(Managing Dawn Phenomenon with Basal Insulin is excerpted from Think Like A Pancreas: A Practical Guide to Managing Diabetes With Insulin autorstwa Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
Wątroba jest fascynującym organem. Robi około stu różnych rzeczy. Jedną z jej głównych funkcji jest przechowywanie glukozy (w gęstej, zwartej postaci zwanej „glikogenem”) i stałe wydzielanie jej do krwiobiegu, aby zapewnić żywotnym organom i tkankom naszego ciała stałe źródło paliwa. To właśnie utrzymuje serce bijące, mózg myślący, płuca oddychające i układ trawienny, uh, trawiący, całkiem sporo przez cały czas.
Aby przenieść stałą dostawę glukozy z wątroby do komórek ciała, trzustka normalnie wydziela niewielką ilość insuliny do krwiobiegu co kilka minut. Jest to tak zwana insulina bazowa. Insulina bazowa nie tylko zapewnia stałe źródło energii dla komórek organizmu, ale także powstrzymuje wątrobę przed wyrzucaniem zbyt dużej ilości glukozy za jednym razem. Zbyt mała ilość insuliny podstawowej lub jej całkowity brak spowodowałby gwałtowny wzrost poziomu cukru we krwi.
Można więc powiedzieć, że insulina podstawowa i wątroba są ze sobą w „równowadze”. Insulina bazowa powinna odpowiadać wydzielaniu glukozy przez wątrobę przez cały dzień i noc. W przypadku braku pożywienia, ćwiczeń i insuliny o szybkim działaniu lub insuliny w czasie posiłku, insulina bazowa powinna utrzymywać miły & stały poziom cukru we krwi.
Wymóg insuliny bazowej u każdej osoby jest wyjątkowy. Zazwyczaj podstawowe zapotrzebowanie na insulinę jest najwyższe w nocy i wczesnym rankiem, a najniższe w środku dnia. Wynika to z produkcji hormonów podnoszących poziom cukru we krwi w nocy oraz zwiększonej wrażliwości na insulinę, która pojawia się wraz z aktywnością fizyczną w ciągu dnia. Dwa hormony w szczególności – kortyzol i hormon wzrostu – powodują naturalne wzloty i upadki wątroby w wydzielaniu glukozy.
Podczas lat wzrostu osoby (przed 21 rokiem życia), podstawowe zapotrzebowanie na insulinę ma tendencję do bycia stosunkowo wysokim w ciągu nocy, spadać w godzinach porannych i stopniowo wzrastać od południa do północy. Większość osób dorosłych (powyżej 21 roku życia) wykazuje nagły wzrost podstawowego zapotrzebowania na insulinę we wczesnych godzinach porannych, po którym następuje spadek do południa, niski/płaski poziom w godzinach popołudniowych i stopniowy wzrost w godzinach wieczornych. Ten szczyt podstawowego zapotrzebowania na insulinę we wczesnych godzinach porannych jest powszechnie określany jako zjawisko świtu.
Podstawowa insulina może być dostarczana na różne sposoby. Insulina o pośrednim czasie działania (NPH) przyjmowana raz na dobę zwykle zapewnia insulinę podstawową przez całą dobę, aczkolwiek na znacznie wyższym poziomie po 4 do 8 godzinach od wstrzyknięcia i na znacznie niższym poziomie po 16 do 24 godzinach. Długo działające insuliny podstawowe (glargine i detemir) zapewniają względnie bezszczytowe poziomy insuliny przez około 24 godziny. Pompy insulinowe dostarczają szybko działającą insulinę w małych impulsach przez cały dzień i noc. Dzięki pompie podstawowy poziom insuliny może być regulowany i precyzyjnie dostosowywany do wahań i przepływów podstawowego zapotrzebowania organizmu na insulinę. Możliwe jest również łączenie różnych form insuliny długo działającej w celu symulowania normalnego podstawowego wydzielania insuliny przez organizm.
Następujące ryciny ilustrują profile działania różnych rodzajów programów insuliny podstawowej.
Anulina podstawowa podawana przez NPH w porze snu
Główną zaletą tego programu jest szczyt, który występuje w godzinach przedpołudniowych. Wady obejmują nieprzewidywalność szczytu (z powodu zróżnicowanego tempa wchłaniania NPH z dnia na dzień), możliwość niskiego poziomu glukozy we wczesnych godzinach porannych (z powodu znacznego szczytu w nocy) oraz prawdopodobieństwo, że późnym popołudniem/wieczorem poziom cukru we krwi wzrośnie w miarę zmniejszania dawki NPH.
Podstawowa insulina dostarczana przez NPH rano i wieczorem
Zaletami tego programu są szczyt insuliny podstawowej w nocy oraz możliwość wykorzystania porannego szczytu NPH do pokrycia węglowodanów zjedzonych w porze lunchu. Wady są takie same jak na rycinie 3 powyżej, plus główna kwestia konieczności dostosowania się do sztywnego harmonogramu posiłków/przekąsek w ciągu dnia z powodu porannego szczytu insuliny NPH. Jak wyraźnie widać na grafice, ten rodzaj programu insuliny bazowej słabo radzi sobie z dopasowaniem do potrzeb organizmu. Rzadko produkuje stabilny poziom glukozy – szczególnie w ciągu dnia.
Niestety, ci, którzy używają „mieszanki” insuliny dwa razy dziennie, w zasadzie wykorzystują to podejście do swojego programu bazowego. Każde wstrzyknięcie mieszanki zawiera 50-75% insuliny NPH, a pozostała część to insulina zwykła lub szybko działająca.
Podstawowa insulina dostarczana w postaci glarginy (Lantus) lub detemiru (Levemir)
Glargina (Lantus) jest zwykle przyjmowana raz dziennie, ale czasami jest przyjmowana dwa razy – szczególnie gdy stosowane są niskie dawki. Detemir (Levemir) jest zwykle przyjmowany dwa razy na dobę, ale czasami może być przyjmowany raz na dobę. Jeżeli insulina bazowa jest podawana dwa razy dziennie, rozsądnie jest podzielić dawki równomiernie i przyjmować je w odstępie około 12 godzin. Przyjmowanie większej dawki wieczorem i mniejszej rano zazwyczaj nie prowadzi do osiągnięcia pożądanego „szczytu” w danym czasie. W przypadku przyjmowania raz dziennie, zwykle najlepiej jest przyjmować zastrzyk rano w stałym cyklu 24-godzinnym. Badania wykazały, że poranne wstrzyknięcie ma najmniejszy potencjał spowodowania niepożądanego wzrostu poziomu cukru we krwi, gdy insulina zmniejsza się po około 20-24 godzinach.
Główną zaletą stosowania glarginy lub detemiru jest stosunkowo niezachwiany przepływ insuliny (bardzo niewielki szczyt może wystąpić 6 do 10 godzin po wstrzyknięciu detemiru) i stały wzór wchłaniania. Wady obejmują możliwość stopniowego wzrostu poziomu cukru we krwi w nocy (ze względu na brak przedpołudniowego szczytu) oraz w okolicach czasu wstrzyknięcia, gdy insulina jest przyjmowana raz na dobę (insulina bazowa może „zużyć się” kilka godzin wcześniej i potrzebować kilku godzin na „wejście”). Istnieje również możliwość stopniowego spadku poziomu cukru we krwi w godzinach popołudniowych, ponieważ poziom insuliny bazalnej może przewyższać produkcję glukozy przez wątrobę.
Insulina bazalna dostarczana przez Glargine lub Detemir plus wieczorna NPH
Aby przezwyciężyć niektóre z potencjalnych problemów powstałych w wyniku stosowania wyłącznie insuliny bazalnej lub NPH w celu zaspokojenia podstawowych potrzeb organizmu, możliwe jest połączenie obu tych leków. Kiedy NPH jest dodawana w nocy, glargina lub detemir mogą być przyjmowane raz dziennie w niższej dawce, niż gdyby były stosowane bez NPH. Minimalizuje to ryzyko spadku poziomu glukozy pomiędzy posiłkami w ciągu dnia. Dodając niewielką wieczorną lub nocną dawkę NPH, można osiągnąć szczyt nocny/wczesno poranny. Program ten ma tę wyjątkową zaletę, że pozwala na codzienne dostosowywanie poziomu insuliny bazowej w ciągu dnia poprzez wprowadzanie niewielkich zmian w dawce NPH bez wpływu na poziom insuliny bazowej następnego dnia.
Do wad należy konieczność wykonywania co najmniej dwóch oddzielnych wstrzyknięć i wypełniania wielu recept. Istnieje również możliwość pomylenia dawek lub przyjęcia niewłaściwej insuliny w niewłaściwym czasie, ponieważ jednocześnie stosuje się kilka różnych rodzajów insuliny.
Insulina bazalna podawana za pomocą pompy insulinowej
Terapia pompą oferuje największy stopień manewrowania w zakresie dopasowania insuliny bazalnej do potrzeb organizmu. Ponieważ do podawania insuliny bazowej stosuje się małe impulsy szybko działającej insuliny, zmiany w czasie szczytu lub działania nie stanowią problemu. Zmiany w podawaniu insuliny bazowej można wprowadzać co godzinę lub co pół godziny, więc „szczyty i doliny” można łatwo wbudować w program. Pompy pozwalają również na czasowe zmiany poziomu insuliny podstawowej w celu dostosowania do krótkoterminowych zmian zapotrzebowania na insulinę podstawową (w sytuacjach takich jak choroba, wysoki/niski poziom aktywności i stres).
Prawdopodobnie największą wadą podawania insuliny podstawowej za pomocą pompy jest ryzyko kwasicy ketonowej. Jakikolwiek problem mechaniczny powodujący brak podawania insuliny bazalnej może doprowadzić do poważnego niedoboru insuliny w ciągu zaledwie kilku godzin. Bez insuliny w krwiobiegu, komórki organizmu zaczynają spalać duże ilości tłuszczu (zamiast cukru) w celu uzyskania energii. Efektem tego jest produkcja kwaśnych cząsteczek ketonowych – naturalnego produktu odpadowego metabolizmu tłuszczów. Rzadko zdarza się to podczas przyjmowania zastrzyków z insuliny długo działającej, ponieważ prawie zawsze działa jakaś insulina, o ile nie pominięto zastrzyków.
Skuteczne stosowanie pompy będzie wymagało odpowiedniej kontroli i dostrajania. Powinno to obejmować:
- Testowanie tempa podstawowego przez cały dzień i noc (na czczo w 8- do 10-godzinnych odstępach i badanie stężenia cukru we krwi w celu sprawdzenia, czy utrzymuje się ono na stałym poziomie)
- Dostrajanie formuł bolusa (w oparciu o prowadzenie dokumentacji)
- Rozwiązywanie problemów i zapobieganie sytuacjom nagłym, takim jak DKA (cukrzycowa kwasica ketonowa); oraz
- Używanie zaawansowanych funkcji pompy, takich jak przedłużone bolusy i tymczasowe tempo podstawowe.
Sugerowany następny post: Moje eksperymenty z zarządzaniem zjawiskiem świtu
.