Com o Congresso dos EUA debatendo ativamente projetos de reforma da saúde que poderiam estender a cobertura do seguro a milhões de americanos, a necessidade de identificar estratégias para conter os custos dos cuidados de saúde tornou-se uma questão cada vez mais premente. A reforma do seguro de saúde foi proposta por líderes de ambos os partidos políticos como uma estratégia possível para reduzir os custos de saúde.
Em The Impact of Tort Reform on Employer-Sponsored Health Insurance Premiums (NBER Working Paper 15371), os pesquisadores Ronen Avraham, Leemore Dafny e Max Schanzenbach exploram as diferenças em nível estadual nas leis de delito civil para explorar o potencial de economia de custos associados à reforma do seguro de saúde.
Os autores começam por observar que a reforma agrária deve ter um impacto na prática médica – e não apenas na má prática médica – a fim de produzir reduções não triviais nos custos de saúde. Os custos diretos da má prática médica, que incluem prêmios, prêmios de danos superiores aos prêmios e custos de litígio associados, não representam mais do que 2% dos custos dos cuidados de saúde. Assim, as reformas ilícitas só podem ter um efeito substancial nos custos dos cuidados de saúde se afetarem a quantidade de serviços de saúde prestados.
Os autores explicam que o efeito da reforma ilícita nos custos dos cuidados de saúde é teoricamente ambíguo. Por um lado, a sensibilidade dos prestadores de serviços à responsabilidade pode levá-los a prestar cuidados excessivos, resultando em custos mais elevados de cuidados de saúde. A eliminação desta prática de “medicina defensiva” é uma justificativa primária para a reforma em matéria de delitos civis. Por outro lado, no entanto, a responsabilidade civil cria incentivos para que os profissionais tomem maiores precauções e evitem riscos desnecessários. Por esta lógica, a redução da responsabilidade pode aumentar os erros médicos dispendiosos e encorajar os prestadores a recomendar tratamentos rentáveis mas desnecessários e até arriscados, aumentando os custos dos cuidados de saúde e diminuindo a qualidade dos cuidados. Assim, o efeito da reforma agrária sobre os custos é uma questão empírica.
A literatura anterior sobre este tópico tem focado em grande parte o efeito da reforma agrária sobre a intensidade do tratamento para determinadas condições médicas com um grande número de alegações de negligência, como a gravidez. Esses estudos podem não ser representativos do efeito sobre a saúde em geral e têm levado a grandes variações no impacto estimado da reforma. O estudo atual é o primeiro a analisar o efeito agregado da reforma nos custos.
Para isso, os autores utilizam uma base de dados de planos de saúde patrocinados pelo empregador que cobre mais de 10 milhões de americanos não idosos anualmente para o período de 1998 a 2006. Os autores se concentram em quatro tipos de reformas – caps on non-economic damages (such as for pain and suffering), caps on punitive damages, collateral source reform (which reduces plaintiffs’ awards if they receive public or private insurance benefits), and joint and several liability reform (which limits the plaintiffs’ ability to go after those parties with “deep pockets”).
A abordagem básica dos autores é fazer uso das diferenças no momento da adoção dessas reformas pelos Estados para identificar o efeito da reforma sobre os prêmios. Em seu primeiro conjunto chave de resultados, eles descobrem que cada uma das reformas, exceto o limite de danos punitivos, reduz os prêmios de seguro de saúde em 1 a 2 por cento. Este resultado se aplica aos planos auto-segurados, aqueles planos de saúde para os quais o empregador patrocinador paga diretamente os custos de saúde realizados pelos inscritos em vez de pagar a uma seguradora para suportar esse risco.
Por outro lado, os autores concluem que as reformas em matéria de responsabilidade civil não têm efeito sobre os prêmios dos planos totalmente segurados. Como quase noventa por cento dos planos totalmente segurados em seus dados são gerenciados por Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs), esta descoberta sugere que as HMOs podem reduzir a medicina defensiva sem a reforma de delitos por meio do monitoramento do atendimento. Os autores testam esta hipótese diretamente comparando o efeito da reforma por tipo de plano de seguro dentro da amostra de empresas auto-seguradas. Eles confirmam que as respostas às reformas estão concentradas entre outros tipos de planos que não HMOs, tais como Organizações de Prestadores Preferenciais (OPPs).
Outra hipótese interessante que os autores testam é se as reduções de prêmios pós-reforma são mais acentuadas nos mercados de seguros mais competitivos, conforme medido pelo número de seguradoras. Eles acham que este é o caso. Isso sugere que quando as seguradoras possuem poder de mercado, a repercussão das reduções de custos devido à reforma do dano será incompleta.
Uma preocupação potencial com a análise dos autores é que as reformas em matéria de dano podem ser adotadas por estados que estão passando por um rápido aumento dos prêmios de seguro de saúde, gerando uma correlação entre reformas e prêmios que pode não representar um verdadeiro efeito causal. Quando os autores testam se a implementação de uma reforma está associada a alguma mudança nos prêmios antes da reforma, no entanto, não encontram nenhuma evidência disso. Eles também descobrem que o efeito das reformas se fortalece ligeiramente com o tempo.
Em suma, os autores descobrem que os limites de danos não econômicos, a reforma da fonte colateral e a reforma de responsabilidade conjunta e solidária reduzem os prêmios auto-segurados em 1 a 2 por cento cada. Esses achados indicam que a reforma de responsabilidade civil reduz a intensidade do tratamento, já que a queda nos prêmios é maior do que a economia que resultaria da redução dos custos de responsabilidade direta. Essas reduções estão concentradas nas OPP ao invés das OPP, sugerindo que as OPP podem reduzir a “medicina defensiva” mesmo na ausência da reforma de responsabilidade civil.
Os autores observam que suas descobertas “constituem a primeira evidência de que a reforma de responsabilidade civil reduz os gastos com saúde de forma ampla (embora não em um ambiente de cuidados administrados)”. Entretanto, eles advertem que “para entender as implicações dessas reformas no bem-estar social… é necessária uma pesquisa adicional sobre os resultados em saúde e custos de longo prazo”.
Os autores reconhecem o financiamento do Searle Center on Law, Regulation, and Economic Growth na Northwestern University School of Law.