważnych negatywnych skutków po pozornie niewielkim stresującym wydarzeniu lub zmianie. Może to oznaczać wszystko, od zwykłego epizodu grypy do poważnej interwencji, takiej jak wymiana stawu. Nawet pozornie proste interwencje, takie jak przeniesienie do krótkoterminowego domu opieki, wizyta na lokalnym oddziale ratunkowym po upadku lub wypróbowanie nowego leku przeciwbólowego, mogą mieć nieprzewidziane i niekorzystne skutki. Dlatego też wiedza o tym, że dana osoba jest słaba może pomóc pracownikom służby zdrowia i opieki społecznej w podjęciu działań mających na celu zapobieżenie złym wynikom danej interwencji (lub nawet uniknięcie jej) i rozpoczęcie ścieżki opieki nad osobami, które mają problemy przyczyniające się do słabości.
Ważne jest jednak, aby pamiętać, że:
- Słabość różni się ciężkością (osoby nie powinny być określane jako słabe lub nie słabe, ale po prostu, że są słabe).
- Stan słabości u danej osoby nie jest statyczny; może być lepszy lub gorszy.
- Słabość nie jest nieuniknioną częścią starzenia się; jest to stan długoterminowy w takim samym sensie jak cukrzyca lub choroba Alzheimera.
Każda interakcja pomiędzy osobą starszą a pracownikiem służby zdrowia lub opieki społecznej powinna obejmować ocenę, która pomaga zidentyfikować, czy dana osoba jest słaba. Obejmuje to (ale nie ogranicza się do) następujące elementy:
- Rutynowe wizyty ambulatoryjne na wszystkich oddziałach, w tym chirurgicznych (ortopedycznych, żołądkowo-jelitowych, naczyniowych i okulistycznych), medycznych i zdrowia psychicznego (kliniki pamięci).
- Ocena usług socjalnych w zakresie opieki i wsparcia.
- Przegląd przez zespoły opieki środowiskowej po skierowaniu do interwencji środowiskowej.
- Pierwotny przegląd opieki nad osobami starszymi (interwencja medyczna lub przegląd leków lub inna interakcja, np. w jednej z klinik leczenia schorzeń długoterminowych).
- Opiekunowie domowi w społeczności.
- Ekipy pogotowia ratunkowego w przypadku wezwania do upadku lub innej pilnej sprawy.
Jest oczywiste, że rodzaj oceny będzie się różnił, gdy mamy do czynienia z osobą, która jest obecnie chora (i dlatego krótka ocena przesiewowa może przynieść ograniczone korzyści), a nie w sytuacji stabilnej. Charakter oceny będzie zależał od uznania zawodowego. Jednak planowanie jakiejkolwiek interwencji (np. rozpoczęcie podawania nowego leku, przewiezienie na oddział ratunkowy lub planowa wymiana stawu) u osoby, która jest słaba, bez rozpoznania obecności tego stanu oraz wyważenia ryzyka i korzyści, może przynieść znaczącą szkodę pacjentowi.
Istnieją dwa szerokie modele słabości. Pierwszy z nich, znany jako model fenotypowy, opisuje grupę cech pacjenta (niezamierzona utrata masy ciała, zmniejszona siła mięśni, zmniejszona prędkość chodu, zgłaszane przez niego wyczerpanie i niski wydatek energetyczny), których obecność pozwala przewidzieć gorsze wyniki leczenia. Ogólnie rzecz biorąc, osoby z trzema lub więcej cechami są uznawane za słabe (chociaż model ten dopuszcza również możliwość występowania mniejszej liczby cech, a zatem możliwe jest występowanie stanu przed kruchością). Drugi model kruchości jest znany jako model skumulowanego deficytu (Cumulative Deficit model). Opisany przez Rockwooda w Kanadzie, zakłada kumulację deficytów (począwszy od objawów, takich jak utrata słuchu lub obniżony nastrój, poprzez objawy takie jak drżenie, aż do różnych chorób, takich jak demencja), które mogą wystąpić wraz ze starzeniem się i które w połączeniu zwiększają „wskaźnik kruchości”, co z kolei zwiększa ryzyko niekorzystnego wyniku. Rockwood zaproponował również skalę kruchości klinicznej do stosowania po kompleksowej ocenie osoby starszej; zakłada ona rosnący poziom kruchości, co jest bardziej zgodne z doświadczeniem praktyki klinicznej.
Centralną cechą fizycznej kruchości, jak określono w modelu fenotypowym, jest utrata funkcji mięśni szkieletowych (sarkopenia) i istnieje coraz więcej dowodów dokumentujących główne przyczyny tego procesu. Najsilniejszym czynnikiem ryzyka jest wiek, a częstość występowania wyraźnie wzrasta wraz z wiekiem. Istnieje również wpływ płci, gdzie częstość występowania u osób starszych mieszkających w społeczności jest zazwyczaj wyższa u kobiet. Na przykład brytyjskie badanie z 2010 roku, w którym zastosowano fenotypowe podejście do definiowania kruchości, wykazało częstość występowania 8,5 procent u kobiet i 4,1 procent u mężczyzn w wieku 65-74 lat.
W zakresie modyfikowalnych wpływów najlepiej przebadana jest aktywność fizyczna, zwłaszcza ćwiczenia oporowe, które są korzystne zarówno pod względem zapobiegania, jak i leczenia komponentu sprawności fizycznej kruchości. Dowody dotyczące diety są mniej obszerne, ale wskazano na suboptymalne spożycie białka/ogólnej ilości kalorii i niedobór witaminy D. Pojawiają się dowody na to, że słabość wzrasta w obecności otyłości, szczególnie w kontekście innych niezdrowych zachowań, takich jak brak aktywności, zła dieta i palenie.
Inne obszary zainteresowania obejmują rolę osi immunologiczno-endokrynnej w słabości. Na przykład wyższa liczba białych krwinek i zwiększony stosunek kortyzolu do androgenów przewidywały 10-letnią słabość i śmiertelność w jednym z ostatnich badań.
Jednakże wzajemne powiązania między przepisywanymi lekami a słabością niezależnie od współchorobowości są stosunkowo słabo zbadanym obszarem. Istnieją pewne dowody na to, że poza miopatią, niektóre leki mogą mieć bardziej subtelny niekorzystny wpływ na funkcję mięśni.
Podejście oparte na skumulowanym deficycie do definiowania słabości jest szersze niż podejście fenotypowe, obejmując współchorobowość i niepełnosprawność, a także czynniki poznawcze, psychologiczne i społeczne. Potencjalne przyczyny są zatem szersze i obejmują liczne czynniki ryzyka, które są powiązane z różnymi chorobami i stanami.
Systematyczne badania przesiewowe w kierunku kruchości byłyby kosztownym przedsięwzięciem i obecnie nie ma dowodów na poprawę wyników, mimo że stanowiły zalecenie we wcześniejszych międzynarodowych wytycznych. Podobnie jak w przypadku systematycznych badań przesiewowych w kierunku demencji, istniałby pewien stopień „nieakceptowalności społecznej” (na przykład, ludzie mogą obawiać się zdiagnozowania demencji i dlatego niechętnie poddawaliby się badaniom w kierunku demencji, chyba że wskazywałyby na to okoliczności życiowe). Badania Age UK wykazały, że w serii sfilmowanych studiów przypadków „słabości” żaden z uczestników nie zaklasyfikował siebie jako „słabego”. Niektórzy z nich wspominali o krótkich okresach, w których „byli słabi”, ale nie postrzegali tego jako stanu na całe życie lub jako definiującego ich.
A current approach seeks to break down a practice population according to risk of using future health care resources including hospital admission. Używa się do tego narzędzi komputerowych, na przykład Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) lub Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Narzędzia te przeszukują komputer praktyki podstawowej opieki zdrowotnej w celu zidentyfikowania osób wysokiego ryzyka na podstawie wcześniejszego korzystania z zasobów, recept na leki lub konkretnych rozpoznań. Niestety nie ma dowodów na to, że skupienie zasobów na tych osobach poprawia wyniki leczenia. Ponadto narzędzia te, które nie zostały zaprojektowane do wykrywania kruchości, często wskazują osoby, u których występują kosztowne schorzenia, których nie da się zmodyfikować (np. immunosupresja po przeszczepie narządów).
Niektóre obszary i praktyki przyjęły lokalne podejście do identyfikacji kruchości, np. w Warwickshire organizacja Age UK przeszkoliła wolontariuszy do podawania narzędzia Łatwa opieka, które rozpoczyna proces identyfikacji potrzeb i opracowywania zindywidualizowanego planu opieki. Podobne podejście zastosowano w Gnosall, Staffordshire (laureat nagrody NHS za innowacyjność), gdzie w dniu 75 urodzin każdy otrzymuje kwestionariusz, którego celem jest zidentyfikowanie osób, u których może występować lub rozwijać się słabowitość. Uzyskano wskaźnik odpowiedzi na poziomie ponad 85%, a osoby, które odpowiedziały, są następnie odwiedzane w domu przez opiekuna osób starszych przed poddaniem się kompleksowej ocenie geriatrycznej w gabinecie lekarskim przez lekarza pierwszego kontaktu.
Wniosek
BGPZ nie popiera obecnie rutynowych populacyjnych badań przesiewowych w kierunku kruchości ze względu na prawdopodobne znaczne koszty przeprowadzania ocen i niską swoistość dostępnych narzędzi. Odpowiednio zwalidowany elektroniczny indeks kruchości, skonstruowany z wykorzystaniem istniejących danych z rejestrów podstawowej opieki zdrowotnej, może umożliwić w przyszłości rutynową identyfikację i ocenę ciężkości kruchości, ale wymaga dodatkowych badań.
.