Zespół hiperpyreksji parkinsonizmu (PHS), inaczej nazywany złośliwym zespołem neuroleptycznym, kryzysem akinetycznym lub złośliwym zespołem dopaminergicznym, jest rzadkim, potencjalnie śmiertelnym powikłaniem choroby Parkinsona. Charakteryzuje się klinicznie hipertermią, zaburzeniami czynności autonomicznych, zmienionym poziomem świadomości, sztywnością mięśni i zwiększonym stężeniem fosfokinazy kreatynowej (CPK) w surowicy. Zespół ten jest najczęściej wywoływany przez odstawienie lub nagłe zmniejszenie dawki leków przeciwparkinsonowskich. Korzystne wyniki wymagają wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia (lewodopą i agonistami dopaminy).
Przypadek kliniczny
Pacjentem był 60-letni mężczyzna z 8-letnią historią choroby Parkinsona i związaną z nią dyslipidemią; otrzymywał pramipeksol w dawce 2,1mg/dobę, lewodopę w dawce 800mg/dobę, rasagilinę w dawce 1mg/dobę i simwastatynę w dawce 20mg/dobę. Członkowie rodziny przywieźli pacjenta na oddział ratunkowy z powodu 6-dniowego wywiadu dotyczącego gorączki (sięgającej 39°C), senności, dezorientacji w czasie i przestrzeni, omamów wzrokowych, zwiększonej sztywności kończyn oraz nasilonego drżenia i bradykinezji, które powodowały niestabilność chodu i częste upadki. Z powodu tych objawów pacjent był znacznie ograniczony w wykonywaniu wielu czynności życia codziennego. Tydzień przed przyjęciem do szpitala pacjentka podjęła decyzję o zaprzestaniu przyjmowania wszystkich leków, w tym leków przeciwparkinsonowskich, w związku z objawami depresji. W badaniu fizykalnym stwierdzono gorączkę 38,5°C; wyraźną sztywność wszystkich 4 kończyn, ocenianą w skali UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) na 3/4; drżenie spoczynkowe i posturalne obu rąk; uogólnioną bradykinezję (stukanie palcami, stukanie stopami, pronacja-supinacja, zręczność nóg), ocenianą w skali UPDRS na 3/4. Badanie jamy brzusznej i klatki piersiowej wykazało prawidłowe wyniki. Pacjentkę przyjęto na oddział ratunkowy, gdzie wykonano badania w kierunku gorączki nieznanego pochodzenia i zastosowano leczenie empiryczne. Pełna morfologia krwi wykazała łagodną leukocytozę (11 300 leukocytów/mm3) i wysoki poziom CPK (5000IU/L); analiza moczu, radiografia klatki piersiowej oraz posiewy moczu i krwi dały prawidłowe wyniki. Z powodu podejrzenia zapalenia wsierdzia wykonano echokardiografię przezprzełykową, która nie wykazała zmian. Pomimo leczenia wszystkie początkowe objawy nie ustąpiły. W tym momencie poproszono oddział neurologii o ocenę pacjenta. Po wykluczeniu infekcji i podejrzewając PHS, neurolodzy zdecydowali o ponownym włączeniu leków dopaminergicznych w pierwotnej, stosowanej przed przyjęciem dawce. Dwa dni później sztywność, bradykinezja i poziom świadomości chorego znacznie się poprawiły, a gorączka ustąpiła. Podejrzenie diagnostyczne PHS zostało potwierdzone przez pozytywną odpowiedź na leczenie; pacjent został wypisany kilka dni później.
Dyskusja
PHS występuje u pacjentów z chorobą Parkinsona, którzy nagle odstawiają lub zmniejszają dawki leków przeciwparkinsonowskich, szczególnie lewodopy. Po raz pierwszy stan ten opisano w 1981 roku.1 Zespół ten opisywano również u pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy’ego po odstawieniu inhibitorów cholinoesterazy,2 amantadyny,3 i podwzgórzowej głębokiej stymulacji mózgu.4 Do innych czynników wywołujących zespół należą: jednoczesne przepisywanie neuroleptyków, odwodnienie, bardzo gorący klimat,5 oraz zjawisko zużycia.
Zespół ten objawia się zwykle sztywnością, gorączką, zmienionym poziomem świadomości i zaburzeniami czynności autonomicznych, a jego początek występuje zwykle między 18 godzinami a 7 dniami po odstawieniu leków dopaminergicznych. Po 72 do 96 godzinach u pacjentów zwykle pojawia się gorączka (najczęstszy objaw) z powodu upośledzenia przekaźnictwa dopaminergicznego w bocznym podwzgórzu, które jest niezbędne do kontrolowania rozpraszania ciepła. Rabdomioliza zwiększa stężenie CPK, co również przyczynia się do gorączki z powodu uwalniania pirogenów z mięśni szkieletowych; substancje te stymulują region podwzgórza odpowiedzialny za termoregulację.6
Sztywność, główna przyczyna niepełnosprawności, jest spowodowana centralną hipofunkcją dopaminergiczną w szlaku nigrostriatalnym z powodu zwiększonego uwalniania wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej mięśni szkieletowych. Pacjenci mogą również doświadczać zmienionych poziomów świadomości z powodu hipofunkcji dopaminergicznej w szlaku mezokorowym.6
Dysfunkcja autonomiczna może objawiać się jako tachykardia, labilne ciśnienie krwi i diaforeza. Objawy te wynikają z tłumienia centralnej aktywności dopaminergicznej, zmian w centralnym/obwodowym wyładowaniu współczulnym i zmian w centralnym metabolizmie serotoniny.7
Analiza krwi może ujawnić łagodną leukocytozę, wysoki poziom CPK (chociaż nie jest to warunek konieczny do postawienia diagnozy) i nieprawidłowy poziom enzymów wątrobowych. W literaturze można również znaleźć doniesienia o zmniejszonym stężeniu kwasu homowanilinowego (metabolitu dopaminy) w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów poddanych nagłemu odstawieniu leków dopaminergicznych.8
Głównym stanem, który należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej PHS, jest złośliwy zespół neuroleptyczny; główna różnica polega na tym, że ten ostatni jest wywoływany przez ekspozycję na blokery receptorów dopaminergicznych. Inne stany, które należy wziąć pod uwagę, to zespół serotoninowy,9 hipertermia złośliwa,10 katatonia złośliwa,11 i zespół dyskinezowo-hiperpyreksyjny.12
Najczęstszymi powikłaniami PHS są: niewydolność oddechowa, posocznica, drgawki, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe i niewydolność nerek; dwa ostatnie powikłania wskazują na złe rokowanie. Śmiertelność w tej chorobie wynosi 10%-30%, a markerami prognostycznymi są zaawansowany wiek, wysoka punktacja w skali Hoehna i Yahra oraz brak zjawiska zużycia przed wystąpieniem choroby.5
Głównym sposobem leczenia PHS jest szybkie wznowienie podawania leku dopaminergicznego, doustnie lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy; jeśli te opcje nie są możliwe, można podać apomorfinę.5 Dantrolen jest inną alternatywą, jeśli u pacjenta występuje duże stężenie CPK i ryzyko niewydolności nerek lub jeśli sztywność powoduje niewydolność oddechową. Niektórzy autorzy donoszą o leczeniu za pomocą terapii elektrokonwulsyjnej13 i steroidowej terapii pulsacyjnej.14
Pacjenci ci często wymagają intensywnej opieki z podtrzymywaniem oddechu i monitorowaniem ośrodkowego ciśnienia żylnego; leki przeciwgorączkowe, wymiana wody i środki fizykalne są również zalecane u pacjentów z hipertermią.
Finansowanie
Autorzy nie otrzymali żadnych prywatnych ani publicznych funduszy na ten opis przypadku.
.