Alai

Ból barku stanowi istotną część urazów układu mięśniowo-szkieletowego. Szczególnie urazy mankietu rotatorów mogą być bolesne i osłabiające, prowadząc do przewlekłej niepełnosprawności i utraty pracy.

Urazy układu mięśniowo-szkieletowego (MSK) są jednym z najczęstszych schorzeń bólowych spotykanych w praktyce klinicznej. W 2004 roku oszacowano, że urazy MSK spowodowały 510 miliardów dolarów bezpośrednich kosztów medycznych i dodatkowo 339 miliardów dolarów z tytułu utraty czasu i produktywności. 1 Bureau of Labor Statistics podało ostatnio, że 387 800 pracowników straciło pracę z powodu schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego w 2011 roku.

Ból barku stanowi znaczną część urazów układu mięśniowo-szkieletowego i zazwyczaj plasuje się w pierwszej trójce dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego obserwowanych w gabinetach lekarskich. W 2006 roku odnotowano ponad 7,5 miliona wizyt lekarskich z powodu bólu barku, a według aktualnych szacunków 440 milionów dni roboczych zostało straconych właśnie z powodu bólu barku i urazów mankietu rotatorów.2 Urazy mankietu rotatorów, w szczególności, mogą być bolesne i osłabiające, prowadząc do przewlekłej niepełnosprawności i utraty pracy. W sektorze produkcyjnym, w którym ruch kończyn górnych i kumulacja urazów są bardziej prawdopodobne, częstość występowania (nowe przypadki) bólu barku jest większa niż w populacji ogólnej.

Oczywiste jest, że należy rozważyć zwiększenie czujności w odniesieniu do urazów barku w miejscu pracy, co obejmowałoby podejście polegające na monitorowaniu pracowników z istniejącymi urazami. Celem tego typu inicjatyw monitorujących byłoby zapobieganie dalszym urazom poprzez wczesne i nieinwazyjne interwencje.

Użycie diagnostycznych badań ultrasonograficznych (DUS) mogłoby być ważnym elementem tego typu programu prewencyjnego i/lub wczesnej interwencji – i już jest stosowane przez niektórych większych pracodawców. To właśnie w tym kontekście zbiorowego bólu, niepełnosprawności i kosztów generowanych przez zarządzanie urazami barku analizujemy wartość DUS.

Diagnostic Ultrasound

Użycie DUS jako źródła obrazowania pomocnego w prowadzeniu procesu diagnostycznego w ocenie barku wzrosło wykładniczo w ciągu ostatnich kilku lat. Zamiast być tańszą alternatywą dla „złotego standardu”, jakim jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), obecne dowody przemawiają za stosowaniem DUS jako dokładnego, pierwotnego badania obrazowego zmian w MSK. Rzeczywiście, zarówno MRI, jak i DUS są doskonałymi badaniami pomocniczymi w diagnostyce rozerwania mankietu rotatorów (RCT) barku.3 Jednak dodanie środka kontrastowego do MRI prawdopodobnie przesuwa wskaźnik dokładności i precyzji diagnostycznej nieco na korzyść MRI. Dlaczego więc używać DUS? Zaletą DUS jest wykazana opłacalność, łatwość użycia i przestrzeganie zaleceń przez pacjentów.

Powszechność RCT

Dlaczego warto skupić uwagę na częstości występowania? Częstość występowania jest zwykle definiowana przez liczbę osób z daną chorobą w stosunku do liczby osób z grupy ryzyka i określana w jednym punkcie czasowym. Wiele napisano o chorobowości w RCT, przy czym w literaturze odnotowano pozornie bardzo różne wartości. Oczywiste jest, że częstość występowania w danym badaniu zależy od rzeczywistej badanej populacji. Różne szacunki punktowe podawane w literaturze odzwierciedlają zróżnicowane podzbiory grup populacyjnych, które są dostępne badaczom. Na przykład oczekuje się, że częstość występowania objawowych RCT będzie większa w populacji mężczyzn pracujących przy linii montażowej i w wieku powyżej 45 lat niż ich młodszych odpowiedników w wieku poniżej 30 lat, co odzwierciedla względną rozbieżność przypisywaną jednemu czynnikowi ryzyka. Przypuszczalnie, fizjologiczny status ludzkiego ścięgna jest kulminacją czynników, które obejmują zużycie, czynniki genetyczne, stan odżywienia i ogólny stan zdrowia systemu MSK osoby, aby wymienić tylko kilka.

Istnieją inne czynniki ryzyka, które wiążą się z wyższym niż normalne ryzykiem zerwania mankietu rotatorów, w tym praca powtarzalna, praca ciężka, rozwarstwienie mankietu rotatorów związane z wiekiem (choroba mankietu rotatorów), płeć, zaburzenia postawy, zahaczenie akromiotyczne (skala Biglianiego), kruchość/dekondycja i choroby metaboliczne.4 Przedoperacyjne rozpoznanie RCT zależy od kilku kluczowych czynników, w tym możliwości narzędzia diagnostycznego oraz doświadczenia/umiejętności interpretatora. W związku z tym w literaturze można znaleźć różne wskaźniki dokładności diagnostycznej podczas stosowania DUS do wykrywania RCT, a w niektórych przypadkach są one nawet podzielone na kategorie zawodowe, takie jak radiolog, chirurg ortopeda, chiropraktyk, podolog, fizykoterapeuta i fizjoterapeuta. Sprawozdawczość wyników praktyków faktycznie służy kilku ważnym funkcjom:

• Raportuje wskaźniki dokładności specyficzne dla praktyki (kompetencja)
• Identyfikuje zdolność określonej grupy praktyków (zdolność)
• Pomaga w zatwierdzaniu roszczeń grup zawodowych do testu lub technologii (użyteczność)
• Dostarcza użytecznych danych dla profesjonalnych decydentów w lobbowaniu na rzecz rozszerzenia specyficznego dla zawodu zakresu praktyki.

Rationale for Testing

Ogólne założenie, że wszystkie RCT prowadzą do bólu i dysfunkcji było wielokrotnie kwestionowane. Obecnie rozumiemy, że nie wszystko co wydaje się „uszkodzone lub nienormalne” jest symptomatyczne. W przypadkach, w których mamy do czynienia z częściowym rozerwaniem ścięgna w wyniku procesów nieurazowych, jak w przypadku rozwarstwienia mankietu rotatorów związanego z wiekiem, jest całkowicie możliwe i bardzo prawdopodobne, że występuje niewielki ból, jeśli w ogóle występuje – nawet w przypadku wysiłku wywieranego na bark. Spodziewalibyśmy się bardzo słabej mobilności i zdolności generowania siły w tym barku, ale niekoniecznie bólu.

Dla kontrastu, bardziej ostry i mniej poważny stan, taki jak nadwyrężenie, mógłby potencjalnie generować znacznie więcej sygnałów bólowych, prowadząc do osłabienia poprzez odruchowe hamowanie stawów w wyniku bólu i obrzęku. Przesłanie staje się więc takie, że wszyscy musimy być ostrożni w przyjmowaniu założeń dotyczących relacji między tym, co widzimy, a tym, co pacjenci zgłaszają jako objawy.

Cała ta preambuła nie ma na celu umniejszenia wartości testu diagnostycznego; raczej ma pomóc w wyjaśnieniu, dlaczego jest tak wiele różnic w sposobie raportowania ważności indicis w odniesieniu do ultrasonograficznego wykrywania RCT w barku. W końcu, czy istnieje jakikolwiek aspekt badania diagnostycznego, który wpływa na jego przydatność bardziej niż zdolność tego badania do dokładnego wykrycia interesującej nas zmiany? Koszt, dostępność, akceptacja pacjenta, wykonalność i inne czynniki są z pewnością ważne, ale na koniec dnia, jeśli test cierpi z powodu słabych wewnętrznych zdolności pomiarowych, takich jak wiarygodność i ważność, wtedy użyteczność tego testu staje się zagrożona.

Bark jest badany z różnych powodów, takich jak ból, osłabienie, deformacja, obrzęk i/lub deficyty ruchu. Czasami występuje tylko jeden z tych objawów, innym razem wszystkie są obecne. Powodem, dla którego klinicyści nie polegają wyłącznie na zdjęciach w celu ustalenia rozpoznania, jest fakt, że ból barku, osłabienie lub deficyty zakresu ruchu (ROM) nie są cechami, które można uchwycić na zdjęciu. Nie możemy zobaczyć bólu ani nie mamy powszechnie akceptowanej i uzgodnionej metody obiektywnego pomiaru bólu.

Deficyty ruchowe i osłabienie są domenami mierzonymi pośrednio za pomocą urządzeń do pomiaru siły i ruchu, które zależą od zaangażowania pacjenta, w tym wysiłku, motywacji, zrozumienia i zgodności z zaleceniami. W związku z tym, że nie jesteśmy w stanie zmierzyć wielu oznak i objawów występujących u pacjentów, mamy tendencję do uzupełniania brakujących informacji za pomocą założeń opartych na naszym wieloletnim szkoleniu i doświadczeniu. Na przykład, rozsądnie byłoby założyć, że RCT będzie bolesne, ale obecnie wiemy, że jest tak samo dużo, jeśli nie więcej, bezobjawowych ramion skompromitowanych RCT.4 Badania, które wybierają szersze populacje zarówno bolesnych jak i niebolesnych ramion zidentyfikowały ten wzór.

Innym interesującym odkryciem jest to, że w przeglądzie badań kadawerowych i radiologicznych, które przypuszczalnie powinny zawierać zarówno symptomatyczne jak i bezobjawowe przedmioty, radiologiczna prewalencja łez przekracza prewalencję kadawerową.5 Myślę, że warto pamiętać o tym odkryciu, ponieważ może ono zasygnalizować kilka ważnych kwestii: w każdym teście występuje błąd pomiaru, który częściowo wyjaśnia nadmierne odczytywanie testów, a brak rozpoznania tego pierwszego punktu może prowadzić do nadmiernej diagnozy i późniejszych błędnych wniosków o zleceniu dalszych kosztownych i ryzykownych badań/interwencji.

Assessing the Rotator Cuff

Poziomy tlenu wydają się być krytycznym wyznacznikiem gojenia się rannych i pooperacyjnych barków. Najnowsze badania wykazały rolę monitorów tlenu (O2) stosowanych zewnętrznie jako bezpośredni i przyszły wskaźnik stanu zdrowia i powrotu do zdrowia mankietu rotatorów, zwłaszcza w chirurgicznie naprawianych barkach.6 Dlatego każda metoda, która może wykazać efektywność kosztową monitorowania poziomu O2 w ścięgnie mankietu rotatorów, będzie prawdopodobnie bardzo przydatna w medycynie klinicznej i rehabilitacji.

Poprzednie wstępne testy urządzenia Inspectra do oceny wstrząsów O2 (Hutchinson Labs), które jest zwykle stosowane w centrach urazowych I poziomu w celu szybkiego pomiaru stężenia O2 u pacjentów z poważnymi obrażeniami lub w stanie zagrożenia życia, okazały się obiecujące w warunkach rehabilitacji klinicznej. Urządzenie to wykazało zarówno wysoką wiarygodność testu/ponownego testu, jak i zdolność reagowania (tj. zdolność do wykrywania istotnych miar klinicznie ważnych zmian).7 Oczekuje się, że wywołanie perfuzji mankietu rotatorów przez zastosowanie powierzchownego ciepła (okład z hydrokolatora), ukierunkowane ćwiczenia barku (skurcze koncentryczne) i energia kompresji akustycznej zwiększą perfuzję łożyska kapilarnego mankietu rotatorów (przepływ krwi), którą można zmierzyć za pomocą tego zewnętrznego urządzenia do pomiaru O2.

DUS wykazał zdolność do bycia dokładnym narzędziem obrazowania funkcjonalnego w diagnostyce różnicowej oceny RCT.8-13 Wydaje się, że istnieje hierarchia diagnostyczna w zakresie różnych dostępnych metod oceny ścięgien mankietu rotatorów w odniesieniu do wielkości rozerwania, przy czym otwarte operacje i przypadki post mortem dostarczają być może najlepszych ocen (weryfikacji) rozerwania mankietu rotatorów i są wykorzystywane jako standard odniesienia (złoty standard) dla ocen porównawczych. Wykorzystując analizę korelacji (PPMCC), Bryant i wsp. porównali szacunkową wielkość RCT z wynikami uzyskanymi podczas otwartej operacji u 33 kolejnych pacjentów z przypuszczalnym rozpoznaniem RCT. Artroskopowe oszacowanie wielkości rozdarcia najlepiej korelowało z rzeczywistą wielkością rozdarcia (współczynnik korelacji Pearsona r = 0,92; P <.001). Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (r = 0,74; P <.001) było podobne do ultrasonografii (r = 0,73; P <.001).14

Właściwości psychometryczne DUS zostały dobrze ustalone, w tym wiarygodność i ważność testu/powtórzenia.15,16 Najczęściej wymienianą wadą DUS jest jej zależność od wyszkolenia i doświadczenia operatora. W późniejszych badaniach, w których badano wiarygodność międzyoperacyjną, potwierdzono wartość doświadczenia, wykazując rosnącą zgodność międzyobserwacyjną wraz ze wzrostem poziomu doświadczenia. Jedynym wyjątkiem może być sytuacja, w której porównuje się niedoświadczonych radiologów z ich doświadczonymi kolegami. Wówczas zgodność międzyobserwacyjna (wartość Kappa) jest wysoka, a obie grupy wykazują porównywalną dokładność.17 W odniesieniu do diagnostyki ultrasonograficznej układu mięśniowo-szkieletowego istnieją dwa wnioski; pierwszy to taki, że DUS może być bardzo dokładnym testem diagnostycznym; drugi to taki, że wysoką dokładność można osiągnąć tylko dzięki formalnemu szkoleniu i doświadczeniu.

Przykłady RCT

Rycunki 1 i 2 przedstawiają skany barku z RCT. Rozdarcie jest uwidocznione jako ogniskowy obszar hipoechogeniczny (ciemniejszy) w stosunku do otaczającej tkanki, która jest kombinacją białych (plamistych) i ciemnych obszarów równomiernie rozmieszczonych (jednorodnych), reprezentujących zdrową tkankę. Ta względna różnica w echogeniczności jest jednym z charakterystycznych lub wyróżniających wskaźników, w tym przypadku, utraty gęstości fibrylarnej ścięgna. Ultrasonografia jest przydatna w wykrywaniu zarówno częściowych, jak i pełnych grubości łez, wraz z towarzyszącymi im chorobami współistniejącymi, takimi jak zapalenie kaletki podbarkowej/podłopatkowej, zapalenie ścięgna głowy długiej kości dwugłowej i naderwanie mięśnia deltoidalnego.

Normalne skany zarówno w widoku z krótkiej, jak i długiej osi (Ryciny 3 i 4) pokazują różne warstwy często spotykane podczas skanowania w poszukiwaniu patologii barku. Nieprawidłowości w prawidłowej anatomii są identyfikowane przez sonografistę jako posiadające wyraźny wygląd i/lub unikalny wzór artefaktu. Zrozumienie biofizyki transmisji energii akustycznej wyjaśnia artefakty występujące w ultrasonografii układu mięśniowo-szkieletowego. Można je przewidzieć w oparciu o podstawowe zrozumienie interakcji fal dźwiękowych ze zmienną morfologią tkanek. DUS może być jedyną metodą obrazowania, w której błąd lub szum w systemie może faktycznie zwiększyć prawdopodobieństwo postawienia prawidłowej diagnozy dla wybranej grupy patologii.

Wnioski

Obrazowanie ultradźwiękowe jest dokładne, przystępne dla praktycznie każdej praktyki, dobrze tolerowane przez pacjentów, nie ma znanych działań niepożądanych, można je transportować, podlega refundacji, dostarcza danych w czasie rzeczywistym i jest funkcjonalne. To jest imponująca lista zalet, która będzie tylko nadal zwiększać popularność tego badania obrazowego. DUS może być używany po prostu jako narzędzie obrazowania do pomocy w diagnostyce różnicowej lub jako narzędzie edukacyjne dla pacjentów, aby zademonstrować i zapewnić wizualną informację zwrotną na temat aktywacji mięśni rdzenia u pacjenta z bólem pleców wtórnym do niewydolności rdzenia.

Innym rosnącym zastosowaniem jest użycie DUS w badaniach. DUS może być stosowany jako miernik wyników w celu potwierdzenia, czy nastąpiło wygojenie tkanek miękkich w wyniku określonej interwencji. Jest ona również używana jako narzędzie nadzoru do monitorowania wpływu pewnych narażeń w miejscu pracy, takich jak powtarzające się naprężenia w linii montażowej, na tkanki miękkie kończyny górnej. Zdolność do wizualizacji i rzeczywistego pomiaru rozdarcia, torbieli, masy, gromadzenia się płynu, ciał obcych – wraz z porównawczą normalną anatomią, taką jak ścięgna, więzadła, grubość mięśni, średnice nerwów, etc. – dostarcza potężnego narzędzia do pomiaru zmiany stanu. Zdolność do wykazania i ilościowego określenia zmiany jest głównym założeniem medycyny opartej na dowodach. Pomiary przed i po pozwalają nam na ilościowy pomiar i obiektywne przedstawienie charakterystyki tkanki docelowej, takiej jak ścięgno, krwiak lub wysięk w jamie ustnej. Do czasu DUS w większości przypadków były to abstrakcje bez wymiaru w warunkach klinicznych. Teraz są to konkretne i mierzalne warianty kondycji ludzkiej, a jeśli możemy je zmierzyć, możemy je zmienić.

1. Dall TM, Gallo P, Koenig L, et al. Modelling the indirect economic implications of musculo-skeletal disorders and treatment. Biomed Central. 2013;11:5
2. National Ambulatory Medical Care Survey 1998-2006. Dane uzyskane z: US Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Healthy Statistics.
3. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears. Comparison of ultrasonic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(4):708-716.
4. Tempelhof S, Rupp S, Sell R. Age related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Elbow Shoulder Surg.1999;8(4):296-299.
5. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al. Dead men and radiologists don’t lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116-21.
6. Mathews TJW, Smith RS, Peach CA, et al. In vivo measurement of tissue metabolism in tendons of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 2007;89-B:633-638.
7. Trifan P, Marovino T. Reliability of external O2 monitoring of the rotator cuff tendons using an oximetry device. 2011. Unpublished pilot study.
8. De Jesus OJ, Parker L, Frangos AJ, et al. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: A meta-analysis. Am J Roent. 2009;192:1701-1707.
9. Fotiadu AN, Vlychou M, Papadopoulos P et al. Ultrasonography of symptomatic rotator cuff tears compared with MR imaging and surgery. Europ J Rad. 2008;(1):174-179.
10. Singisetti K and Hinsche A. Shoulder ultrasonography versus arthroscopy for the detection of rotator cuff tears: analysis of errors. J Orthop Surg. 2011;19(1): 76-79.
11. Rutten MJ, Spaargaren GJ, van Loon T, et al. Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound. Eur Radiol. 2010;20(2):450-457.
12. Vlychou M, Dailiana Z, Fotiadou A et al. Symptomatic partial rotator cuff tears: Diagnostic performance of ultrasound and magnetic resonance imaging with surgical correlation. Musculoskel Radiol. 2009;50(1):101-105.
13. Milosavljevic J, Elvin A, Rahme H. Ultrasonography of the rotator cuff: a comparison with arthroscopy in 190 consecutive cases. Acta Radiol. 2005;46(8):858-865.
14. Bryant L, Schnier R, Bryant C et al. A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(3):219-224.
15. Naredo E, Moller I, Moragues C et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: Results from a teach the teachers Rheumatologist course. Annals Rheum Dis. 2006;65:14-19.
16. Kayser R, Hampf S, Pankow M et al. Validity of ultrasound examinations of disorders of the shoulder joint. Ultraschell Med. 2005;26(4):291-298.
17. Rutten MJ, Jager GJ, Kiemenev LA. Ultrasound detection of rotator cuff tears: observer agreement related to increasing experience. Amer J Roentgenol. 2010;195(6):w440-446.