Alai

Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b

a. Research Centre of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, China.
b. Faculdade de Medicina da Península, Universidade de Exeter, Exeter, Inglaterra.

Correspondência para Junhua Zhang (e-mail: ).

(Enviado em: 09 de fevereiro de 2010 – Versão revisada recebida: 21 de julho de 2010 – Aceito: 04 de agosto de 2010 – Publicado online: 27 de agosto de 2010.)

Boletim da Organização Mundial da Saúde 2010;88:915-921C. doi: 10.2471/BLT.10.076737

Introdução

Acupuntura é popular na maioria dos países, mas em nenhum outro lugar mais do que na China. Como o seu uso é tão difundido, a segurança é uma questão importante que merece muita atenção. Eventos adversos graves resultantes da acupuntura, incluindo pneumotórax, tamponamento cardíaco, lesão medular e hepatite viral, foram identificados em revisões anteriores da literatura.1-4 Estudos prospectivos para determinar a freqüência de eventos adversos relacionados à acupuntura foram realizados na Alemanha,5,6 na Noruega7 e no Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte.8,9 Esses estudos mostraram uma incidência de eventos adversos leves e transitórios relacionados à acupuntura que varia de 6,71% a 15%. Os eventos adversos mais comuns deste tipo foram dor local por agulhas (variação: 1,1-2,9%) e leve sangramento ou hematoma (variação: 2,1-6,1%). Em um estudo observacional prospectivo de 190 924 pacientes, a incidência de eventos adversos graves (morte, trauma de órgãos ou internação hospitalar) foi de cerca de 0,024%.5 Outro estudo observacional em larga escala mostrou uma taxa de eventos adversos que exigiram tratamento específico de 2,2% (4963 incidentes entre 229 230 sujeitos).6 Estudos como esses mostraram que em casos extremamente raros a acupuntura pode levar a complicações graves, às vezes com risco de vida, além de eventos adversos leves e transitórios.

Como a maioria dos relatos sobre a segurança da acupuntura tem sido publicada fora da China, o objetivo deste artigo foi resumir a literatura chinesa sobre o tema de eventos adversos relacionados à acupuntura e determinar as possíveis razões pelas quais tais eventos ocorrem.

Métodos

Critérios de inclusão/exclusão

Em dezembro de 2009, pesquisamos os seguintes bancos de dados eletrônicos: Base de dados de Literatura Biomédica Chinesa (1980-2009), Base de dados de textos completos de revistas chinesas (1980-2009) e Base de dados de revistas Weipu (1989-2009). Os termos da pesquisa foram: (acupunctura OU agulha) E (induzir OU causar OU evento adverso OU reação adversa OU efeito colateral OU complicação OU dano OU risco OU erro OU infecção OU desmaio OU hemorragia OU sangramento OU morte OU pneumotórax OU dor). Buscamos estes termos (em chinês) como texto livre no título ou resumo, e também pesquisamos à mão as listas de referência de todos os relatos localizados através das buscas eletrônicas.

Relatos de casos, séries de casos, pesquisas e outros estudos observacionais foram incluídos na revisão caso relatassem dados factuais sobre complicações relacionadas à acupuntura. Artigos de revisão, traduções e ensaios clínicos foram excluídos. A pesquisa foi limitada a artigos em língua chinesa.

Diferentes tipos de acupuntura podem levar a diferentes eventos adversos. Para apresentar resultados claros, incluímos apenas relatos sobre acupuntura tradicional com agulha, definida como um procedimento em que agulhas filiformes de aço inoxidável são inseridas em acupontos – pontos de acupuntura localizados em todo o corpo que estão associados a efeitos terapêuticos específicos – e manipuladas no local. Outros tipos de acupuntura, tais como eletroacupuntura, acupuntura laser e acupuntura auricular, foram excluídos.

Dois autores (Zhang e Shang) examinaram independentemente os títulos e resumos de todos os trabalhos encontrados através da pesquisa para determinar se eles preenchiam os critérios de inclusão descritos acima. Os textos completos dos artigos potencialmente relevantes foram recuperados para uma avaliação detalhada. Os desacordos entre os dois autores foram resolvidos por discussão.

Informações sobre autor, paciente, acupunturista, local da acupuntura, evento adverso, tratamento e resultado foram extraídas dos artigos primários e inseridas em uma planilha pré-formulada. Os acupontos foram descritos pelo nome pinyin (ou seja, a grafia latinizada dos nomes tradicionais chineses mandarim) e codificados de acordo com uma nomenclatura padrão desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde.10,11 Esses dados foram resumidos em três tabelas de acordo com o tipo de evento adverso.

Resultados

Nossos critérios de inclusão foram atendidos por 115 artigos (98 relatos de casos e 17 séries de casos) (Fig. 1). Não observamos uma tendência clara na freqüência de relatos de eventos adversos relacionados à acupuntura nos últimos 30 anos.

Fig. 1. Diagrama de fluxo para revisão sistemática da literatura em língua chinesa sobre eventos adversos relacionados à acupuntura tradicional com agulha, 1980-2009

No total, foram relatados 479 casos de eventos adversos relacionados à acupuntura. A idade dos pacientes variou de 2 a 73 anos. Os primeiros autores dos artigos foram membros de departamentos médicos, jurisdições judiciais e departamentos policiais. Apenas 20% desses autores foram os acupunturistas que realizaram o procedimento que causou o evento adverso. Os eventos adversos relatados relacionados à acupuntura foram classificados em três categorias: traumáticos (Tabela 1, disponível em: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737), infecciosos (Tabela 2) e “outros” (Tabela 3).

• Tabela 1. Eventos traumáticos após acupuntura, conforme identificados através de uma revisão sistemática da literatura em língua chinesa, 1980-2009
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• Tabela 2. Relatos de casos de infecção após acupuntura tradicional com agulha, identificados através de uma revisão sistemática da literatura em língua chinesa, 1980-2009
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• Tabela 3. Eventos adversos relacionados à acupuntura, além de trauma e infecção, como identificados através de uma revisão sistemática da literatura em língua chinesa, 1980-2009
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Eventos traumáticos

Lesões traumáticas foram relatadas em 87 artigos (73 relatos de casos e 14 séries de casos) e totalizaram 296 casos. Os eventos foram classificados em sete subgrupos de acordo com o tipo e local da lesão.

Arachnoid e dura-máter espinhal

Nove casos de hematoma epidural espinhal (na coluna cervical, torácica e lombar) foram relatados. Não foram fornecidas mais informações.

Hemorragia subaracnoídea foi relatada em 35 pacientes, dos quais 3 morreram. Os outros recuperaram após 1 a 8 semanas de tratamento. Um dos doentes falecido tinha antecedentes de hipertensão e hemorragia cerebral e morreu 10 dias após a acupunctura. Os outros dois pacientes morreram nos 30 minutos seguintes à acupunctura, talvez como resultado de lesão da medula oblonga.

Os acupontos mais frequentemente envolvidos nos casos de hemorragia subaracnoídea e hematoma epidural espinhal foram Fengchi (GB20), Yamen (GV15), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) e Tianzhu (BL10). Em vários casos, as agulhas foram inseridas a uma profundidade de 4 a 5 cm abaixo da superfície da pele, suspeitando-se que tal inserção profunda tenha levado a lesões.

Órgãos e tecidos torácicos

Com um total de 201 casos, o pneumotórax foi o evento adverso relacionado à acupuntura mais frequentemente relatado. Quatro pacientes morreram e os outros se recuperaram após 2 a 30 dias de tratamento. Uma paciente era uma mulher de 70 anos com história de bronquite crônica, enfisema, cor pulmonale e insuficiência cardíaca que morreu de infecção pulmonar, insuficiência cardíaca e pneumotórax. Mais duas mulheres morreram após não receberem tratamento atempado para pneumotórax causado por agulhas nos acuposcópios Jianjing (GB21) e Tianding (LI17). A quarta paciente morreu por pneumotórax de tensão, mas nenhuma outra informação foi fornecida.

Os locais de acupuntura nestes casos foram principalmente nas regiões do ombro e da escápula (64%) e no tórax (24%). Em dois casos, o ponto de Tianding (LI17) na região do pescoço tinha sido agulhado. Os acupontos mais freqüentemente utilizados foram Jianjing (GB21; 30%), Feishu (BL13; 15%), Quepen (ST12; 10%) e Tiantu (CV22; 10%). Outros acupontos foram Ganshu (BL18), Shenshu (BL23), Tianding (LI17), Jiuwei (CV15), Juque (CV14), Jianzhen (SI9), Quyuan (SI13) e Dingchuan (EX-B1).

Foi relatado quilotórax após agulhamento no ponto Feishu (BL13) em um homem de 21 anos de idade com ducto torácico malformado. Lesão ventricular direita foi relatada em quatro casos, dois dos quais recuperados após tratamento cirúrgico. Os outros dois pacientes morreram por punção ventricular direita complicada por tamponamento cardíaco e síndrome de disfunção multiorgânica. Um caso de ruptura da artéria aórtica foi relatado após agulhamento no ponto Qimen (LR14) a uma profundidade de 4 cm; o paciente morreu em 15 minutos. Lesão da artéria coronária com tamponamento cardíaco foi relatada em um homem que se tratou de bronquite crônica e perdeu a agulha no ponto Zhongfu (LU1).

Abdominal organs and tissues

Injuries of abdominal organs and tissues were reported in 16 patients, all of whom recovered after surgery. Estes casos incluíram perfurações da vesícula biliar, do intestino e do estômago, frequentemente complicadas pela peritonite. Um menino de 2 anos de idade sofreu hematoma da parede intestinal com obstrução intestinal após tratamento de acupuntura por diarréia.

Os acupontos associados a tais eventos adversos foram Tianshu (ST25), Zhongwan (CV12) e Qimen (LR14). A maioria dos pacientes foi submetida a acupunctura por dor abdominal, atribuível principalmente a apendicite ou colecistite. As agulhas profundas foram responsáveis pela maioria das lesões abdominais.

Área do pescoço

Foram relatados seis casos de lesões na região do pescoço, incluindo lesões neurais (4), um falso aneurisma da artéria carótida (1) e hemorragia da tiróide (1). Um paciente morreu após acupuntura no ponto de Tiantu (CV22); a agulha tinha sido inserida a uma profundidade de 6 cm.

Olhos

Cinco artigos relataram lesões nos olhos, incluindo hemorragia orbital (3), catarata traumática (1), lesão do nervo oculomotor (1) e punção da retina (1). Um caso de atrofia óptica acompanhada de hemorragia e catarata traumática resultou em deficiência visual.

Os acupontos nos casos acima foram Jingming (SL1), Qiuhou (EX-HN7) e Chengqi (ST1). Quando se agulham acupontos na área da cavidade orbital, o sangramento é difícil de evitar, mesmo para o acupunturista experiente. As agulhas profundas também podem ferir o nervo oculomotor, a retina e tecidos vizinhos.

Nervos periféricos, vasos e outros tecidos

Foram relatados três casos de hemorragia após acupunctura nas bochechas e hipoglote. Um caso de hematoma de bezerro complicado por pé diabético foi causado por agulhas nas acupunções de Tiaokou (ST38) e Chengshan (BL57).

Foram relatados quatro casos de lesão do nervo motor periférico e subsequente disfunção motora. Três crianças sofreram fibrose do músculo adutor e deformidade da adução do polegar como resultado de lesões vasculares e musculares locais por agulhamento no ponto Hegu (LI4).

Os acupontos mais freqüentemente envolvidos nas lesões foram Taiyang (EX-HN5), Neiguan (PC6) e Hegu (LI4). A manipulação forçada da agulha nestes pontos, que são bastante superficiais, pode causar lesões nos nervos periféricos, capilares e fibras musculares.

Agulhas de agulhas quebradas e dor no local de agulhas

Quatro casos de dor no local de agulhas foram relatados em dois artigos. Um caroço intra-abdominal acabou sendo causado por um fragmento de agulha de acupuntura que se rompeu 15 anos antes.

Acontecimentos infecciosos

Nove casos de infecção bacteriana e dois casos de infecção viral foram relatados. Todos os pacientes se recuperaram após tratamento apropriado.

Infecções foram principalmente devidas à má esterilização das agulhas de acupuntura. Os acupontos na cabeça ficaram infectados com mais frequência, talvez porque o cabelo torna difícil a implementação da técnica asséptica. Dois casos de abscesso facial podem ter sido causados por acupuntura para aliviar a dor de dentes.

Outros eventos adversos

Um total de 172 eventos adversos relacionados à acupuntura que não foram causados por trauma ou infecção foram relatados. Reações alérgicas locais ocorreram após a acupuntura em quatro pacientes com alergia a agulhas metálicas.

Em nossa revisão, o desmaio foi o evento adverso mais comum associado à acupuntura, e ocorreu principalmente em pacientes que receberam acupuntura pela primeira vez. No total, foram relatados 150 casos de desmaios. Em um relato de 82 casos, 60% (49) dos pacientes desmaiaram durante o primeiro tratamento. Desses 49 desmaios, 83% ocorreram quando a acupuntura estava sendo aplicada na cabeça ou pescoço.

Acupuntura após a acupuntura foi relatada em cinco pacientes (com idade entre 58 e 73 anos). Um caso de AVC ocorreu em uma mulher de 72 anos de idade que recebeu acupuntura no braço. Os outros quatro pacientes tinham histórico de acidente vascular cerebral e hipertensão arterial. Três pacientes morreram de hemorragia cerebral que foi considerada como causalmente relacionada à acupuntura.

Outros efeitos adversos incluíram parada cardíaca, pyknolepsia (ataques epilépticos semelhantes ao petit mal), choque, febre, tosse, sede, afonia, dormência na perna e disfunção sexual. Entretanto, a existência de uma ligação causal entre acupuntura e esses eventos adversos é incerta.

Discussão

Muitos tipos de eventos adversos relacionados à acupuntura têm sido identificados na literatura chinesa. Lesões e infecções parecem estar relacionadas à técnica inadequada, enquanto que outros tipos de eventos adversos não estão. O desmaio é de origem vasovagal e o pequeno sangramento às vezes é inevitável.

As infecções resultam principalmente de procedimento asséptico deficiente e conhecimento insuficiente por parte dos acupunturistas, que freqüentemente desinfetam agulhas de acupuntura reutilizáveis com álcool, ao invés de esterilizá-las. O uso de agulhas de acupuntura estéreis descartáveis e tubos-guia é fortemente recomendado.12

A maioria dos eventos traumáticos são causados por manipulação inadequada em acupontos de alto risco. A profundidade da inserção da agulha é crucial. A superfície pulmonar está cerca de 10 a 20 mm abaixo da pele na região da linha escapular medial ou midclavicular.2 Isto pode explicar a alta incidência de pneumotórax durante o agulhamento nesta área. Outras complicações traumáticas, tais como hemorragia subaracnoidea, lesões cardiovasculares ou perfuração da vesícula biliar, também podem ser causadas por inserção de agulha excessivamente profunda.

A condição do paciente também precisa ser considerada. Os traumas cardiovasculares ocorreram com maior freqüência em pacientes com cardiomegalia. Pacientes com dor abdominal que não tem diagnóstico claro estão em risco aumentado de trauma ou infecção por acupuntura em acupuntura abdominal. O tratamento sintomático da dor abdominal com acupunctura também pode retardar uma terapia eficaz. Durante o agulhamento em acupuntura periférica nas pernas, braços e face, a manipulação deve ser cuidadosamente executada para evitar danos aos nervos e vasos sanguíneos.

Alguns eventos adversos são inevitáveis mas podem ser minimizados através de medidas preventivas. O desmaio, que é um reflexo causado pela excitação vagal, é o evento adverso mais comum durante a acupuntura.13 Sua incidência pode ser reduzida preparando as pacientes e posicionando-as adequadamente; a paciente não deve ter fome ou cansaço e deve ser colocada preferencialmente na posição supina, lateral ou prona.

Dos 87 artigos que relatam eventos traumáticos, 59 (70%) forneceram informações sobre os acupunturistas. Desses 59 artigos, 68% (40) indicaram que os acupunturistas estavam praticando em clínicas de aldeia ou hospitais rurais quando realizavam os procedimentos que causaram os eventos traumáticos. Todas as infecções relatadas foram causadas por acupunturistas em áreas rurais. Na China, os acupunturistas em hospitais rurais e urbanos têm uma grande disparidade nas habilidades clínicas. Os acupunturistas que praticam em hospitais rurais, centros de saúde municipais ou clínicas de aldeia raramente recebem educação formal em faculdades de medicina. Segue-se que o treinamento para a prática da acupuntura precisa ser unificado e melhorado.

Vários eventos adversos graves foram identificados através de uma revisão dos relatos de casos,14 mas muito poucos foram encontrados em pesquisas7-9 ou estudos observacionais prospectivos.5,6 Isto sugere que eventos adversos graves relacionados à acupuntura são raros. Sangramento e dor durante o agulhamento são relatados com menos freqüência na língua chinesa do que na literatura em inglês, talvez porque os praticantes na China consideram tais eventos triviais demais para serem relatados. Infecções (principalmente hepatite) após a acupuntura são relatadas frequentemente na literatura de língua inglesa1 , mas relativamente raramente na literatura de língua chinesa, apesar de agulhas de acupuntura não descartáveis ainda serem usadas na China. É possível que na China as infecções relacionadas à acupuntura sejam subreportadas.

Dos 87 artigos que relatam lesões traumáticas, 72 (cerca de 70%) foram de autoria não dos próprios acupunturistas, mas dos médicos que trataram os eventos adversos. Nenhum dos artigos relatando infecções foi de autoria dos acupunturistas, ao contrário de 16 dos 20 (80%) relatos de eventos adversos além de trauma ou infecção. Mais uma vez, suspeitamos que a subnotificação de tais eventos na literatura em língua chinesa é muito maior do que na literatura em inglês.

Nossa revisão tem várias limitações. Embora nossa estratégia de busca tenha sido abrangente, não podemos garantir que todos os artigos relevantes tenham sido identificados. Muitos dos relatos carecem de detalhes, de modo que as relações causa-efeito são muitas vezes incertas. Na ausência de um denominador (ou seja, o número total de tratamentos de acupuntura praticados durante o período do estudo), os eventos adversos relatados não se prestam a gerar números de incidência. Existem 2688 hospitais de medicina tradicional chinesa na China.15 Se assumirmos, por exemplo, que cada hospital recebe de 50 a 100 visitas de acupuntura por dia (um número conservador), o número anual de tratamentos de acupuntura totalizaria de 50 a 100 milhões. Isto sugere que a incidência de eventos adversos relacionados com a acupunctura é insignificante. Contudo, a verdadeira incidência permanece desconhecida e não pode ser estimada com precisão. Coletivamente esses fatores limitam a conclusão dos nossos achados.

Conclusão

Vários tipos de eventos adversos relacionados à acupuntura têm sido relatados na China. Eventos similares têm sido relatados por outros países,1-9 geralmente como resultado de técnicas inadequadas. A acupuntura pode ser considerada intrinsecamente segura nas mãos de profissionais bem treinados. Entretanto, existe a necessidade de encontrar formas eficazes de melhorar a prática da acupuntura e monitorar e minimizar os riscos à saúde envolvidos.

Agradecimentos

Os autores agradecem YY Xu, X Zhang e WK Zheng pela ajuda na pesquisa bibliográfica.

Interesses concorrentes:

Nenhum declarado.

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