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Abstract

Las precauciones de aislamiento pretenden minimizar la transmisión de patógenos y reducir las infecciones hospitalarias. Más recientemente, se ha cuestionado la eficacia de las precauciones de aislamiento debido a la creciente evidencia de riesgos. Estos supuestos inconvenientes se dividen en un coste monetario cuantificable (es decir, un coste literal para el sistema) y costes clínicamente importantes pero menos fácilmente cuantificables (es decir, «costes» para el paciente). Los autores también revisan brevemente la desinserción y las alternativas al aislamiento. La presente revisión no argumenta en contra del aislamiento o las precauciones adecuadas, simplemente los autores consideran tanto los riesgos como los beneficios y difunden información actualizada. Su objetivo, centrado en el paciente, es mitigar los riesgos para aquellos que realmente necesitan ser aislados y poner fin al aislamiento tan pronto como sea seguro y apropiado hacerlo.

«El aislamiento es la suma total de la desdicha para un hombre»
Thomas Carlyle (filósofo escocés de 1800)

1. Introducción

Las precauciones de aislamiento (PI) se utilizan para minimizar la transmisión de patógenos y las infecciones hospitalarias. Las tres indicaciones principales son (i) microorganismos con resistencia a los antibióticos (por ejemplo, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), Enterococcus resistente a la vancomicina (ERV) y organismos secretores de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE)), (ii) microorganismos con alta transmisión (por ejemplo, Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), norovirus y virus de la gripe), y (iii) microorganismos con alta virulencia (por ejemplo, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y la enfermedad por el virus del Ébola (EVD)).

Puede ser difícil comparar diferentes microorganismos y diferentes PI (Tabla 1). En cualquier caso, las directrices sugieren que los PI «funcionan»; es decir, su uso se asocia con una reducción de la transmisión y una menor morbilidad . En consecuencia, los PI están muy extendidos y cuentan con un amplio apoyo. Las directrices actuales son generalmente aceptadas como intuitivas, y los estudios más antiguos han encontrado que las precauciones de contacto pueden prevenir las infecciones por SARM y son rentables . Sin embargo, en 2004, una revisión del British Medical Journal concluyó que la cuestión no es sencilla. En concreto, aunque las PI tienen el potencial de reducir la transmisión, hay datos contradictorios sobre los beneficios frente a los daños. En cualquier caso, el debate tiene cabida y es necesario realizar más estudios.

Hay muchas desventajas putativas del aislamiento que deben equilibrarse con los beneficios putativos. Estos incluyen un coste monetario cuantificable (es decir, un coste literal para el sistema), así como costes clínicamente importantes pero menos fácilmente cuantificables (es decir, «costes» para el paciente), y estos son el objeto de esta revisión. En este documento no se argumenta en contra del lavado de manos, ni se afirma que los PI causen definitivamente peores resultados. Sin embargo, en el caso de microorganismos como el SARM y el ERV, existe una asociación creciente entre los PI y el aumento de las complicaciones (véase más adelante). Tampoco estamos argumentando en contra de los PI para microorganismos virulentos, como la EVD, aunque los autores han cuestionado si las preocupaciones son exageradas . En cambio, saber que los PI también tienen desventajas es clínicamente relevante para mitigar los riesgos de aquellos pacientes que realmente necesitan el aislamiento y para terminar el aislamiento tan pronto como sea seguro hacerlo. El objetivo es optimizar la seguridad de los pacientes y, al mismo tiempo, promover una atención centrada en ellos.

2. El coste monetario del aislamiento de los pacientes para el sistema

Gastamos unos recursos limitados cada vez que realizamos un cribado y un aislamiento. Sin embargo, cuantificar cantidades precisas en dólares es difícil. Esto se debe a que hay muchas variables: los microorganismos difieren; los métodos de cribado difieren, y el equipo de aislamiento difiere (Tabla 1). También hay «costes ocultos» potenciales, como el tiempo de trabajo del personal sanitario (es decir, el tiempo de ponerse y quitarse el equipo de protección). Existe el coste de emplear a profesionales de control de infecciones. También está el coste del seguimiento y el coste de la repetición de las pruebas, así como la imposibilidad de ubicar a los pacientes aislados y no aislados en la misma habitación.

Puede haber costes no calculados, como el retraso del alta, los días de UCI evitables y las cirugías pospuestas. Aunque el hecho de tener un organismo resistente puede estar asociado a un aumento de la fragilidad del paciente o de la carga de la enfermedad, los pacientes en PI permanecieron más tiempo en centros de atención terciaria mientras esperaban el traslado: una media de 10,9 días frente a 4,3 días . La literatura sobre el coste se ha centrado en el SARM y el ERV. Con estos dos microorganismos, el coste medio asociado al aislamiento oscila entre 400 y 2.000 dólares por paciente positivo y día. También se ha calculado que las precauciones y los preparativos canadienses para la EVD han superado los 90 millones de dólares y las innumerables horas, sin que se haya producido un solo caso hasta la fecha.

3. Otros «costes» del aislamiento de pacientes

Los pacientes también pueden «pagar un precio» actualmente cuando están aislados. Por ejemplo, en lo que respecta a si los PI dan lugar a una atención al paciente de menor calidad, los datos no muestran una causalidad clara, pero sí sugieren asociaciones negativas. Un estudio de JAMA de 2003 encontró que los pacientes aislados tenían el doble de probabilidades de experimentar un evento adverso durante la hospitalización (31 frente a 15 eventos adversos por 1000 días; ) y siete veces más probabilidades de experimentar un evento adverso prevenible (20 frente a 3 eventos adversos por 1000 días; ) . Los acontecimientos adversos incluyeron un aumento de las caídas, las úlceras por presión y los errores de líquidos y electrolitos. El aislamiento también puede estar asociado a una menor satisfacción del paciente. Por ejemplo, hubo mayores tasas de quejas formales hacia la institución: el 8% de los pacientes aislados y menos del 1% de los pacientes no aislados.

Cuando se comparan con los pacientes no aislados, los pacientes aislados reciben menos atención del personal sanitario (HCW). Esto incluye, de media, aproximadamente un 50% menos de entradas en la habitación, un 50% menos de tiempo en sus habitaciones y un 50% menos de contacto físico. El personal de enfermería no registraba las constantes vitales con la misma frecuencia, y los médicos proporcionaban una nota de evolución registrada con la mitad de frecuencia. Los pacientes de IP también tenían la mitad de probabilidades de ser examinados por los médicos de cabecera y recibían, de media, un 25% menos de tiempo de los internos. Está claro que los PS deben redoblar sus esfuerzos con los pacientes aislados.

Los pacientes de PI también tienen un 23% menos de contacto con los visitantes en comparación con los pacientes no aislados. La enfermedad crónica ya se asocia con el sentimiento de aislamiento social . Sin embargo, los PI bien intencionados pueden agravar el aislamiento social con el aislamiento literal. Aunque los datos son limitados, los PI podrían aumentar la sensación de vulnerabilidad del paciente en un momento en el que la mayoría de la gente anhela la conexión social. Aunque es especulativo, el aislamiento podría incluso hacer que los pacientes sientan que son «impuros» o incluso que «no merecen atención». Un provocativo editorial del New England Journal of Medicine (NEJM) de 2015 también sugiere que la amenaza de cuarentena podría disuadir a los pacientes de buscar ayuda .

Varios estudios han demostrado que los pacientes aislados tienen mayores tasas de depresión. El mayor de ellos realizó un seguimiento de más de 70.000 pacientes durante más de dos años . Day et al. descubrieron que, en el entorno de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la depresión era un 40% más frecuente en los pacientes con precauciones de contacto. En cambio, este estudio no encontró ninguna relación entre la depresión y el ingreso en la UCI. De hecho, el mayor contacto del personal sanitario asociado al ingreso en la UCI (normalmente nunca menos de una enfermera para dos pacientes) y las evaluaciones más frecuentes (normalmente nunca menos de las constantes vitales cada cuatro horas) pueden mitigar la depresión en la UCI. En cualquier caso, se vuelve a insistir en que nuestros pacientes necesitan algo más que nuestras capacidades cognitivas: necesitan sentirse atendidos.

Los PI también pueden estar asociados a mayores tasas de delirio. Esto podría deberse a la mayor gravedad de la enfermedad en los pacientes que están aislados. Sin embargo, un estudio de 2012 , en el que se revisaron más de 60.000 ingresos, descubrió que los pacientes sometidos a precauciones de contacto presentaban tasas de delirio que no sólo aumentaban ligeramente, sino que duplicaban las del control: 16,1% frente a 7,6%. Además, la asociación entre el aislamiento y el delirio persistió incluso después de ajustar los posibles factores de confusión, como la comorbilidad, la edad, el sexo, el estado de la UCI y la duración de la hospitalización. Los pacientes aislados también tuvieron una mayor duración de la estancia y un mayor uso de antipsicóticos y restricciones físicas. Se sabe que el delirio está asociado a una mayor morbilidad y mortalidad. Al disminuir el aislamiento tan pronto como sea apropiado, podemos proteger a los pacientes de complicaciones evitables.

4. Entonces, ¿merece la pena el aislamiento?

Los médicos entienden que su trabajo implica sopesar los costes (el gasto de recursos finitos, etc.) frente a los beneficios (mantener a otros pacientes seguros, etc.). Una nueva investigación provocativa pone en duda lo que hasta ahora parecía evidente. Los PI del SARM pretenden disminuir la propagación a pacientes no colonizados y la frecuencia de las infecciones relacionadas con el SARM. Conseguir el equilibrio adecuado es importante porque el SARM es el patógeno que se aísla con más frecuencia, con hasta un 10% de pacientes de atención terciaria colonizados . Sin embargo, tanto en las salas como en las UCI, los datos sugieren que el cribado del SARM, el aislamiento y las precauciones de contacto no logran de forma convincente estos objetivos . Por ejemplo, un estudio de la UCI aleatorizado por grupos del NEJM de 2011 no encontró ningún cambio significativo en la tasa de colonización por SARM y de infecciones relacionadas con el SARM con y sin precauciones de barrera ampliadas: 16,0% frente a 13,5%, .

El artículo mencionado también encontró que la colonización, la infección y la propagación del VRE no disminuyeron en los pacientes de la UCI después de la vigilancia activa basada en el cultivo y las precauciones de barrera ampliadas. Tampoco hubo un aumento en el grupo de control. La falta de beneficio de los PI fue sorprendente porque la vigilancia identificó un subgrupo considerable de pacientes colonizados que de otro modo no habrían sido reconocidos. Las pruebas son contradictorias en el entorno no relacionado con la UCI, pero de nuevo, a la luz de estudios más recientes, ya no hay una señal abrumadora de que los PI logren su objetivo.

Hay menos pruebas que apoyen los PI para el ERV en comparación con el SARM, aunque el ERV ha recibido muchos menos estudios. En consecuencia, hay incluso menos literatura para apoyar (o refutar) los PI para C difficile y virus respiratorios. En cualquier caso, parece que los pacientes suelen permanecer en aislamiento cuando los beneficios ya no superan los riesgos. Esto puede deberse a que los clínicos de primera línea (comprensiblemente) se inclinan por el sobreaislamiento y no por el infraaislamiento. También es posible que no se conozca bien, o que no existan directrices, sobre cuándo desaislar a los pacientes (Tabla 1). En cualquier caso, la aplicación incoherente de los PI podría erosionar la confianza en el sistema sanitario y su cumplimiento. Por ejemplo, los PI pueden ser difíciles de aplicar meticulosamente en el Servicio de Urgencias y suelen ser retirados tras el alta hospitalaria.

5. ¿Cuándo es apropiado desaislar a los pacientes?

Con respecto a la interrupción del aislamiento de SARM y ERV, la evidencia es desafortunadamente limitada. Sin embargo, un único documento, basado sobre todo en la opinión de expertos y publicado en 1995 por el Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee, afirmaba que para suspender el aislamiento debía haber tres frotis nasales negativos para SARM separados por una semana. Del mismo modo, aconsejaron tres hisopos rectales negativos para el ERV, también separados por una semana.

Posteriormente, en 2002, Byers et al. realizaron un estudio de cohorte retrospectivo sobre la colonización por ERV (). Llegaron a la conclusión de que del 64% que dio negativo en el hisopo para el ERV, el 92% seguía siendo negativo en el primer hisopo de seguimiento y el 95% era negativo tanto en el segundo como en el tercer hisopo de seguimiento . Esto plantea la pregunta, actualmente sin respuesta, de si los segundos y terceros hisopos de seguimiento ayudan o dificultan. En otras palabras, ¿son los hisopos negativos adicionales una precaución útil o un retraso innecesario?

En 2014, con respecto a la colonización por SARM y ERV, Ghosh et al. encontraron que en 365 pacientes que fueron inicialmente positivos para cualquiera de los dos microorganismos (pero no para ambos) y que también fueron hospitalizados durante 30 días, el 11% se volvió negativo para SARM y el 18% negativo para ERV . Estimaron que esto supuso un ahorro de 2152 días-paciente de precauciones para el paciente durante un año, y por lo tanto, que volver a pasar el paño es rentable.

6. ¿Hay alternativas al aislamiento?

El estudio REDUCE MRSA de 2013 sostiene que un mejor enfoque para el SARM es la descolonización: el uso de mupirocina y clorhexidina. Huang et al. compararon pacientes de la UCI y tres enfoques: (i) aislar a los pacientes colonizados por SARM ( = 23.480); (ii) descolonizar a los pacientes colonizados por SARM ( = 22.105); y (iii) descolonización universal sin comprobar el estado del SARM ( = 26.024). La descolonización universal dio lugar a una disminución de la transmisión y a una reducción significativa de todas las infecciones del torrente sanguíneo (no sólo del SARM), en comparación con la descolonización selectiva o el cribado con aislamiento. Este enfoque también eliminó el costoso cribado de admisión de SARM (aproximadamente 50 dólares por paciente) y todos los costes de aislamiento mencionados anteriormente.

La descolonización universal redujo los cultivos positivos de SARM en un 37%, redujo las infecciones del torrente sanguíneo por cualquier patógeno en un 44% y evitó una infección del torrente sanguíneo por cada 99 pacientes. Cabe destacar que no se estudió la resistencia a la mupirocina; sin embargo, otros efectos secundarios fueron triviales: una leve irritación de la piel, en sólo siete pacientes. En contraste con el SARM, tanto una revisión sistemática canadiense de 2012 como un artículo de ensayo aleatorio por grupos de Lancet de 2014 concluyeron que no hubo una reducción de la transmisión o la infección tras la descolonización de ERV o BLEE, en comparación con la no descolonización En general, los estudios aún no han llevado a la descolonización generalizada.

Los autores han llegado a la conclusión de que necesitamos una mejor educación para los trabajadores sanitarios, necesitamos una mejor explicación a los pacientes y los miembros de la familia y, cuando sea posible, tenemos que evitar que las enfermeras cuiden concomitantemente a los pacientes aislados y no aislados. Según Butterfield , también existe la posibilidad de «vigilar cuidadosamente al paciente aislado sin bata ni guantes, es decir, delimitando una zona justo dentro de la habitación del paciente a la que se pueda entrar sin precauciones». En cualquier caso, la cuestión del aislamiento y el des-aislamiento merece nuestra atención continua.

7. Para terminar

Este breve repaso no es un llamamiento a abandonar los PI ni a ignorarlos una vez establecidos. Sin embargo, parece que la cuestión de los PI no está clara, que las directrices necesitan una revisión periódica y que necesitamos un mecanismo de difusión si se dispone de nuevas pruebas. Al mismo tiempo que se redoblan los esfuerzos para mejorar la higiene de las manos, también podríamos destacar los posibles efectos negativos de los PI inadecuados. Por último, los hospitales tienen sus propias políticas de aplicación y retirada de precauciones. Un enfoque más unificado podría ayudar a los trabajadores de primera línea, podría estandarizar la recogida de datos y podría aumentar la eficiencia y el rendimiento.

Intereses en competencia

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.