Abstract
Propósito da Pesquisa. Numerosos estudos têm relatado comorbidades, sintomas sobrepostos e fatores de risco compartilhados entre os casos de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno desafiante opositivo (DDA) e transtorno de conduta (DC). Apresentamos três adolescentes do sexo masculino com idade entre 13-16 anos com transtorno de conduta com histórico de TDAH e TDAO. Principal Resultado. O perfil dos sintomas especialmente nos domínios de agressão, hostilidade e emocionalidade, bem como a forma de progressão do TDAH para ODD e DC nos casos acima mostra um padrão semelhante. Conclusão. Estas vias comuns de desenvolvimento e sintomas sobrepostos sugerem a possibilidade de um espectro psicopatológico comum abrangendo as três doenças externalizantes.
1. Introdução
Déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno desafiante opositivo (DDA) e transtorno de conduta (DC) são três dos transtornos de comportamento disruptivo mais prevalentes na infância e adolescência, afetando aproximadamente 1%-15% de todas as crianças em idade escolar e constituindo a maior proporção de encaminhamentos a clínicas de saúde mental. Numerosos estudos têm relatado comorbidades entre esses transtornos, tanto em amostras epidemiológicas quanto clínicas, muitas vezes tornando-as difíceis de isolar e entender individualmente. Nos relatos de casos seguintes, notamos um padrão de desenvolvimento semelhante desses distúrbios. Os diagnósticos foram feitos utilizando o Programa Estruturado de Entrevistas Clínicas para o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais por psiquiatras experientes após a obtenção do consentimento dos sujeitos, mantendo seus familiares anônimos e considerações éticas. Três pacientes adolescentes apresentaram sintomas sugestivos de transtorno de conduta com história anterior propícia a transtorno de déficit de atenção e transtorno desafiador oposicionista, segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-IV TR).
2. Caso 1
Um estudante de 14 anos de idade, do nono padrão masculino, foi trazido com queixas de agressividade, desobediência, roubo, mentira, evasão escolar, brigas escolares freqüentes e deterioração das notas escolares nos últimos 3 anos. Recentemente, nos últimos 6 meses, ele se tornou irritável, fazendo birras sobre assuntos menores, passando longas horas em cyber cafés e se auto-refrigerando junto com colegas de mesma opinião em restaurantes. Ele se recusou a freqüentar a escola e muitas vezes não conseguiu completar a tarefa designada pelos tutores, para a qual houve repetidas reclamações das autoridades escolares. Ele estava roubando dinheiro de seus pais, mas eles nunca interferiram por causa de sua natureza agressora. Não havia histórico de traumatismos ou convulsões cerebrais.
A história anterior revelou hiperactividade em casa a partir dos 3 anos de idade e subsequentemente distúrbios de actividade e atenção desde os 4 anos de idade durante os primeiros anos da escola. Isto levou ao abuso dos pais nos anos de crescimento. Receitas anteriores revelaram diagnóstico de tipo combinado com TDAH que melhorou parcialmente com terapia comportamental e aconselhamento parental. O tratamento foi descontinuado 2 anos depois. Os sintomas reapareceram 3-4 anos depois com um comportamento desafiador adicional, frequentes birras temperamentais, recusa em cumprir as regras na escola e em casa.
Histórico familiar revelou pai usando álcool e desarmonia conjugal entre os pais.
Marcos de nascimento e desenvolvimento eram normais; não havia história de convulsões febris em sua infância.
Exame do estado mental revelou atitude de guarda em relação ao examinador. Havia escassez de fala e o efeito era irritável. Nenhum pensamento ou distúrbios perceptivos podiam ser evocados. As funções cognitivas superiores eram normais.
Electroencefalografia, RM do cérebro e bioquímica do sangue (incluindo o perfil da tiróide) estavam normais.
IQ conforme testado pela escala de inteligência Wechsler para crianças (WISC-) IV escala completa foi encontrada como 95 (normal).
O teste de apercepção das crianças (CAT) revelou privação parental e ambiente hostil.
Ele está sendo administrado com Risperidona 3 mg na hora de dormir e Valproato de sódio 800 mg por dia em dose dividida juntamente com terapia comportamental. No seguimento de 4 semanas e 3 meses o menino mostrou uma melhora moderada e continua com o manejo.
3. Caso 2
Um aluno de 13 anos de idade do sexo masculino, estudando na oitava série, apresentou problemas de desatenção, absenteísmo escolar freqüente, evasão escolar, insucesso repetido nas aulas com expulsão de uma escola no passado, intimidação de colegas de classe com brigas freqüentes e destruição de propriedade escolar, roubo de dinheiro, navegação compulsiva na internet, e tornar-se violento se resistido. A exacerbação desses sintomas aconteceu nos últimos 6 meses, embora ele tenha mostrado comportamento oposto nos últimos 2 a 3 anos, sob a forma de desobediência, birras temperamentais, rudeza e recusa em estudar. Ele também estava roubando dinheiro para comprar itens extravagantes e mãe abusada fisicamente se resistisse.
A história anterior revelou que a criança era hiperativa desde os 6 anos de idade, a maioria pronunciada em casa. Subsequentemente, houve repetidas queixas da escola sobre a impulsividade e desatenção da criança. A deterioração gradual do desempenho escolar e o aumento do comportamento desafiador e incontrolável tornaram obrigatória a consulta psiquiátrica quando a criança tinha cerca de 9 anos de idade. Ele foi diagnosticado com TDAH do tipo combinado e foi tratado com Metilfenidato 10 mg e terapia comportamental, que foi abruptamente interrompido 6 meses depois.
Histórico familiar revela mãe com distúrbio depressivo recorrente com hipotireoidismo e pai com distúrbio bipolar-II. Ambos estão sob medicação. A avó paterna e o tio também sofrem de distúrbio bipolar não tratado.
História de nascimento e desenvolvimento são normais sem histórico de convulsões febris.
O exame do estado mental revelou aumento da atividade psicomotora, impulsividade e inquietude óbvia. Subjetivamente, o paciente relatou humor deprimido, embora o seu efeito fosse irritável. Atenção e concentração estavam prejudicadas.
Investigações estavam normais. O QI (WISC-IV) foi 90 (normal).
CAT revela hostilidade e agressividade para com figuras de autoridade.
Ele está atualmente sendo tratado com Atomoxetina 25 mg por dia. Risperidone 2 mg por dia foi adicionado recentemente desde que seu comportamento violento e problemas de conduta se tornaram pronunciados. A terapia comportamental juntamente com o aconselhamento parental também está a ser feita. No seguimento de visitas subsequentes o rapaz mostrou uma melhoria considerável.
4. Caso 3
Um estudante de 16 anos de idade da classe IX foi trazido com queixas de roubo de dinheiro, mentira excessiva, incendiar artigos domésticos, provocar jovens raparigas da localidade e passar comentários lascivos e fazer gestos obscenos. O início foi insidioso há 3 anos e se agravou nos últimos 8 meses. Ultimamente ele começou a usar tabaco, cannabis e álcool e a passar mais tempo ao ar livre com amigos de interesse semelhante. Impulsividade e desatenção levaram a um declínio no desempenho escolar e repetição de notas duas vezes. Outros relatórios escolares sugeriram o desenvolvimento gradual de comportamentos desafiadores, tais como desafiar abertamente as regras na escola, fazer-se de faltoso, instigar os colegas a passarem comentários tolos na aula, atitude desrespeitosa para com os mais velhos, resultando em frequente absentismo escolar, misturar-se com os capangas locais e apresentar problemas de conduta.
A história passada revela um comportamento hiperactivo a partir dos 3 anos de idade. A criança era extremamente propensa a acidentes desde a infância e teve que ser hospitalizada em várias ocasiões. Na escola, ele era impulsivo e nervoso, perturbando os colegas e não conseguia se concentrar em seus estudos.
Nenhuma terapia foi administrada ao paciente.
A história familiar está perturbada; os pais separaram-se e a mãe voltou a casar. O relacionamento com o padrasto foi extremamente hostil e houve frequentes conflitos entre os membros da família.
Os marcos de nascimento e desenvolvimento são normais.
O exame do estado mental mostra sinais de distractibilidade, um efeito irritável e atenção e concentração prejudicadas.
A bioquímica do sangue, o EEG e a ressonância magnética cerebral foram normais. O QI do WISC-IV foi 95 (normal).
CAT revela negligência e ignorância das figuras parentais associadas à hostilidade para com eles.
Na presente criança está recebendo Tab. Risperidone-4 mg diários e a terapia comportamental está sendo feita. No seguimento foi constatado que o paciente está indo bem.
5. Discussão
As vias de desenvolvimento da ODD para DC têm sido bem estudadas com alguns pesquisadores mantendo que a ODD é um distúrbio discreto relativamente benigno com bom prognóstico e que a ODD e a DC seguem um curso divergente. Outros estudos acreditam que as duas desordens relacionadas hierarquicamente com a ODD são uma forma leve de DC, com apenas uma proporção de casos de ODD a progredir para DC. A ODD surgiu como um precursor significativo da DC adolescente em crianças com TDAH, independentemente da gravidade da doença, sendo o risco de DC três vezes maior em tais crianças. Pesquisadores que estudaram o papel dos sintomas do TDAH e do desenvolvimento posterior da DC descobriram que, embora o TDAH possa coexistir com a DC, a associação entre TDAH e DC é em grande parte explicada pelo acompanhamento da DC. Em outro estudo foram identificados dois subtipos de ODD associados ao TDAH: um que é pródromo para DC e outro que é sub-sindromal para DC mas não é provável que progrida para DC em anos posteriores. Estes subtipos de ODD têm correlatos, curso e resultado diferentes. Todos os nossos casos indicam um padrão comum de sintomas de TDAH progredindo para ODD e desenvolvimento posterior da DC com sobreposição de sintomas em todos os estágios.
É sabido a partir de estudos com gêmeos que influências genéticas são importantes no desenvolvimento de sintomas de TDAH, enquanto ambos genes e influências ambientais compartilhadas (i.e., influências não neogenéticas que contribuem para a similaridade cotwin) parecem ser importantes no desenvolvimento de sintomas de ODD e DC. Além disso, estudos familiares demonstraram que TDAH, ODD e DC são co-transmissíveis em famílias e, portanto, parecem compartilhar uma etiologia familiar comum. Estudos genéticos também indicam que a DC estava mais fortemente ligada ao transtorno de déficit de atenção hiperactivo-hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI) com uma hereditariedade genética compartilhada de 37%, a DC também estava fortemente ligada ao transtorno de déficit de atenção hiperactivo-hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI) com uma hereditabilidade de 42%. Ambos tinham menores correlações tanto com o tipo combinado com ADHD quanto com o tipo com ADHD-IM. Todos os casos relataram histórico de subtipos combinados e hiperativos de TDAH de início de infância, respectivamente. Em relação à sintomatologia, problemas de comportamento associados a sintomas de humor são uma característica comum a esses distúrbios. Estudos anteriores examinando a expressão auto-relatada de comportamentos excessivamente agressivos e processos emocionais e cognitivos encobertos em adolescentes diagnosticados com TDAH e distúrbios comorbidos do comportamento disruptivo (TDAH) durante a infância relataram que a desregulação emocional é um componente importante do TDAH, juntamente com a desatenção e a hiperatividade. Isto é igualmente evidente no nosso segundo relato de caso.
Então parece que embora existam distinções significativas entre TDAH, ODD e DC, especialmente nos seus correlatos e resultados, a observação das suas vulnerabilidades comuns sugere que eles partilham o mesmo risco de responsabilidade que poderia ser genético, ambiental, ou alguma combinação de ambos na origem. Tendo em mente estes factores de risco partilhados bem como a sobreposição de sintomas especialmente em domínios de agressão, hostilidade e emocionalidade, a via de desenvolvimento desde TDAH a DDA e DC nos casos acima referidos pode levantar a possibilidade de um espectro psicopatológico comum. Isto precisa ser mais elucidado com amostras maiores e estudos detalhados.