DISCUSIÓN
Hay una variación significativa entre estados en el ingreso en residencias de ancianos de personas con enfermedades mentales. Además, las personas con enfermedades mentales son significativamente más jóvenes que otros residentes de residencias de ancianos y tienen más probabilidades de pasar a la condición de larga estancia. Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de seguir investigando para entender mejor la variación entre estados en los ingresos en residencias de ancianos para personas con enfermedades mentales. Esta variación puede estar relacionada con diferentes factores de las residencias de ancianos y de la salud mental entre los estados.
Medicaid es el pagador dominante de los servicios de residencias de ancianos, y existe una considerable discreción entre los estados en el método y la generosidad del pago.11 En teoría, las políticas de pago de Medicaid pueden estar relacionadas con la variación del ingreso en residencias de ancianos de personas con enfermedades mentales entre los estados. El sistema más utilizado para ajustar los pagos de Medicaid a las residencias de ancianos es el sistema de Grupos de Utilización de Recursos (RUGs).12 Basado en características clínicas, los RUGs dividen a los individuos en 44 (o 34, dependiendo de las versiones utilizadas) grupos de pago de Medicaid. La enfermedad mental se incorpora de dos maneras. En primer lugar, para los individuos con condiciones «clínicamente complejas» (por ejemplo, neumonía, deshidratación, quimioterapia), se paga una tarifa más alta en presencia de depresión. En segundo lugar, los individuos con problemas de comportamiento, como deambulación, alucinaciones y delirios, pueden optar a una tarifa más alta, pero sólo si sus problemas físicos son mínimos. En otras palabras, en el caso de las personas con problemas físicos más extensos que requieren asistencia con múltiples déficits en las actividades de la vida diaria, no se paga más por la presencia de problemas de comportamiento. En igualdad de condiciones, estas normas de pago pueden incentivar el ingreso de personas con enfermedades mentales menos discapacitadas físicamente, sobre todo si los tratamientos no son caros.
La variación entre estados en los ingresos en residencias de ancianos para personas con enfermedades mentales también puede estar relacionada con los esfuerzos de los estados por «reequilibrar» sus sistemas de atención a largo plazo, alejándose de las residencias de ancianos y acercándose a los servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS). Como parte de la Ley de Reducción del Déficit (DRA) de 2005, el DHHS inició un programa en virtud del cual los CMS han concedido subvenciones a los estados por un total de 1.400 millones de dólares durante el período de cinco años 2007-2011 para ofrecer alternativas a la atención en residencias de ancianos. Para los defensores de la salud mental es interesante que los estados no puedan restringir el acceso a los HCBS en función de la discapacidad o el diagnóstico en virtud de la DRA. Este ha sido un dilema de larga data en la política de salud mental de Medicaid.13 En los esfuerzos por reequilibrar la atención a largo plazo, algunos estados han invertido más que otros en los programas de exención de HCBS de Medicaid.14 Claramente, parte de la inversión estatal en las alternativas de HCBS puede crear oportunidades adicionales de vida en la comunidad para las personas con enfermedades mentales.
Como punto importante, esto no sugiere que todas las personas con enfermedades mentales sean candidatas a ser transferidas fuera del hogar de ancianos. Los individuos en residencias de ancianos con condiciones psiquiátricas crónicas tienen mayores déficits cognitivos y funcionales, así como más problemas de comportamiento, en comparación con las personas que viven en la comunidad con la misma condición psiquiátrica.15 Aunque es discutible si las residencias de ancianos son el mejor modelo institucional para prestar servicios a estas personas, es probable que haya una pequeña minoría de pacientes que no pueden sobrevivir fuera de una institución psiquiátrica de atención completa.16 Sin embargo, al igual que en el caso de los residentes de edad avanzada en residencias de ancianos y el reciente esfuerzo de reequilibrio, puede haber candidatos potenciales a ser dados de alta en residencias de ancianos si se amplían los servicios de salud mental de la comunidad.
Una tercera explicación potencial para la gran variación entre estados en la admisión de residentes de residencias de ancianos con enfermedades mentales es la adhesión del estado a los requisitos del PASRR. El PASRR consta de dos partes: los exámenes de nivel I y de nivel II previos a la admisión. Los exámenes de nivel I se utilizan para identificar a los beneficiarios de Medicaid que solicitan un nuevo ingreso en una residencia de ancianos y que pueden padecer una enfermedad mental grave (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno bipolar o depresión grave). Si se sospecha que tienen una enfermedad mental grave, los solicitantes se someten a una evaluación de nivel II de su estado de salud física y mental para verificar si tienen una enfermedad mental grave. En el caso de los solicitantes a los que se les ha diagnosticado una enfermedad mental grave, se recurre a un evaluador independiente, sin vínculos con el centro de enfermería o con la Autoridad Estatal de Salud Mental, para determinar si el solicitante requiere una atención de nivel de hogar de ancianos y/o si se necesitan servicios especializados de salud mental.17
Aunque estas directrices son nacionales, existe un margen considerable de discrecionalidad e interpretación en la aplicación de las normas a nivel estatal. Por ejemplo, Ohio, uno de los estados que documentamos con una alta tasa de ingresos en residencias de ancianos que indican una enfermedad mental, utiliza la exención hospitalaria (de convalecencia) que permite eludir los requisitos del PASRR. Las personas dadas de alta tras una estancia hospitalaria aguda pueden obtener la admisión en residencias de ancianos para el tratamiento de la misma afección por la que fueron tratados en el hospital durante un máximo de 30 días, mediante la certificación de un médico de cabecera. Tanto en Ohio como en otros estados, descubrimos que una gran proporción de los ingresos en residencias de ancianos con enfermedades mentales acaban convirtiéndose en residentes de larga estancia. Por lo tanto, a pesar de las mejores intenciones de las normas PASRR, un número de personas con enfermedades mentales están consiguiendo ser admitidas en residencias de ancianos en Ohio, y en otros estados que utilizan esta exención, sin ser examinadas por enfermedad mental.
Por último, la variación entre estados en las admisiones en residencias de ancianos que indican una enfermedad mental también puede estar relacionada con la infraestructura de salud mental. Aunque los hospitales psiquiátricos estatales especializados han cerrado en muchos estados, estos hospitales siguen atendiendo a decenas de miles de personas con enfermedades mentales graves. Es evidente que la presencia diferencial de estos hospitales en los distintos estados influirá en que las personas con enfermedades mentales acaben ingresando en residencias de ancianos. Una sentencia del Tribunal Supremo de 1999 sobre el caso Olmstead determinó que los estados tienen la obligación, en virtud de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, de administrar servicios, programas y actividades en el entorno más integrado y adecuado a las necesidades de las personas. En la actualidad, varios estados tienen casos Olmstead pendientes contra ellos por la admisión inadecuada de personas con enfermedades mentales en residencias de ancianos. Curiosamente, Connecticut, el estado que estimamos que tiene la tasa más alta (0,54%) de personas con enfermedades mentales (definidas en sentido estricto) en residencias de ancianos, e Illinois, el estado que estimamos que tiene la tasa más alta (3,7%) de ingresos en residencias de ancianos con enfermedades mentales (definidas en sentido estricto), tienen ambos casos pendientes.18 La demanda contra el estado de Connecticut alega que más de 200 personas con enfermedades mentales fueron «segregadas innecesariamente y almacenadas de forma inapropiada» en tres residencias de ancianos de Connecticut.19 La demanda de Illinois es una acción colectiva en nombre de las 5.000 personas financiadas por el estado y alojadas en 27 residencias de ancianos privadas con ánimo de lucro dentro del estado.
Descubrimos que un alto porcentaje (54%) de las personas que ingresaban en residencias de ancianos con enfermedades mentales (definidas de forma estricta) tenían entre 18 y 64 años. Tanto los defensores de la salud mental como los investigadores llevan mucho tiempo señalando que un sistema de atención inadecuado y la falta de servicios residenciales comunitarios apropiados son los principales obstáculos para ayudar a los adultos con enfermedades mentales a salir de los entornos institucionales y tener éxito en la comunidad, así como para evitar la institucionalización inadecuada.20 Las personas con enfermedades mentales graves se enfrentan a un sistema de atención fragmentado y sin fondos suficientes que no proporciona la red de seguridad necesaria para las personas vulnerables que intentan vivir en entornos menos restrictivos y más independientes.21 Deben negociar múltiples y distintos sistemas de atención, incluyendo la atención médica, la atención de salud mental y los servicios de envejecimiento, cada uno de ellos con sus propios principios de funcionamiento.22 Tal vez esta sea la razón por la que las personas con enfermedades mentales graves persistentes recién ingresadas en la residencia de ancianos eran mucho más propensas a convertirse en residentes de larga estancia en relación con otros residentes recién ingresados. Sin una red de seguridad crítica de apoyos comunitarios, las personas con enfermedades mentales graves pueden enfrentarse a un riesgo sustancial de ingreso en una residencia de ancianos a cualquier edad. Está claro que hay una necesidad urgente de investigar en el futuro sobre las políticas de salud mental que facilitan los apoyos basados en la comunidad para las personas con enfermedades mentales graves a lo largo de la vida.
Este análisis está limitado de varias maneras. En primer lugar, el MDS depende de que las enfermeras de evaluación registren la información con precisión. Los estudios han confirmado en general la fiabilidad y la validez de estos datos, con cierta variabilidad entre las residencias de ancianos.23 En todo caso, cabría esperar que hubiera una infradeclaración de los diagnósticos de salud mental en lugar de una sobredeclaración. El posible infradiagnóstico de enfermedades mentales como la esquizofrenia puede estar relacionado con la aparición de demencia entre estas personas en edades avanzadas, que puede enmascarar la esquizofrenia subyacente.24 Sin embargo, no tenemos motivos para sospechar que exista una variación sistemática entre los estados en el registro de los diagnósticos de enfermedades mentales. En segundo lugar, construimos nuestra muestra basándonos en los primeros ingresos en residencias de ancianos y no en una única sección transversal de residentes en un momento determinado. Como tal, nuestros datos examinan el flujo de residentes en residencias de ancianos más que el número acumulado de personas con enfermedades mentales que reciben servicios. Por último, es importante reconocer, una vez más, que la enfermedad mental entre los ingresos en residencias de ancianos se define de forma diferente en relación con la enfermedad mental entre la población general. A pesar de estas diferencias, no esperamos que haya sesgos sistemáticos entre los estados a la hora de calcular la proporción de personas con enfermedades mentales admitidas en residencias de ancianos.
En resumen, las personas con enfermedades mentales en residencias de ancianos son una población grande, vulnerable y poco estudiada. Este trabajo ha proporcionado datos que sugieren una gran variación entre estados en la admisión de personas con una enfermedad mental en el entorno de las residencias de ancianos. La investigación futura tendrá que considerar las razones subyacentes de esta variación y la idoneidad del ingreso en residencias para personas con enfermedades mentales.