Czytelnicy pragnący zapoznać się z rycinami i/lub tabelami dotyczącymi tego artykułu powinni zapoznać się z jego drukowaną wersją.
Około 2,4 miliona osób w Stanach Zjednoczonych ma rozpoznaną niewydolność serca,1 a podobna liczba prawdopodobnie ma nierozpoznaną niewydolność serca. Częstość występowania niewydolności serca gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem i przekracza 5% wśród osób w wieku powyżej 65 lat. Porównywalne dane pochodzą z Europy Zachodniej.2
Wśród starszych pacjentów z niewydolnością serca zwiększa się odsetek osób z zachowaną funkcją skurczową lewej komory (rycina), podobnie jak odsetek kobiet z tą chorobą. Obecność niektórych chorób współistniejących, takich jak migotanie przedsionków i dysfunkcja nerek, zwiększa się wraz z wiekiem u chorych z niewydolnością serca, natomiast inne choroby, takie jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze, zachowują się w sposób bardziej złożony. Częstość występowania tych schorzeń wzrasta do około 80. roku życia, ale zmniejsza się wśród najstarszych pacjentów z niewydolnością serca. Obecność chorób współistniejących u pacjentów z niewydolnością serca w podeszłym wieku nie tylko wpływa na rokowanie, ale także może komplikować terapię i zwiększać potrzebę obserwacji.
Diagnostyka
Wiadomo, że rozpoznanie niewydolności serca oparte jedynie na objawach i badaniu przedmiotowym nie jest wiarygodne.2 Rozpoznanie może być jeszcze trudniejsze u pacjentów w podeszłym wieku, ponieważ ich objawy (np. zmęczenie, duszność i obrzęki) mogą być niespecyficzne i mogą występować u dużej części starszych pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej bez niewydolności serca. Biorąc jednak pod uwagę dużą częstość występowania niewydolności serca u osób w podeszłym wieku, dalsza diagnostyka powinna być wykonywana przy niskim progu.
Echokardiografia jest podstawą diagnostyki niewydolności serca. Zastosowanie testów na obecność peptydów natriuretycznych (mózgowy peptyd natriuretyczny lub N-końcowy pro-mózgowy peptyd natriuretyczny) w celu wykluczenia niewydolności serca u objawowych pacjentów może być realnym sposobem na uniknięcie niepotrzebnych badań echokardiograficznych.3 Jednak stężenie peptydów wzrasta z wiekiem, nawet u pacjentów bez niewydolności serca, co może komplikować stosowanie tych testów u pacjentów w podeszłym wieku (tj. mają one niską pozytywną wartość predykcyjną). Zaproponowano wartości odcięcia zależne od wieku i poparto je danymi,4 ale konieczne są dalsze badania w celu ustalenia zastosowania diagnostycznego peptydów natriuretycznych u osób w podeszłym wieku.
Leczenie
W ciągu ostatnich 20 lat pojawiło się wiele skutecznych metod leczenia pacjentów z niewydolnością serca. Szeroko zakrojone badania kliniczne udokumentowały skuteczność tych farmakologicznych i niefarmakologicznych interwencji. Jednak wiele badań obejmowało niewielu, jeśli w ogóle, pacjentów w podeszłym wieku. Ponadto prawie wszystkie badania wykluczały pacjentów z niewydolnością serca niezwiązaną ze skurczem, co w praktyce uniemożliwiało udział w nich dużej części pacjentów z niewydolnością serca w podeszłym wieku. Poza kilkoma dedykowanymi badaniami,5,6 obecna wiedza na temat skuteczności różnych interwencji u pacjentów w podeszłym wieku z niewydolnością serca pochodzi z ekstrapolacji analiz podgrup dotyczących wpływu wieku w badaniach.
Diuretyki
Stosowanie diuretyków jest nieuniknione w postępowaniu u większości pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Chociaż dowody na ich długotrwałe korzystne działanie u pacjentów ze stabilną niewydolnością serca prawdopodobnie nigdy nie będą dostępne, diuretyki są niezbędne do zarządzania retencją płynów i łagodzenia zatorów. Ze względu na większy stopień dysfunkcji nerek, większe dawki diuretyków są często potrzebne u pacjentów w podeszłym wieku, ale jednocześnie pacjenci ci wydają się być najbardziej narażeni na ryzyko odwodnienia i azotemii przednerkowej podczas zbyt agresywnego leczenia diuretykami. Skrupulatne monitorowanie stanu płynów i elektrolitów jest niezbędne u pacjentów w podeszłym wieku podczas leczenia dużymi dawkami diuretyków pętlowych i chociaż wielu pacjentów można bezpiecznie prowadzić w specjalistycznych poradniach (patrz punkt Interwencja wielodyscyplinarna), podczas intensywnej natriurezy może być konieczna hospitalizacja.
Pacjenci, u których występują poważne lub oporne na leczenie obrzęki, mogą być z powodzeniem leczeni za pomocą terapii skojarzonej z użyciem metolazonu (Zaroxolyn) jako dodatku do diuretyku pętlowego. To połączenie wydaje się być skuteczne i bezpieczne, nawet u pacjentów w podeszłym wieku, jeśli elektrolity i równowaga płynów są odpowiednio monitorowane.7
Inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora angiotensyny
Od czasu pierwszego randomizowanego badania inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) maleinianu enalaprilu (Vasotec) u pacjentów z IV klasą czynnościową według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA) w połowie lat 80. ubiegłego wieku,8 stało się jasne, że blokowanie układu renina-angiotensyna jest niezbędne u pacjentów z niewydolnością serca. Inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora angiotensyny (ARB) poprawiają wydolność czynnościową, zmniejszają konieczność hospitalizacji i wydłużają czas przeżycia chorych z niewydolnością serca.9 Okazało się, że większość chorych z niewydolnością serca dobrze toleruje to leczenie. Obawy może budzić pogorszenie funkcji nerek podczas leczenia inhibitorami ACE u pacjentów w podeszłym wieku. Udokumentowano jednak, że efekt leczenia inhibitorem ACE nie zmniejsza się wraz z wiekiem.10
Ostatnio w badaniu Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM), że leczenie ARB u chorych nietolerujących inhibitorów ACE było skuteczne w zmniejszaniu śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i objawów w porównaniu z placebo. W tym badaniu 23% pacjentów było w wieku powyżej 75 lat, co zapewnia rozsądny wgląd w efekt leczenia kandesartanem (Atacand) u pacjentów w podeszłym wieku.11 W badaniu tym nie odnotowano interakcji z wiekiem, a ponadto udokumentowano, że rosnący wiek nie zapowiadał długotrwałego przerwania stosowania leku, co wskazuje, że tolerancja nie była gorsza u pacjentów w podeszłym wieku. Z tego powodu zniechęcające jest to, że kilka badań, w tym ostatnio opublikowane badanie EuroHeart Survey, wskazuje, że pacjenci w wieku powyżej 70 lat rzadziej są wypisywani z inhibitorem ACE po przyjęciu do szpitala z powodu niewydolności serca.12,13 Należy podkreślić, że leczenie inhibitorem ACE lub ARB u pacjentów w podeszłym wieku powinno być ogólnie uważane za bezpieczne, jeśli czynność nerek jest odpowiednio monitorowana, a blokery układu renina-angiotensyna powinny być systematycznie próbowane u wszystkich pacjentów.
Beta-blokery
Stosowanie beta-blokerów u pacjentów z niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją skurczową lewej komory jest dobrze uzasadnione na podstawie 3 dużych randomizowanych badań klinicznych.14-16 Rzeczywiście, beta-blokery okazały się bardzo skuteczne w zmniejszaniu chorobowości i śmiertelności w niewydolności serca. Jednak średnia wieku w tych badaniach wynosiła 63 lata, a z 2 badań wykluczono pacjentów w wieku powyżej 80 lat. Co pocieszające, analizy podgrup dotyczące wpływu wieku na działanie beta-blokerów w tych badaniach nie wykazały, aby efekt ten zmniejszał się wraz z wiekiem.16-18
Ostatnio wyniki badania Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors (SENIORS), w którym oceniano działanie beta-blokera nebiwololu u pacjentów z niewydolnością serca w wieku 70 lat lub starszych, wykazały, że beta-blokada jest skuteczna również u osób starszych. Co ciekawe, to ostatnie badanie obejmowało również pacjentów z niewydolnością serca bez skurczu, co czyni je szczególnie istotnym dla geriatrycznej populacji niewydolności serca pod względem patofizjologii. W badaniu SENIORS nie stwierdzono interakcji między czynnością skurczową lewej komory a wpływem nebiwololu na wynik leczenia.
W ciągu ostatnich kilku lat wdrażania terapii beta-blokerami w populacji pacjentów z niewydolnością serca pojawiły się znaczne obawy dotyczące działań niepożądanych, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Oczekiwano, że schorzenia współistniejące, takie jak niedociśnienie ortostatyczne, istniejące wcześniej zaburzenia przewodzenia, przewlekła obturacyjna choroba płuc i choroba tętnic obwodowych, które są szczególnie częste u pacjentów w podeszłym wieku, ograniczą stosowanie beta-blokerów u najstarszych chorych. W kilku badaniach wykazano jednak, że częstość występowania działań niepożądanych podczas zwiększania dawki beta-blokerów nie jest większa u pacjentów w podeszłym wieku, a taki sam odsetek młodszych i starszych pacjentów na ogół toleruje leczenie.18-20 Wydaje się, że starsi pacjenci zwykle tolerują nieco mniejsze dawki beta-blokerów niż młodsi.19 Ponieważ tak było również w randomizowanych badaniach wykazujących efekt leczenia niezależnie od wieku, prawdopodobnie oznacza to, że dawki beta-blokerów potrzebne do zahamowania szkodliwego działania współczulnego układu nerwowego u starszych pacjentów są mniejsze. Chociaż nie powinno to odwracać uwagi od znaczenia zwiększania dawki beta-blokerów do maksymalnej tolerowanej dawki u osób w podeszłym wieku, pokazuje to, że pacjenci mogą również odnieść korzyści z mniejszych dawek i w związku z tym należy zdecydowanie zachęcać do przestrzegania zasad terapii.
Blokada aldosteronu
Udokumentowano, że spironolakton (Aldactone) zmniejsza chorobowość i śmiertelność u pacjentów w klasie czynnościowej III-IV wg NYHA z dysfunkcją skurczową lewej komory.21 Ostatnio udowodniono skuteczność eplerenonu (Inspra), blokera aldosteronu bez hormonalnych działań niepożądanych znanych ze stosowania spironolaktonu, u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory i niewydolnością serca po ostrym zawale mięśnia sercowego.22 Podsumowując, istnieją obecnie mocne dowody na to, że blokowanie nerkowego, sercowego i naczyniowego działania aldosteronu jest korzystne u pacjentów z niewydolnością serca. Średni wiek w tych badaniach wynosił 65 lat. W żadnym z badań nie wykazano interakcji z wiekiem, co wskazuje, że można oczekiwać, iż pacjenci w wieku powyżej 65 lat odniosą korzyści w podobnym stopniu, jak młodsi pacjenci.
W niektórych opublikowanych badaniach wyrażono jednak obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowania blokerów aldosteronu w praktyce klinicznej. W szczególności zwrócono uwagę na ryzyko hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek. Ponieważ pacjenci z niewydolnością serca w podeszłym wieku często mają znaczne zaburzenia czynności nerek, które są często niedoszacowane na podstawie wartości kreatyniny w surowicy, można by spekulować, że ta grupa pacjentów byłaby szczególnie zagrożona.
Rzeczywiście, w kilku badaniach wykazano, że częstość występowania hiperkaliemii jest znacznie większa w praktyce klinicznej niż zgłaszana w badaniach z randomizacją,23-25 i, przynajmniej w niektórych badaniach, zaawansowany wiek okazał się predyktorem hiperkaliemii i zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy.23,25 Dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na stężenie potasu i czynność nerek u pacjentów w podeszłym wieku leczonych inhibitorami aldosteronu. U pacjentów z szacunkowym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min lub stężeniem kreatyniny w surowicy > 2,0 mg/dl nie należy rozpoczynać leczenia. Należy zaprzestać stosowania suplementów potasu lub zmniejszyć ich dawkę, a stężenie potasu i kreatyniny w surowicy należy ściśle monitorować, szczególnie u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. Ponieważ zagrażająca życiu hiperkaliemia wydaje się rozwijać szczególnie podczas epizodów odwodnienia lub innych przyczyn azotemii przednerkowej, należy doradzić pacjentom przerwanie leczenia w przypadku wystąpienia ciężkiej biegunki lub podobnych stanów.
Terapia resynchronizująca serca i wszczepialne defibrylatory
Wykazano, że terapia resynchronizująca serca (CRT), sama lub w połączeniu z wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD), jest lepsza od optymalnej terapii medycznej u wybranych pacjentów z dyssynchronią lewej komory. W badaniu Cardiac Resynchronization-Heart Failure, w którym wykazano poprawę przeżywalności przy zastosowaniu CRT u pacjentów z blokiem odnóg pęczka Hisa, 25% pacjentów było w wieku powyżej 72 lat.26 Nic nie wskazywało na to, że CRT była mniej skuteczna u starszych osób w badanej populacji. Terapia resynchronizująca serce nie tylko zapewniała poprawę przeżycia, ale także poprawiała stan czynnościowy u około 3 z 4 pacjentów ze wskazaniem do CRT.
Chociaż potrzebne są dalsze badania w celu poprawy przedimplantacyjnej identyfikacji osób pozytywnie reagujących na CRT i oczekuje się na więcej danych dotyczących ryzyka powikłań, CRT prawdopodobnie odegra w przyszłości ważną rolę w leczeniu zaawansowanej niewydolności serca, w tym u pacjentów w podeszłym wieku. U niektórych pacjentów w podeszłym wieku wszczepienie ICD może być odpowiednią interwencją w przypadku nawracających hemodynamicznie destabilizujących komorowych zaburzeń rytmu, które nie są dobrze kontrolowane przez leki antyarytmiczne.
Profilaktyczne wszczepienie ICD u pacjentów z niewydolnością serca (tj. u pacjentów bez znanych arytmii komorowych) badano w badaniach Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) oraz Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Do obu badań włączono głównie młodszych pacjentów i w obu próbach zaobserwowano trend w kierunku mniejszego efektu u starszych uczestników, mimo że byli oni bardzo dobrze wyselekcjonowani. W związku z tym nie ma wielu dowodów przemawiających za profilaktycznym wszczepianiem ICD u pacjentów w wieku powyżej 75 lat.
W rzeczywistości wszczepienie ICD, nawet jeśli przedłuża życie, może obniżyć jego jakość, na przykład poprzez zwiększenie obciążenia (lub strachu) przed niewłaściwymi wstrząsami, co dotyczy znacznej części pacjentów. W konfrontacji z możliwościami terapeutycznymi wielu pacjentów w podeszłym wieku może kłaść większy nacisk na jakość życia niż na przedłużanie życia per se. Należy o tym pamiętać we wszystkich aspektach leczenia niewydolności serca u osób starszych, ale może to być szczególnie istotne w przypadku profilaktycznej terapii ICD, która oferuje „jedynie” wydłużenie czasu przeżycia, ale bez poprawy objawów. Należy podkreślić, że preferencje pacjentów w podeszłym wieku dotyczące interwencji przedłużających życie są bardzo zmienne, a dokładne omówienie tych kwestii z każdym chorym jest obowiązkowe.27
Interwencja wielodyscyplinarna
Z omówionych wcześniej danych wynika, że w ciągu ostatnich 2 dekad opracowano wiele skutecznych interwencji w leczeniu niewydolności serca. W wielu badaniach udokumentowano jednak, że nie wszyscy pacjenci otrzymują odpowiednią opiekę.12 Pacjenci w podeszłym wieku wydają się być najbardziej zagrożeni niedoleczeniem.13 Dlatego potrzebujemy strategii, które zapewnią wdrożenie leczenia opartego na dowodach naukowych u wszystkich pacjentów z niewydolnością serca.
W tym celu rozwinęły się specjalne kliniki, często z wyspecjalizowaną pielęgniarką jako kluczowym zasobem. Te kliniki niewydolności serca mają różną konstrukcję, ale ich ogólnym celem jest zapewnienie optymalnej opieki medycznej i wsparcia pacjentom z niewydolnością serca. Lekarz zajmujący się niewydolnością serca powinien być zaangażowany w proces opieki, ale nie musi widzieć pacjentów podczas wszystkich wizyt w klinice. Idealnie byłoby, gdyby w programie uczestniczył fizjoterapeuta, dietetyk i być może psycholog. Takie programy okazały się skuteczne w zapobieganiu ponownym przyjęciom z powodu niewydolności serca w porównaniu ze zwykłą opieką w kilku randomizowanych badaniach.28 Wiele z tych badań dotyczyło chorych w podeszłym wieku, ze średnią wieku w większości z nich przekraczającą 70 lat. Trwające obecnie badania ocenią, czy wizyty domowe pielęgniarek zajmujących się niewydolnością serca są bardziej skuteczne niż leczenie w klinice. Ta opcja może być szczególnie atrakcyjna dla pacjentów w podeszłym wieku z zaawansowaną niewydolnością serca, którzy mogą mieć trudności z regularnym uczęszczaniem do kliniki.29
Rokowanie
Rokowanie u chorych z niewydolnością serca uległo poprawie w ciągu ostatnich kilku dekad,30 ale poprawa ta była mniej wyraźna w populacji osób starszych.31 Nie jest zaskakujące, że postępujący wiek ma niezależny, negatywny wpływ zarówno na krótko-, jak i długoterminowe rokowanie w niewydolności serca, a rokowanie u starszych chorych z niewydolnością serca jest poważne.
W niedawno przeprowadzonym badaniu wykazano, że u pacjentów hospitalizowanych z umiarkowaną skurczową niewydolnością serca mediana oczekiwanego czasu przeżycia wynosiła 2,4 roku, jeśli byli w wieku od 71 do 80 lat, i 1,4 roku, jeśli byli w wieku 80 lat lub starsi.13 U pacjentów z bardziej zaawansowaną dysfunkcją skurczową oczekiwana długość życia była jeszcze krótsza. Można sobie wyobrazić, że rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca w podeszłym wieku ulegnie poprawie, jeśli leczenie oparte na dowodach naukowych będzie szeroko stosowane również w tej populacji pacjentów.
Wnioski
Niewydolność serca stanowi istotny problem medyczny w populacji osób starszych. Biorąc pod uwagę przewidywany rozwój demograficzny w świecie zachodnim, choroba ta będzie stanowiła nie tylko problem dla poszczególnych pacjentów, ale będzie miała również istotny wpływ na system opieki zdrowotnej i przyszłą sytuację społeczno-ekonomiczną. Wydaje się, że wiele dostępnych metod leczenia jest skutecznych również u pacjentów z niewydolnością serca w podeszłym wieku, jednak często należy zachować ostrożność, ponieważ ryzyko wystąpienia działań niepożądanych może być w tej populacji zwiększone. Potrzebne są strategie zapewniające wdrożenie terapii opartej na dowodach naukowych u starszych pacjentów z niewydolnością serca. Możliwym rozwiązaniem mogą być wyspecjalizowane kliniki niewydolności serca, w których pracują pielęgniarki zajmujące się niewydolnością serca; należy zachęcać do promowania takich programów.