Alai

1Introdução

Sangria freqüentemente complica o curso clínico da cirrose. O local de sangramento mais frequente e potencialmente perigoso para a vida é o tracto gastrointestinal. Pode resultar de uma variedade de lesões, incluindo varizes gastro-esofágicas e gastropatia hipertensiva portal ou outras lesões observadas na população em geral como esofagite, lágrimas de Mallory-Weiss e doença da úlcera péptica. As taxas de mortalidade relacionadas com sangramento gastrointestinal são elevadas; até 30% dos episódios iniciais de sangramento varicos são fatais. Os pacientes com cirrose também podem apresentar sangramento cutâneo ou associado à mucosa, incluindo hematomas, púrpura, epistaxe, sangramento gengival, menorragia e sangramento associado a procedimentos invasivos, como biópsia hepática. Durante muito tempo, pensa-se que este risco hemorrágico aumentado está relacionado com distúrbios hemostáticos adquiridos em pacientes cirróticos. Na verdade, o fígado sintetiza quase todos os fatores de coagulação, com exceção do fator VIII. Tem-se pensado que a síntese reduzida dos fatores de coagulação foi responsável por testes laboratoriais convencionais anormais explorando a ativação global da coagulação, como o tempo de protrombina (TP) e tromboplastina parcial ativada (aPTT). Entretanto, tem sido observado que apesar do TP prolongado e do aPTT, muitos pacientes cirróticos não apresentam sangramento mesmo após biópsia hepática ou outros procedimentos potencialmente hemorrágicos. Além disso, alguns pacientes cirróticos experimentam eventos tromboembólicos apesar dos testes laboratoriais convencionais anormais. Até agora, apenas poucos estudos têm investigado o impacto dos distúrbios de coagulação no risco de sangramento em pacientes cirróticos.

Este estudo tem como objetivo avaliar a relação entre distúrbios hemostáticos e o risco de sangramento em pacientes cirróticos através da investigação do equilíbrio hemostático em pacientes cirróticos com e sem sangramento em comparação com controles.

2Materiais e métodos

O estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial e foi aprovado pelo comitê de ética local. Todos os pacientes deram seu consentimento livre e esclarecido antes da inclusão no estudo.

2,1População doente e desenho do estudo

Cinco-um paciente cirrótico constituiu o grupo de casos e 50 controles saudáveis pareados para idade e sexo foram incluídos em um estudo transversal. Os dados referentes a episódios de sangramento, características da cirrose e medicação foram abstraídos dos prontuários médicos. A gravidade da cirrose foi estimada de acordo com o escore Child Turcotte Pugh. Foram identificados os pacientes que tiveram episódios de sangramento nos 2 meses anteriores ou posteriores à inclusão. Para cada um desses pacientes, foram determinados o local e a gravidade do sangramento. Pacientes que sofreram sangramento com desglobulização (queda da hemoglobina de 2g/dl ou mais) necessitando ou não de uma transfusão foram considerados como tendo hemorragia grave. Os critérios de exclusão foram carcinoma hepatocelular ou qualquer outra malignidade, infecção bacteriana, doença inflamatória crônica, síndrome nefrótica, insuficiência renal, anormalidades hereditárias conhecidas da coagulação e uso de anticoagulantes ou antiplaquetários. Os pacientes foram divididos em dois grupos: O grupo (H+) incluiu pacientes que apresentaram episódios de sangramento e o grupo (H-) incluiu pacientes que não apresentaram.

2,2Amostras de sangue

Amostras de sangue foram colhidas através de punção venosa em tubos plásticos contendo 3,2% de citrato de sódio como anticoagulante na proporção de uma a nove partes de anticoagulante/sangue. O pobre plasma plaquetário (PPP) foi obtido após uma centrifugação dupla do sangue a 2500×g durante 15min. PPP foi aliquotado e congelado a -80°C até a realização dos testes de coagulação.

2,3Testes laboratoriais2,3.1Testes laboratoriais convencionais

O tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) foram medidos, respectivamente, com o tromboplastina humana (neoplastina, STAGO) e o reagente automático APTT (APTTT, STAGO). O fibrinogênio foi medido com (fibrinogênio STA, STAGO).

2,3,2Pro e fatores anticoagulantes

As atividades pró e anticoagulantes foram determinadas como atividades funcionais usando reagentes STAGO: As atividades dos fatores VIII e XII foram medidas com ensaios de coagulação padrão baseados em aPTT (respectivamente com DEFICIENT VIII e IMMUNODEF XII). As atividades de fator VII, fator V e fator II foram medidas com ensaios de coagulação baseados em TP (respectivamente com DEFICIENTE VII, DEFICIENTE V, IMMUNODEF II). As atividades de Proteína C (PC) e Proteína S (PS) foram medidas com ensaios de coagulação (STACLOT PC e STACLOT PS). A atividade antitrombina (AT) foi determinada utilizando o ensaio cromogênico (STACHROM AT). Todos os testes foram realizados com STA COMPACT MAX (STAGO; Asnières France). A contagem de plaquetas foi realizada no analisador hematológico (SYSMEX XT 2000i; Cobe, Japão).

2.3.3Geração de trombina

Geração de trombina (TG) foi medida por meio do método de trombina automática calibrada (trombiniscópio-Thermosystem). A coagulação foi disparada no PPP após adição de fator tecidual 1pmol/L e fosfolipídeos (reagente PPP baixo-STAGO) em duas etapas: na ausência e depois na presença do ativador da proteína C (PROTAC; STACLOT PC STAGO). O registro da trombina gerada ao longo do tempo foi realizado com um substrato fluorogênico (FLUCAT, STAGO). O TG foi expresso como potencial trombínico endógeno (ETP) em nmol×min.

2,3,4Balanço hemostático

Balanço hemostático foi avaliado por meio de proporções de fatores pró-coagulante a anticoagulante e razão ETP com/sem ativador PC.

2,4Análise estatística

Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 21.0 (IBM Corp., Armonk. New York, USA) foi utilizada para análise dos dados. Os dados foram resumidos como média e porcentagem. Os grupos de estudo foram comparados usando o teste χ2 para variáveis qualitativas. Os testes t de Student e ANOVA foram utilizados para análise de dados paramétricos. Os testes Mann-Whitney U e Kruskal-Wallis H foram utilizados para análise de dados não paramétricos. p-Valor menor ou igual a 0,05 foi considerado significativo.

3Resultados

A idade média dos pacientes na inclusão foi de 57,8 anos (16-91 anos). A idade média no diagnóstico de cirrose foi de 55 anos (6-88 anos). Havia 24 homens e 27 mulheres. A etiologia principal da cirrose foi hepatite viral (64,7%). Os pacientes foram classificados de acordo com o escore Child-Pugh como classe A em 14 pacientes (27,5%), classe B em 22 pacientes (43,2%) e classe C em 15 pacientes (29,3%). (H+) grupo incluiu 9 pacientes (17,6%). Os episódios de sangramento foram hemorragia varizante (n=6), sangramento gastrointestinal secundário a gástrico (n=1) e úlceras duodenais (n=1) e gengivorragia (n=1). A hemorragia foi julgada leve a moderada em 6 pacientes e grave em 3 outros. Ambos os grupos de pacientes foram comparáveis quanto à idade, sexo e escore Child-Pugh.

Obviamente, quanto aos controles, não ocorreram episódios de sangramento nos 2 meses anteriores ou posteriores à inclusão.

3,1Testes laboratoriais convencionais

Não houve diferença significativa nos níveis médios de TP, aPTT e fibrinogênio entre os grupos (H+) e (H-). A contagem de plaquetas foi significativamente menor em pacientes (H+) do que em pacientes (H-) (p=0,01) (Tabela 1).

3.2 Factores pró-coagulantes e anticoagulantes

Níveis maníacos dos factores pró- e anticoagulantes foram significativamente mais baixos em pacientes cirróticos que experimentaram episódios de hemorragia (H+) do que nos controlos. Entretanto, o fator VIII foi significativamente maior nos pacientes cirróticos do que nos controles (166% vs. 94,5%; p=0,045). Não houve diferença significativa entre ambos os grupos (H+) e (H-) quanto aos níveis de fatores pró- e anticoagulantes (Tabela 2).

3.3Geração de trombina

Não houve diferença significativa entre pacientes (H+) e controles em relação ao nível médio de ETP sem ativador de PC (716,1 vs. 811nmol×min respectivamente; p=0,5). Na presença do ativador PC, o ETP foi surpreendentemente maior nos pacientes (H+) do que nos controles (725 vs. 387nmol×min; p=0,05).

No entanto, não houve diferença significativa entre os grupos de pacientes quanto ao ETP com e sem ativador PC.

3,4Balanço hemostático3,4,1As razões entre os fatores pró-anticoagulantes e anticoagulantes

Em comparação com os controles, os fatores VIII/anticoagulantes (VIII/PC, VIII/PS, VIII/AT), VII/PC e XII/PC foram significativamente maiores nos pacientes (H+). Todas as outras proporções estavam aproximadamente nos mesmos níveis.

Não foi detectada diferença significativa em todas as proporções entre os pacientes que apresentaram sangramento (H+) e aqueles que não apresentaram (H-) (Tabela 3).

3.4.2ETP ratio

ETP ratio com/sem ativador de PC foi significativamente maior em pacientes (H+) do que em controles (0.97 vs. 0,51; p=0,017) (Fig. 1A).

No entanto, não houve diferença significativa entre os grupos de pacientes quanto à relação ETP (Fig. 1B).

4Discussão

O estudo atual mostrou que o equilíbrio hemostático avaliado pela razão entre os fatores pró-anticoagulantes e a razão ETP com/sem ativador de PC era a favor de um estado de hipercoagulabilidade mesmo em pacientes cirróticos que experimentaram eventos hemorrágicos. Ao comparar os dois grupos de pacientes, pacientes cirróticos que tiveram sangramento geraram aproximadamente tanto trombina quanto aqueles que não tiveram. Não existem estudos publicados que investigem o impacto do ensaio de geração de trombina na avaliação do risco de sangramento em cirrose.

No entanto, a principal limitação deste estudo é o pequeno número de pacientes cirróticos que sofreram sangramento.

A tendência de sangramento em pacientes cirróticos, nomeadamente naqueles com doença hepática avançada, foi suportada por muitas observações clínicas. Os eventos hemorrágicos mais relevantes nesses pacientes resultam da ruptura das varizes esofágicas e gastropatia hipertensiva portal . A hemorragia pode ocorrer também a partir das mesmas lesões observadas na população geral, como úlcera péptica, epistaxe, gengivorragia, hematoma ou de procedimentos invasivos. Em nosso estudo, o sangramento varizial foi o local mais comum de hemorragia, pois ocorreu em dois terços dos pacientes.

Histórico, assume-se que anormalidades hemostáticas devidas à insuficiência hepática, como o TP prolongado e o aPTT, refletem distúrbios hemorrágicos que freqüentemente ocorrem em pacientes cirróticos. Assim, o TP tem sido freqüentemente corrigido por meio de plasma fresco congelado antes da biópsia hepática ou outros procedimentos potencialmente hemorrágicos.

No presente estudo, não houve diferença significativa entre os pacientes que experimentaram sangramento e aqueles que não o fizeram em relação aos níveis médios de TP e aPTT. Nossos resultados estão de acordo com os de muitos trabalhos que sugerem que esses testes convencionais não são tão bons na previsão de sangramento em pacientes adquiridos quanto os de coagulopatias congênitas. Na verdade, Segal et al. não encontraram evidências para concluir que o TP prolongado poderia predizer sangramento durante procedimentos diagnósticos invasivos . Além disso, Tripodi observou que, paradoxalmente, pacientes cirróticos com TP quase normal poderiam sangrar, enquanto pacientes com TP relativamente anormal comumente não sangraram. A falta do seu poder preditivo de sangramento pode ser melhor explicada pelo fato de que apenas o procoagulante, mas não a atividade anticoagulante (PC, PS, AT) está sendo refletida pelo TP . Como tanto os fatores procoagulantes quanto anticoagulantes estão diminuídos na cirrose, o TP e o aPTT não poderiam representar o equilíbrio entre os fatores pro e anticoagulantes .

Em relação à contagem de plaquetas avaliada no presente estudo, os pacientes que apresentaram sangramento apresentaram níveis significativamente menores que os pacientes que não apresentaram (p=0,01). Nossos resultados estão de acordo com os de El Bokl et al., onde a contagem de plaquetas foi significativamente menor em pacientes cirróticos que sofreram hematemese e melena do que aqueles que não tiveram episódios de sangramento (p

0,0001) . Estes achados poderiam ser apoiados pelas múltiplas alterações quantitativas e qualitativas que poderiam afetar as plaquetas em pacientes com doença hepática crônica. O aumento do sequestro plaquetário no baço causado pela hipertensão portal e a diminuição da produção de trombopoietina pelo fígado doente são os principais mecanismos de trombocitopenia em pacientes cirróticos . Além da trombocitopenia, a função plaquetária defeituosa também tem sido encontrada desde a adesão, a agregação e depois a capacidade de suportar a geração de trombina são prejudicadas em pacientes cirróticos. Estes achados foram apoiados por várias observações clínicas mostrando que uma contagem de plaquetas 3 estava associada a um risco significativamente aumentado de sangramento relacionado a procedimentos invasivos . Assim, a contagem de plaquetas parece ser mais confiável do que outros testes hemostáticos convencionais (TP ou aPTT) na avaliação do risco de sangramento. Embora não haja estudos prospectivos determinando o limiar de contagem plaquetária para transfusão profilática em pacientes cirróticos, as diretrizes da AASLD para biópsia hepática recomendam a consideração da transfusão plaquetária antes da biópsia hepática para uma contagem plaquetária 3 (Classe I nível C) .

No estudo atual, não houve diferença entre pacientes (H+) e (H-) com relação ao nível de fibrinogênio plasmático. Entretanto, Siddiqui et al. encontraram correlação significativa para diminuição do nível de fibrinogênio com sangramento gastrointestinal em pacientes cirróticos (RR=1,47; IC 95%, 0,64-3,35) .

Na verdade, acredita-se que a hipofibrinogenemia, que é freqüentemente observada em pacientes com cirrose avançada, aumente o risco de sangramento, já que o fibrinogênio serve tanto como precursor da fibrina quanto como mediador da agregação plaquetária. O risco de hemorragia é considerado particularmente alto quando os níveis de fibrinogênio estão abaixo de 1g/L . No presente estudo, nossos resultados em relação aos níveis de fibrinogênio podem ser explicados pelo fato de que a maioria dos pacientes apresentava doença hepática estável.

No presente estudo, os fatores pró-coagulante (II, V, VII e XII) e anti-coagulante (PC, PS e AT) foram significativamente menores em pacientes cirróticos que apresentaram sangramento do que nos controles. No entanto, o FVIII foi acentuadamente aumentado no primeiro grupo. Vários estudos anteriores estavam de acordo com nossos resultados, independentemente do sangramento ou do estado trombótico dos pacientes cirróticos .

Ao comparar pacientes (H+) e (H-), não foi detectada diferença nos níveis de fatores pró- e anticoagulantes. Em linha com nossos resultados, El Bokl et al. não mostraram diferença significativa entre os dois grupos de pacientes no que diz respeito ao nível de FVIII. Entretanto, paradoxalmente, o PC foi significativamente menor nos pacientes cirróticos que apresentaram sangramento em comparação com aqueles que não apresentaram (36,4% vs. 65%; p=0,018) . Estes achados sugerem que os eventos de sangramento em pacientes cirróticos não estão relacionados com os níveis plasmáticos de fatores de coagulação. De fato, estudos randomizados controlados fornecem evidências contra a eficácia da infusão de fator VII ativado recombinante no controle de sangramento de varizes ou durante hepatectomia .

No presente estudo, em relação ao equilíbrio hemostático, os fatores VIII/PC (VIII/PC; VIII/PS e VIII/AT), VII/PC e XII/PC foram significativamente maiores em pacientes (H+) do que nos controles. Todas as outras proporções estavam aproximadamente nos mesmos níveis entre os pacientes (H+) e os controles. Da mesma forma, estudos anteriores mostraram que as razões pró-coagulantes a anticoagulantes (II/PC, V/PC, VIII/PC e VIII/AT) foram significativamente maiores nos pacientes cirróticos do que nos controles .

No presente estudo, todas as razões de fatores pró-coagulantes a anticoagulantes estavam nos mesmos níveis entre os dois grupos de pacientes. Entretanto, El Bokl et al. demonstraram paradoxalmente um nível significativamente maior de FVIII/PC em pacientes cirróticos que tiveram eventos hemorrágicos do que em pacientes que não tiveram .

Em relação à geração de trombina avaliada no presente estudo, não houve diferença entre controles e grupos de pacientes.

Após a ativação do PC, a razão ETP foi significativamente maior nos pacientes (H+) do que nos controles (p=0,017). Estes achados estão de acordo com os de Tripodi et al. sugerindo um estado de resistência ao efeito anticoagulante do PC ativado em pacientes cirróticos. Este “estado de hipercoagulabilidade” poderia até mesmo ter um efeito protetor contra sangramento em pacientes cirróticos. No mesmo contexto, a relação ETP não alcançou significância estatística entre os dois grupos de pacientes. Este achado fornece um argumento adicional contra o princípio tradicional de que os distúrbios de coagulação detectados em pacientes cirróticos são preditores de sangramento.

Parece que o sangramento gastrointestinal pode ser explicado por alterações hemodinâmicas relacionadas à hipertensão portal. Doença hepática avançada, grandes varizes, tensão da parede varicosa e a presença de marcação de veias vermelhas têm sido relatados como fatores de risco de sangramento varicoso em pacientes cirróticos. Disfunções endoteliais, infecções bacterianas e insuficiência renal também podem contribuir para o sangramento gastrointestinal . Outros eventos de sangramento como epistaxe, gengivorragia e hematoma podem ser explicados pela trombocitopenia, que por sua vez é devida principalmente à hipertensão portal .

Antes de concluir, vale a pena notar que em pacientes com doença hepática crônica, a deficiência de vitamina k é um dos principais fatores implicados nos distúrbios de coagulação descritos acima. De fato, a deficiência de vitamina K pode resultar não só na diminuição da síntese dos fatores de coagulação, mas também na produção de precursores subcarboxilados dessas proteínas que são funcionalmente inativos. Estas proteínas são conhecidas como proteínas induzidas pela ausência de vitamina K (PIVKA), como a protrombina subcaboxilada (PIVK-II), que se tem demonstrado ser secretada pelas células do carcinoma hepatocelular em pacientes cirróticos. Embora tenha sido relatado em alguns estudos anteriores que a administração de vitamina K nesses pacientes não melhorou os distúrbios de coagulação, os dados sobre a sensibilidade da protrombina subcarboxilada ainda são conflitantes. Assim, poderíamos especular que provavelmente seria sensato não administrar vitamina K em pacientes cirróticos para evitar uma diminuição significativa do nível de protrombina subcarboxilada, que pode desempenhar um papel no diagnóstico precoce do carcinoma hepatocelular em tais pacientes.

Em conclusão, embora nossos achados devam ser interpretados com cautela devido ao pequeno número de pacientes (H+), eles podem apoiar o conceito de que testes laboratoriais convencionais anormais como TP prolongado e aPTT não se correlacionam com o risco de sangramento em pacientes cirróticos. Entretanto, a contagem de plaquetas parece ser um melhor preditor de sangramento do que o TP e o aPTT. O equilíbrio hemostático é deslocado para um estado de hipercoagulabilidade, mesmo em pacientes cirróticos que sofreram sangramento. Supomos que o sangramento gastrointestinal nesses pacientes seja principalmente hemodinâmico devido à hipertensão portal. Outros estudos devem levar em conta o sistema fibrinolítico. Na verdade, a hiperfibrinólise tem sido relatada em alguns casos como uma causa de sangramento em pacientes cirróticos, embora este conceito continue controverso.AbreviaçõesETP

potencial trombina endógena

PC

proteína C

PT

tempo de trombina

aPTT

tromboplastina parcial ativada

PPP

plasma plaquetário pobre

PS

proteína S

AT

antitrombina

TG

geração detrombina

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Autoria Labidi, Hela Baccouche, Monia Fekih e Neila BenRomdhane projetaram o estudo.

Asma Baccouche realizou testes biológicos.

Asma Labidi e Hela Baccouche analisaram os dados.

Asma labidi escreveu o manuscrito com o apoio de Hela Baccouche.

Todos os autores discutiram os resultados e contribuíram para o manuscrito final.

Conflito de interesse

Nenhum.

Consentimento informado

Todos os pacientes deram seu consentimento informado para publicação dos detalhes do caso.