Abstract
Câncer colorretal (CRC) é um dos cancros mais comuns e a segunda maior causa de mortes relacionadas ao câncer (Jemal et al., 2011). As apresentações comuns de CRC incluem alterações no hábito intestinal, perda de peso e sangramento gastrointestinal inferior. Relatamos um caso de um homem de 74 anos que apresentava febre e dor no quadrante superior direito, com sinal positivo de Murphy ao exame. O caso foi inicialmente tratado com uma colecistectomia de rotina. O exame histológico revelou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado com uma colecistite acalculose aguda sobreposta, comprovada histologicamente. A tomografia computadorizada realizada após a cirurgia mostrou uma massa cecal com linfadenopatia retroperitoneal. O resultado da biópsia da massa cecal foi notável para adenocarcinoma do cólon. Não temos conhecimento de casos anteriores similares relatados na literatura inglesa.
1. Introdução
CRC é o terceiro câncer mais comum em homens e o segundo em mulheres em todo o mundo. Cerca de 20% dos pacientes terão metástases distantes no momento da apresentação inicial. Linfonodos regionais, fígado, pulmões e peritônio são locais metastáticos comuns para CRC .
A drenagem venosa do trato intestinal é através da circulação portal. Portanto, o primeiro local de propagação hematogênica da CRC é geralmente o fígado, seguido pelos pulmões, osso e múltiplos outros locais. No entanto, os cânceres retais distais podem metástase inicialmente para os pulmões através da veia retal inferior, que drena para a veia cava inferior em vez de para o sistema venoso portal .
Na busca da literatura, encontramos 2 casos de cânceres transversais de cólon com metástase para a vesícula biliar mascarados de colecistite.
2. Relato de Caso
Homem de 74 anos com história de adenocarcinoma sigmóide estágio III há 15 anos tratado com colectomia sigmóide seguida de quimioterapia adjuvante 5-fluorouracil (5-FU) apresentada ao seu hospital local com piora aguda da dor epigástrica associada a náuseas e vômitos. Ao exame físico, o paciente apresentava-se febril a 38,5°C, taquicárdico e normotenso. O exame abdominal revelou sensibilidade no abdômen superior direito e rigidez da parede abdominal com sinal positivo de Murphy. Os exames laboratoriais revelaram um nível de hemoglobina de 11,5 g/dl e uma contagem de leucócitos de 16/μl com 80% de neutrófilos, e outros exames estavam dentro da faixa de normalidade (que incluiu enzimas hepáticas, bilirrubina, LDH, lipase e amilase).
CA19-9 foi elevado em 4945 UI/ml, e o nível de CEA foi medido em 24,11 μg/l.
A ultrassom abdominal revelou lama e espessura irregular da vesícula biliar.
O paciente foi iniciado imediatamente com antibióticos intravenosos de amplo espectro. A colecistectomia laporascópica foi realizada no dia seguinte à admissão. Infelizmente, o curso pós-operatório foi complicado por um choque séptico e necessitou internação na UTI por alguns dias (Figura 1). A patologia inicial da vesícula biliar mostrou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado de primário desconhecido possivelmente devido à vesícula biliar primária. Outras investigações revelaram uma massa cecal com linfadenopatia retroperitoneal regional.
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O paciente foi encaminhado ao nosso hospital onde fez uma biópsia desta última massa e o resultado histopatológico foi consistente com um adenocarcinoma de origem cólica moderadamente diferenciado. Foi realizada uma revisão patológica abrangente da vesícula biliar, e foram realizados o reexame e posterior análise imunohistoquímica, incluindo citoceratinas epiteliais 7 e 20 (CK7 e CK20) e proteína-2 homeobox (CDX-2). As células tumorais isoladas da amostra foram positivas para CK20 e CDX-2 e negativas para CK7.
Foi confirmado que nosso paciente tinha doença metastática do cólon primário; portanto, ele foi iniciado com capecitabina paliativa com melhora sintomática significativa relatada após dois ciclos. Ele continua a tolerar quimioterapia.
3. Discussão
CRC é um dos cancros mais comuns em todo o mundo. Os pacientes com adenocarcinoma de cólon do lado direito geralmente apresentam cachexia, perda de peso, anemia e sangue oculto fecal positivo, ao contrário daqueles com câncer de cólon do lado esquerdo, que geralmente se manifestam com mudanças no hábito intestinal, hematochezia e sintomas de obstrução.
A vesícula biliar é um local extremamente raro de metástase de CRC, com muito poucos casos relatados. No entanto, tumores como melanoma podem metástases na vesícula biliar. Outros locais primários menos comuns que resultam em metástases incluem o pulmão, mama, renal e neoplasias cervicais. Em uma grande série de autópsias, metástases na vesícula biliar estavam presentes em 5,8% dos pacientes .
Chen et al. relataram um caso de câncer de cólon transverso apresentando manifestações de colecistite. Eles sugeriram que a invasão da vesícula biliar causou uma adesão inflamatória que resultou em uma colecistite acalculose aguda .
Munghate et al. também descreveram um caso de cólon transverso apresentando colecistite .
Adenocarcinomas são cancros epiteliais que surgem nos tecidos glandulares. Eles constituem o maior grupo de cânceres epiteliais .
CK são proteínas de queratina encontradas no citoesqueleto do epitélio (Figura 2). Os padrões de expressão CK7 e CK20 têm um papel importante no diagnóstico de muitos carcinomas de etiologia epitelial . A CK7 é encontrada em muitos tecidos epiteliais ductais e glandulares, incluindo mama, pulmão, ovário e endométrio. A CK20 é expressa principalmente no epitélio gastrointestinal, células Merkel e urotelial . O padrão CK20-positivo/CK-negativo está presente na maioria dos adenocarcinomas intestinais e também no carcinoma celular de Merkel, enquanto o padrão CK7-positivo/CK20-negativo é encontrado no adenocarcinoma mamário, pulmonar e ovariano. Tanto a positividade CK7 como a CK20 positiva estão presentes no carcinoma gástrico, pancreático e urotelial.
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O resultado do teste homeobox proteína-2 (CDX-2) também foi útil no nosso caso para distinguir melhor o adenocarcinoma do cólon de outros tumores gastrointestinais e hepatobiliares.
CDX-2 é normalmente expresso dentro dos núcleos do epitélio intestinal, do duodeno ao reto, e é um marcador sensível e específico de adenocarcinomas de origem intestinal .
O padrão de expressão CK7-negativo/CK20-positivo com positividade CDX2 é consistente com o colorretal primário, enquanto os cancros da vesícula biliar tendem a ser ambos positivos para CK7 e CK20 .
Nosso caso tinha duas características distintas; a primeira era o local primário sendo o ceco. O segundo achado interessante foi as características de colecistite aguda acalculada concomitante e adenocarcinoma metastático. Hipotecamos que a propagação local resultou em metástase e, posteriormente, colecistite aguda imitando o adenocarcinoma primário da vesícula biliar e causando confusão diagnóstica.
4. Conclusão
A metástase do adenocarcinoma da cólon na vesícula biliar é extremamente rara. Para nosso conhecimento, este é o primeiro caso de adenocarcinoma cecal primário com metástase na vesícula biliar apresentando coleistite acalculose aguda.
Conflitos de interesse
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.