Redefinindo um ponto de corte acima do qual o valor de uma medida fisiológica reflete uma doença tem enormes implicações.1 A diretriz recentemente divulgada pelo American College of Cardiology (ACC) e American Heart Association (AHA) sobre a prevenção, detecção, avaliação e tratamento da pressão arterial elevada (PA) em adultos,2 resumida nesta edição do American Family Physician,3 baixa este corte de 140/90 para 130/80 mm Hg.
BP é uma medida dinâmica, não estática, e varia de acordo com quando, onde e como é medida. A nova diretriz ACC/AHA aborda adequadamente a medição de PA. As medições corretamente obtidas têm sido o padrão em ensaios clínicos, mas requerem cerca de 10 minutos e não são obtidas rotineiramente no ambiente do consultório (Tabela 1). Mesmo uma medida de PA corretamente obtida no consultório é subótima para o diagnóstico ou gerenciamento da hipertensão arterial; leituras fora do consultório usando monitoramento da PA em ambulatório ou em casa de 12 a 24 horas fornecem a melhor orientação.2,4 O entusiasmo está aumentando para a medição automatizada da PA no consultório,5 o que duplica o processo descrito na Tabela 1, mas o faz sem um clínico na sala de exame. As leituras da PA obtidas com este método são 5 a 10 mm Hg mais baixas do que com técnicas que envolvem um clínico, e reflectem mais de perto as leituras fora do consultório. Esta abordagem foi utilizada no ensaio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 que foi citado na diretriz ACC/AHA. A nossa abordagem actual à medição da PA de rotina do consultório não deve ser utilizada para implementar os objectivos recomendados nesta directriz.
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Instrua o paciente a evitar cafeína, exercício e fumo durante pelo menos 30 minutos antes da consulta
Deixe o paciente relaxado, sentar-se numa cadeira (pés no chão com costas apoiadas) durante pelo menos cinco minutos
Certifique-se de que o paciente esvaziou a bexiga
Evite falar durante o período de descanso e medição
Remova toda a roupa que cobre a zona onde será colocada a bainha
Utilize a bainha correcta tamanho
Suporte do braço do paciente
Posicionar o meio do manguito no antebraço do paciente ao nível do átrio direito (o ponto médio do esterno)
Separar medições repetidas por um a dois minutos
Tirar a média de pelo menos duas medições
Instrua o paciente a evitar cafeína, exercício e fumo por pelo menos 30 minutos antes da visita
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Deixe o paciente relaxado, sentar-se numa cadeira (pés no chão com costas apoiadas) durante pelo menos cinco minutos
Certifique-se de que o paciente esvaziou a bexiga
Evite falar durante o período de descanso e medição
Remova toda a roupa que cubra a área onde será colocada a bainha
Utilize o tamanho correcto da bainha
Apoie o paciente braço
Posicionar o meio do manguito no braço do paciente ao nível do átrio direito (o ponto médio do esterno)
Separar medidas repetidas por um a dois minutos
Tirar a média de pelo menos duas medidas
Que novas evidências suportaram a mudança do corte de PA para hipertensão para 130/80 mm Hg? Nove ensaios contribuíram para a meta-análise ACC/AHA na qual se baseou a diretriz.7 Ensaios seletivamente inscritos em pessoas com alto risco de doença cardiovascular (DCV), com seguimento variando de 2,0 a 5,7 anos. Os dois maiores estudos seguiram pacientes por uma média de 3,3 e 4,7 anos.6,8 Nenhum benefício estatisticamente significativo foi encontrado para mortalidade por todas as causas, mortalidade por DCV, insuficiência cardíaca ou eventos renais quando o corte da PA inferior foi usado, e a diferença para infarto do miocárdio fatal ou não fatal foi limítrofe não significativa. Apenas os eventos compostos maiores de DCV (6,2% vs. 7,3%; risco relativo = 0,84; número necessário para tratar = 91) e a combinação de AVC fatal e não fatal (2,4% vs. 2,9%; risco relativo = 0,82; número necessário para tratar = 200) foram significativamente diminuídos quando o corte mais baixo foi utilizado. Com base nesses estudos, assim como nos dados observacionais que ligam a PA ao risco de DCV, a diretriz ACC/AHA define hipertensão arterial como uma PA de 130/80 mm Hg ou maior. Esta diretriz sustenta a crença de que atingir esta meta de PA diminuirá o risco de eventos de DCV de uma pessoa, incluindo o grande grupo de adultos com menos de 75 anos que estão em risco baixo a moderado de DCV e que não foram incluídos nos estudos.
O que o ACC/AHA sugere que façamos com estes pacientes agora rotulados com hipertensão descontrolada? Trate-os. Medidas de estilo de vida do instituto. Usar farmacoterapia. Intensificar a terapia para aqueles que já estão sob medicação. As recomendações para modificação do estilo de vida só se aplicam a adultos com menos de 65 anos que têm um risco de DCV de 10 anos inferior a 10%. A diretriz é, no entanto, vaga sobre o que fazer por esses pacientes quando retornam para acompanhamento em três a seis meses. O aconselhamento comportamental intensivo resulta em uma diminuição média da PA sistólica de cerca de 2 mm Hg aos 12 a 24 meses.9 O caminho fácil será dar o salto para a medicação, ao invés de deixar esta “doença” descontrolada.
É um exagero tomar os resultados dos dados do estudo existente e rotular todos que têm uma PA acima de 130/80 mm Hg como tendo hipertensão descontrolada, particularmente quando esse rótulo será aplicado com base na rotina mais recente de medição da PA do consultório. Muito dano virá se esta mudança for amplamente aceita e implementada, particularmente se medidas de qualidade que ecoem esta definição forem postas em prática. Os danos das consequências de uma medição deficiente, sobremedicação e medidas arbitrárias de qualidade podem facilmente compensar a pequena redução em eventos de DCV encontrados em ensaios com pessoas de alto risco. Mais de 90% dos participantes no ensaio SPRINT, cujos alvos de PA foram reduzidos, já estavam recebendo tratamento; poucos dados existem para iniciar a terapia farmacológica neste novo limiar. Notavelmente, eventos adversos graves ocorreram em 38,3% e 37,1% das pessoas nos grupos intervenção e controle, respectivamente; taxas de hipotensão, síncope, anormalidades eletrolíticas, lesão renal aguda e insuficiência renal aguda aumentaram significativamente no grupo intervenção.6
O American College of Physicians e a American Academy of Family Physicians (AAFP) oferecem orientações ponderadas e equilibradas que incorporam os resultados desses estudos para adultos com 60 anos ou mais10,11 (Tabela 22,11). A AAFP recusou-se a endossar a diretriz ACC/AHA e continua a endossar a Diretriz Baseada em Evidência de 2014 para o Gerenciamento da Hipertensão Arterial em Adultos.12,13
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Comparação de Diretrizes para o Tratamento Farmacológico da Hipertensão em Adultos Idosos
| American College of Physicians/American Academy of Family Physicians guideline | American College of Cardiology/American Diretriz de associação cardíaca |
|---|---|
|
O tratamento é recomendado para adultos com 60 anos ou mais de idade com PA sistólica persistentemente em ou acima de 150 mm Hg para atingir uma meta de PA sistólica inferior a 150 mm Hg para reduzir o risco de acidente vascular cerebral, eventos cardíacos, e possivelmente mortalidade. (Forte recomendação baseada em evidências de alta qualidade.) |
O tratamento é recomendado para adultos não institucionalizados, ambulatoriais, de 65 anos ou mais, com PA sistólica média de 130 mm Hg ou superior, para atingir uma PA sistólica alvo de menos de 130 mm Hg. (Forte recomendação baseada em evidências de alta qualidade.) |
|
Inicializar ou intensificar o tratamento farmacológico deve ser considerado para determinados adultos a partir dos 60 anos de idade com alto risco cardiovascular, baseado em avaliação individualizada, para atingir uma PA sistólica alvo inferior a 140 mm Hg. (Fraca recomendação baseada em evidências de baixa qualidade.) |
Decisões sobre a intensidade da terapia farmacológica e escolha de fármacos podem razoavelmente ser feitas com base no julgamento clínico, preferências dos pacientes e uma abordagem baseada em equipe para avaliar os riscos e benefícios para adultos com 65 anos ou mais com hipertensão, uma alta carga de comorbidades e uma expectativa de vida limitada. (Recomendação moderada baseada em opinião consensual.) |
BP = pressão arterial.
Informações das referências 2 e 11.
Comparação das Diretrizes para o Tratamento Farmacológico da Hipertensão em Adultos Idosos
| American College of Physicians/American Academy of Family Physicians guideline | American College of Cardiology/American Diretriz de associação cardíaca |
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O tratamento é recomendado para adultos com 60 anos ou mais de idade com PA sistólica persistentemente em ou acima de 150 mm Hg para atingir uma meta de PA sistólica inferior a 150 mm Hg para reduzir o risco de acidente vascular cerebral, eventos cardíacos, e possivelmente mortalidade. (Forte recomendação baseada em evidências de alta qualidade.) |
O tratamento é recomendado para adultos não institucionalizados, ambulatoriais, de 65 anos ou mais, com PA sistólica média de 130 mm Hg ou superior, para atingir uma PA sistólica alvo de menos de 130 mm Hg. (Forte recomendação baseada em evidências de alta qualidade.) |
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Inicializar ou intensificar o tratamento farmacológico deve ser considerado para determinados adultos a partir dos 60 anos de idade com alto risco cardiovascular, baseado em avaliação individualizada, para atingir uma PA sistólica alvo inferior a 140 mm Hg. (Fraca recomendação baseada em evidências de baixa qualidade.) |
Decisões sobre a intensidade da terapia farmacológica e escolha de fármacos podem razoavelmente ser feitas com base no julgamento clínico, preferências dos pacientes e uma abordagem baseada em equipe para avaliar os riscos e benefícios para adultos com 65 anos ou mais com hipertensão, uma alta carga de comorbidades e uma expectativa de vida limitada. (Recomendação moderada baseada em opinião consensual.) |
BP = pressão arterial.
Informações das referências 2 e 11.
No tratamento da hipertensão, estamos tratando um fator de risco em pacientes assintomáticos para prevenir a doença, não tratando uma doença para aliviar o sofrimento. A maioria das pessoas que recebem medicação preventiva não será beneficiada, e muitas serão prejudicadas. A escolha de um limiar e um alvo para o tratamento deve ser baseada na ciência que apoia a redução do risco de DCV, enquanto considera os benefícios e danos em circunstâncias individuais do paciente e respeita a escolha do paciente.
Nota do Editor: O Dr. LeFevre foi membro do painel do Oitavo Comitê Nacional Conjunto que desenvolveu a Diretriz Baseada em Evidência de 2014 para o Gerenciamento da Hipertensão Arterial em Adultos, e atualmente faz parte do Painel Consultivo Científico da AAFP. Ele não esteve envolvido na decisão da AAFP de não endossar a diretriz de hipertensão ACC/AHA.