Alai

Redefiniowanie punktu odcięcia, powyżej którego wartość pomiaru fizjologicznego odzwierciedla chorobę, ma ogromne implikacje.1 Niedawno opublikowane wytyczne American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA) dotyczące zapobiegania, wykrywania, oceny i postępowania w nadciśnieniu tętniczym u dorosłych,2 streszczone w tym numerze American Family Physician,3 obniżają ten punkt odcięcia z 140/90 do 130/80 mm Hg.

Pi tętno jest pomiarem dynamicznym, a nie statycznym, i zmienia się w zależności od tego, kiedy, gdzie i jak jest mierzone. Nowe wytyczne ACC/AHA odpowiednio odnoszą się do pomiaru ciśnienia tętniczego. Prawidłowo wykonany pomiar jest standardem w badaniach klinicznych, ale wymaga około 10 minut i nie jest rutynowo wykonywany w warunkach gabinetowych (tab. 1). Nawet prawidłowo wykonany pomiar ciśnienia tętniczego w gabinecie nie jest optymalny do rozpoznania lub leczenia nadciśnienia tętniczego; najlepszych wskazówek dostarczają odczyty poza gabinetem, przy użyciu 12- lub 24-godzinnego ambulatoryjnego lub domowego monitorowania ciśnienia tętniczego.2,4 Wzrasta entuzjazm dla automatycznych pomiarów ciśnienia tętniczego w gabinecie,5 które powielają proces opisany w tabeli 1, ale nie wymagają obecności lekarza w gabinecie. Odczyty ciśnienia tętniczego uzyskane tą metodą są o 5 do 10 mm Hg niższe niż przy zastosowaniu technik z udziałem klinicysty i lepiej odzwierciedlają wyniki uzyskane poza gabinetem. Takie podejście zastosowano w badaniu SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 , które cytowano w wytycznych ACC/AHA. Obecne podejście do rutynowych pomiarów ciśnienia tętniczego w gabinecie nie powinno być stosowane do realizacji celów zalecanych w tych wytycznych.

Jakie nowe dowody przemawiają za zmianą wartości granicznej ciśnienia tętniczego dla nadciśnienia tętniczego na 130/80 mm Hg? Do metaanalizy ACC/AHA, na podstawie której opracowano wytyczne, włączono dziewięć badań.7 Do badań włączano selektywnie osoby z grupy wysokiego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (CVD), a czas obserwacji wynosił od 2,0 do 5,7 roku. W dwóch największych badaniach obserwowano pacjentów średnio przez 3,3 i 4,7 roku.6,8 Nie stwierdzono istotnych statystycznie korzyści w zakresie śmiertelności z wszystkich przyczyn, śmiertelności z powodu CVD, niewydolności serca lub zdarzeń nerkowych, gdy stosowano niższą wartość odcięcia ciśnienia tętniczego, a różnica w przypadku śmiertelnego lub niezakończonego zgonem zawału mięśnia sercowego była granicznie nieistotna. Jedynie złożone poważne zdarzenia CVD (6,2% vs. 7,3%; ryzyko względne = 0,84; liczba potrzebna do leczenia = 91) oraz połączenie udaru mózgu zakończonego zgonem i bez zgonu (2,4% vs. 2,9%; ryzyko względne = 0,82; liczba potrzebna do leczenia = 200) były istotnie zmniejszone, gdy stosowano niższą wartość graniczną. Na podstawie tych badań, a także danych obserwacyjnych wiążących ciśnienie tętnicze z ryzykiem CVD, w wytycznych ACC/AHA nadciśnienie tętnicze zdefiniowano jako ciśnienie 130/80 mm Hg lub wyższe. U podstaw tych wytycznych leży przekonanie, że osiągnięcie docelowego ciśnienia tętniczego zmniejszy ryzyko zdarzeń związanych z CVD u danej osoby, w tym u dużej grupy dorosłych w wieku poniżej 75 lat, u których ryzyko CVD jest małe lub umiarkowane, a którzy nie byli objęci badaniami.

Co ACC/AHA sugeruje, aby zrobić z tymi pacjentami, których obecnie określa się jako osoby z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym? Lecz ich. Wprowadzić środki poprawiające styl życia. Zastosować farmakoterapię. Zintensyfikować terapię u tych, którzy już przyjmują leki. Zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia dotyczą tylko osób dorosłych w wieku poniżej 65 lat, u których 10-letnie ryzyko CVD jest mniejsze niż 10%. Wytyczne nie precyzują jednak, co należy zrobić z tymi pacjentami, gdy wrócą na kontrolę za trzy do sześciu miesięcy. Intensywne poradnictwo behawioralne powoduje średnie obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o około 2 mm Hg w ciągu 12-24 miesięcy.9 Łatwym rozwiązaniem będzie przejście na leczenie farmakologiczne, a nie pozostawienie tej „choroby” bez kontroli.

Przyjmowanie wyników istniejących badań i oznaczanie każdego, kto ma ciśnienie tętnicze powyżej 130/80 mm Hg, jako mającego niekontrolowane nadciśnienie tętnicze jest przesadą, zwłaszcza gdy takie oznaczenie będzie stosowane na podstawie ostatniego rutynowego pomiaru ciśnienia w gabinecie. Jeśli ta zmiana zostanie powszechnie zaakceptowana i wprowadzona w życie, przyniesie wiele szkód, zwłaszcza jeśli zostaną wprowadzone mierniki jakości odzwierciedlające tę definicję. Szkody wynikające z konsekwencji złych pomiarów, nadmiernej liczby leków i arbitralnych miar jakości mogą łatwo zrównoważyć niewielką redukcję liczby zdarzeń CVD stwierdzoną w badaniach z udziałem osób z grupy dużego ryzyka. Ponad 90% uczestników badania SPRINT, u których obniżono docelowe wartości ciśnienia tętniczego, było już leczonych; istnieje niewiele danych na temat rozpoczynania terapii farmakologicznej po przekroczeniu tego nowego progu. Zwraca uwagę fakt, że poważne zdarzenia niepożądane wystąpiły odpowiednio u 38,3% i 37,1% osób w grupie interwencyjnej i kontrolnej; częstość występowania niedociśnienia tętniczego, omdleń, zaburzeń elektrolitowych, ostrego uszkodzenia nerek i ostrej niewydolności nerek znacznie wzrosła w grupie interwencyjnej.6

American College of Physicians i American Academy of Family Physicians (AAFP) oferują przemyślane i wyważone wytyczne uwzględniające wyniki tych badań u dorosłych w wieku 60 lat i starszych10,11 (tab. 22,11). AAFP odmówiła poparcia wytycznych ACC/AHA i nadal popiera wytyczne Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults z 2014 roku.12,13