Alai

Abstract

Wprowadzenie: Przeszczepy skóry pełnej grubości od dawna są nieodzowną i często praktykowaną standardową procedurą w chirurgii plastycznej. Odtłuszczanie i przerzedzanie przeszczepów za pomocą nożyczek lub skalpela do grubości 0,8-1,2 mm jest bardzo czasochłonne nawet dla doświadczonych chirurgów w przypadku dużych przeszczepów. Urządzenia do odtłuszczania przeszczepów skóry o pełnej grubości nie są dostępne na rynku. Z tego powodu opracowaliśmy stosunkowo proste urządzenie, które umożliwia całkowite i bezpieczne odtłuszczenie i ścieńczenie przeszczepu w możliwie najkrótszym czasie.

Materiały i metody: Urządzenie ma wymiary: szerokość 38cm, długość 24cm, wysokość 23cm. Grubość cięcia może być ustawiona na 0,6mm, 0,8mm i 1,0mm. Centralną część stanowi zaciskarka uruchamiana ręcznie za pomocą korby, która prowadzi próbkę przez ostrze tnące. Maszyna wykonana jest ze stali nierdzewnej, może być całkowicie rozmontowana i jest łatwa do sterylizacji.

Wyniki: Dzięki temu urządzeniu małe i bardzo duże przeszczepy skóry o szerokości do 15 cm mogą zostać całkowicie odtłuszczone w ciągu kilku sekund.

Dyskusja: Czas odtłuszczania ulega wielokrotnemu skróceniu. Oszczędza się cenny czas operacyjny. Można założyć, że gojenie się przeszczepu jest lepsze dzięki pełniejszemu odtłuszczeniu, znacznie krótszemu czasowi manipulacji skórą i bardziej równej powierzchni cięcia w porównaniu z procedurą ręczną. Ryzyko defektów przeszczepu i urazu chirurga jest zminimalizowane w porównaniu z przygotowaniem ręcznym.

Słowa kluczowe

Innowacje techniczne, procedura chirurgiczna, przeszczepy skóry pełnej grubości, rekonstrukcja, oparzenie

Wprowadzenie

Przeszczepy skóry pełnej grubości od dawna są niezbędną i często wykonywaną standardową procedurą w chirurgii plastycznej. Ważnymi wskazaniami do przeszczepu skóry pełnej grubości są pierwotne pokrycie głębokich ubytków skóry po urazie lub wycięciu guza oraz wtórne korekty plastyczne blizn po głębokich oparzeniach 3 i 4 stopnia. Warunkiem koniecznym do wygojenia przeszczepu skóry pełnej grubości jest ścieńczenie skóry do około 0,75-1,2 mm, ponieważ do czasu wrastania nowych naczyń włosowatych przeszczep może być leczony tylko dyfuzyjnie . W przypadku małych przeszczepów, skóra może być usunięta cienko, ale nawet po tym konieczne jest zazwyczaj dalsze przerzedzenie. Duże przeszczepy, takie jak te wymagane w przypadku przykurczu mostkowo-obojczykowego, są zwykle usuwane w formie wrzeciona z dołączonym klinowym podskórnym ciałem tłuszczowym, tak aby możliwe było zamknięcie ubytku po usunięciu z niewielkim napięciem. Odtłuszczanie lub przerzedzanie przeszczepów przeprowadza się rozciągniętymi na palcu nożyczkami lub skalpelem. Praca ta musi być wykonana bardzo dokładnie, ale i ostrożnie, aby z jednej strony uzyskać wystarczająco cienki przeszczep, a z drugiej strony nie wyciąć ubytku w przeszczepie. Dlatego też procedura ta jest bardzo czasochłonna i w przypadku dużych przeszczepów zajmuje z łatwością ponad 30 minut nawet doświadczonym chirurgom. Ta czasochłonna, dość anachroniczna praca skłoniła autorów do zastanowienia się nad alternatywnymi sposobami odtłuszczania całej skóry.

Z tego powodu opracowaliśmy stosunkowo proste urządzenie, które umożliwia całkowite i bezpieczne odtłuszczenie lub ścieńczenie przeszczepu w możliwie najkrótszym czasie. Podstawą tego urządzenia odtłuszczającego są maszyny do deratyzacji skór zwierzęcych, które od dawna są stosowane w przemyśle przetwórstwa mięsnego i sprawdziły się na przestrzeni wielu lat. We współpracy z Panem Dietmarem Anti (MAJA / Kehl-Goldscheuer) opracowaliśmy urządzenie z takiego Skinnera, za pomocą którego przeszczepy skóry o pełnej grubości mogą być odtłuszczone w ciągu kilku sekund w taki sposób, że powstaje idealny przeszczep.

Materiał i metody

W latach 2017-2020 przeprowadzono serie eksperymentów zarówno na skórze zwierzęcej, jak i ludzkiej. W 2017 roku przeprowadzono kilka wstępnych testów ze skórą zwierzęcą i opracowano pierwszy prototyp, który był kilkakrotnie modyfikowany aż do ostatecznej wersji. Prototyp ten został następnie wykorzystany do przeprowadzenia łącznie 10 serii testów z ludzką skórą, która nagromadziła się podczas operacji plastycznych.

Maszyna wykonana jest ze stali nierdzewnej, może być całkowicie rozłożona na 10 ponumerowanych części, dzięki czemu jest łatwa do sterylizacji. Rdzeniem urządzenia LOMA jest zaciskacz, który jest napędzany ręczną korbą. Tłuszcz jest oddzielany za pomocą ostrego, stałego ostrza. Grubość cięcia może być regulowana w 3 wysokościach: 0,6 mm, 0,8 mm i 1 mm.

Proces: Strona naskórkowa odtłuszczanego przeszczepu jest umieszczana na stole nośnym i jeden róg przeszczepu jest doprowadzany do zaciskarki (A). Poprzez ręczne obracanie zaciskacza strona naskórkowa przeszczepu zostaje uchwycona przez pofałdowanie zaciskacza i poprowadzona przez krawędź tnącą (B). Proces ten trwa około 5 sekund. W rezultacie uzyskuje się całkowicie odtłuszczony przeszczep, z większą lub mniejszą ilością skóry właściwej, w zależności od grubości i położenia skóry (C) (Rycina 1).

Rycina 1. Tkanka podskórna górna powinna być prowadzona prosto w kierunku ruchu pod kątem ok. 45° podczas korbowania z bardzo minimalnym napięciem jednostajnym (A-C)

Wyniki

Badania wstępne z użyciem profesjonalnej maszyny do skórowania i skóry prosiąt

Jako maszyny użyto TEM (stołowa maszyna do skórowania). Wyłączono napęd elektryczny i do przekładni zamocowano korbę ręczną. Ręczne obracanie zaciskarki umożliwiało bezproblemową obsługę maszyny. Eksperyment przeprowadzono u rzeźnika na świeżej skórze świniodzików, ponieważ jest ona cieńsza niż skóra starszych świń i bardziej podobna do skóry ludzkiej. Miejsce pobrania skóry znajdowało się w okolicy podbrzusza, ponieważ skóra jest tam bardzo miękka. Skóra została usunięta wraz z tłuszczem podskórnym w postaci wrzeciona skórnego o wymiarach 120mm x 50mm. Skórę poprowadzono ręcznie do ostrza, obracając zaciskaczem uchwycono naskórek i przeciągnięto fragment przez ostrze. Na naskórku widoczne były jednak powierzchowne nacięcia spowodowane ostrymi krawędziami żeberek wałka. Obecnie opracowano wstępny prototyp maszyny, który ma spełniać wymagania dotyczące odtłuszczania przeszczepów skóry pełnej grubości na sali operacyjnej: Urządzenie powinno być możliwe do obsługi ręcznej. Powinna istnieć również możliwość odtłuszczania dużych przeszczepów skóry pełnej grubości, np. z podbrzusza o wymiarach 20 x 20 cm. Powierzchnia zaciskacza powinna być taka, aby bezpiecznie chwytała naskórek, nie raniąc go.

Doświadczenia z pierwszym modelem funkcjonalnym i skórą prosięcia

Po zakończeniu prac nad pierwszym modelem funkcjonalnym przeprowadzono wstępnie doświadczenia ze świeżą skórą prosięcia. Preparat został całkowicie i równomiernie odtłuszczony. Wyprodukowano trzy różne zaciskacze, z których każdy miał inne pofałdowanie na powierzchni. Stwierdzono, że całkowicie zaokrąglone krawędzie fałd nie chwytają preparatu w wystarczającym stopniu, natomiast ostre krawędzie uszkadzają naskórek. W trakcie badań ustalono idealny stan pofałdowania zaciskacza. To pofałdowanie z zaokrąglonymi krawędziami zostało wykorzystane w przyszłości.

Doświadczenia z pierwszym modelem funkcjonalnym i skórą ludzką

Bardzo duże kawałki skóry po plastyce ściany brzusznej zostały pocięte nożyczkami w taki sposób, że powstały wrzeciona skórne typowe dla przeszczepów skóry pełnej grubości o dowolnej wielkości. Skóry zostały całkowicie odtłuszczone. Odciski od zaciskacza po stronie naskórkowej były bezproblemowe i zniknęły całkowicie po 2 dniach. Serie były wykonywane przy różnych ustawieniach uchwytu noża, z identycznymi, powtarzalnymi wynikami. Przeszczepy mogą być odtłuszczone do prawie każdej wielkości. Powierzchnia cięcia jest całkowicie równa i całkowicie odtłuszczona. Na powierzchni cięcia oddzielonego tłuszczu widoczne są białawe pozostałości skóry właściwej, tzn. głębokość cięcia znajdowała się w obszarze skóry właściwej. Wprowadzono poprawki do pierwszego prototypu: Okazało się, że opór przy obracaniu korbą był zbyt duży, dlatego konieczne było zastosowanie przekładni zębatej.

Doświadczenia z ulepszonym drugim modelem funkcjonalnym i ludzką skórą

Drugi model funkcjonalny ma szerokość cięcia 20 cm. Może on być stosowany do odtłuszczania przeszczepów o dowolnej długości, których maksymalna szerokość wynosi 15 cm. Z doświadczenia autorów wynika, że odpowiada to maksymalnym rozmiarom zdejmowanych przeszczepów skóry pełnej grubości, np. w podbrzuszu od kręgosłupa do kręgosłupa. Napęd zaciskacza wyposażony jest w przełożenie 2:1. Oznacza to, że nawet szerokie przeszczepy mogą być łatwo odtłuszczone przez jedną osobę. Wysokość ramy została zoptymalizowana tak, aby korba nadal mogła być wygodnie obsługiwana.

Doświadczenia z ulepszonym trzecim modelem funkcjonalnym i ludzką skórą

Urządzenie końcowe ma wymiary 38 cm szerokości (bez korby), 24 cm długości, 23 cm wysokości. Maksymalna szerokość cięcia wynosi 20 cm (D-F). Zaciskarka posiada pofałdowanie, które jest odpowiednie do pewnego uchwycenia przeszczepu bez jego uszkodzenia. Odciski od zaciskacza na stronie naskórkowej są bezproblemowe i znikają całkowicie po 2 dniach. W celu umożliwienia łatwego obracania, siła korby została zwiększona o przekładnię (E). Grubość cięcia może być ustawiona na 0,6 mm, 0,8 mm i 1,0 mm. Z naszych pomiarów wynika, że przeszczepy mają w rzeczywistości nieco większą grubość. Mieści się to dokładnie w wymaganym zakresie 0,8-1,2 mm (rysunek 2).

Rysunek 2. Urządzenie końcowe (D), widok z boku (E), zaciskarka z maszyny (F)

Dyskusja

Dokładne odtłuszczenie przeszczepu skóry pełnej grubości, które prowadzi do koniecznego zmniejszenia odległości dyfuzyjnej od podstawy przeszczepu do naskórka, jest obok dobrego umocowania przeszczepu i zapobiegania zakażeniu przeszczepu najważniejszym warunkiem powodzenia przeszczepu skóry pełnej grubości. Ta ważna, lecz prosta czynność jest wykonywana na całym świecie za pomocą nożyczek, przy czym przeszczep jest zwykle rozciągany na palec. Procedura ta jest czasochłonna i wymaga dużej uwagi, aby nie zranić palca chirurga ani nie wyciąć ubytków w przeszczepie.

Urządzenia do odtłuszczania przeszczepu skóry pełnej grubości nie są dostępne na rynku. Z tego powodu opracowaliśmy opisany powyżej odtłuszczacz przeszczepów. Oto zalety tego nowego urządzenia:

1. Proces odtłuszczania jest wielokrotnie skrócony w porównaniu z przygotowaniem ręcznym.
2. Oszczędzony zostaje cenny czas operacyjny.
3. Pacjent jest krócej w znieczuleniu.
4. Odtłuszczanie odbywa się niezależnie od dokładności i cierpliwości odtłuszczacza, więc odtłuszczanie jest zwykle bardziej kompletne.
5. Powierzchnia cięcia nie jest nieregularna, jak w przypadku odtłuszczania ręcznego, lecz płaska i równa, co można łatwo zobaczyć na ilustracjach.
6. Ryzyko infekcji przeszczepu może być mniejsze, ponieważ czas manipulacji przeszczepem, kilka sekund, jest bardzo krótki w porównaniu z odtłuszczaniem ręcznym trwającym wiele minut.
7. Trzy ostatnie punkty mogą prowadzić do zmniejszenia częstości infekcji.

Ryzyko defektów przeszczepu jest zminimalizowane w porównaniu z preparowaniem ręcznym. Ręczne odtłuszczanie często prowadzi do perforacji preparatu, zwłaszcza przy wytwarzaniu bardzo cienkich przeszczepów. Podczas odtłuszczania za pomocą urządzenia byliśmy w stanie wywołać uszkodzenie przeszczepu tylko wtedy, gdy tłuszcz podskórny został silnie pociągnięty podczas procesu cięcia, gdy tłuszcz podskórny był przytrzymywany. Dlatego należy tego unikać za wszelką cenę.

Ryzyko urazu palców chirurga jest również zminimalizowane w porównaniu z ręcznym odtłuszczaniem. Jeśli ostre ostrze jest obsługiwane prawidłowo – tak jak ostrze dermatomu – obrażenia chirurga i personelu operacyjnego powinny być wykluczone.

Jako wadę można wymienić ciężar urządzenia. Wielkość ta wynikała z projektu, który był wielokrotnie modyfikowany eksperymentalnie, ponieważ urządzenie miało służyć również do odtłuszczania dużych fragmentów skóry pełnej grubości, a konieczna stabilność sprawiała, że mniejsza wersja nie była wskazana.

Wnioski

Proces odtłuszczania przy użyciu tego nowego urządzenia jest wielokrotnie skrócony w porównaniu z preparowaniem ręcznym, a czas operacji jest zaoszczędzony. Odtłuszczanie odbywa się niezależnie od dokładności i cierpliwości odtłuszczacza, więc odtłuszczanie jest zazwyczaj bardziej kompletne. Ponadto zminimalizowane jest ryzyko defektów i urazów palców chirurga. Podsumowując, urządzenie jest nowym wynalazkiem usprawniającym proces przeszczepu pełnej skóry.

Finansowanie

Brak.

Konflikt interesów

Nie mamy konfliktu interesów do zgłoszenia. Nie ma również żadnych komercyjnych interesów w urządzeniu od wszystkich Autorów. Niniejsze oświadczenie ma na celu poświadczenie, że wszyscy Autorzy widzieli i zatwierdzili przedłożony manuskrypt. Gwarantujemy, że artykuł jest oryginalną pracą Autorów. Gwarantujemy, że artykuł nie był wcześniej publikowany i nie jest rozważany do publikacji w innym miejscu. W imieniu wszystkich Współautorów Autor odpowiadający ponosi pełną odpowiedzialność za przedłożenie.

Zatwierdzenie etyczne

Nie jest wymagane.

1. Pommer A, Schumacher G (2020) Clinic Guide Surgery, Urban und Fischer, 6th edition, p.300.
2. Kaufmann R, Podda M (2011) Dermatological operations: Colour Atlas and Textbook of Skin Surgery, Thieme, 4th ed. p.60.
3. Katsch J, Krausse s, Müller R (1994) Przeszczepy skóry, S 55 ff w: Mahrle G, Schulze H-J, War T: Wound Healing Wound Closure, Springer.
4. Schiestl C, Stark g, Lenz Y, Neuhaus K (2017) Plastic Surgery for Children and Adolescents, Springer, pp, 185.
5. Ratner D (1998) Skin grafting. Dermatologic Clinics 16: 75-82.

.