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O autor compartilha 10 anos de evidências clínicas para o uso da eletromiografia de superfície para restaurar uma gama saudável e funcional de movimento – usando o ombro como exemplo.

A articulação do ombro

Para medicina física e clínicos de reabilitação (PM&Rs), a articulação do ombro é uma das articulações mais complexas do corpo. Dezenove músculos diferentes compartilham componentes diferentes e juntos participam de qualquer movimento dado. A articulação do ombro e os músculos passam da posição quádrupla para a posição bípede, pendurados soltos nas posições de pé, propenso, ou supino. Na posição ereta, os músculos do ombro modulam e mantêm a posição neutra do pescoço e cabeça. Enquanto os ombros são largamente independentes uns dos outros, eles normalmente trabalham em tandem. Entretanto, cada ombro pode sustentar uma ação independente simultaneamente. Eles sustentam e dão impulso aos músculos do cotovelo e indiretamente às unidades miotáticas distais do pulso e da mão.1

A articulação do ombro tem vários componentes anatômicos. Enquanto esses componentes existem na posição quádrupla, eles transitam em função para a posição bípede. Vários músculos envolvem a articulação do ombro, e alguns músculos sobrepõem a definição anatômica estrita da posição no ombro:

• a área superior: escápula levator, supraespinhosa, deltóide médio, trapézio superior, coracobrachialis
• a área anterior: deltóide anterior, peitoral maior e menor
• a área posterior: subescapularis, deltóide posterior, trapézio médio e inferior
• área posterior, aspecto lateral: infraspinatus, teres maior e menor, latissimus dorsi
• área posterior, aspecto medial: rombóide maior e menor
• área inferior: serratus anterior.

Classicamente, a articulação do ombro tem vários segmentos de movimento que juntos compreendem o intervalo de movimento (ROM):

• abdução
• adução
• flexão anterior
• flexão lateral
• flexão posterior
• flexão posterior
• rotação interna
• rotação externa.

Uma compreensão adequada dos princípios físicos de momentum, inércia e atividade vetorial é fundamental para a compreensão da ROM. O fenômeno da co-ativação ou co-contração é exemplificado pela presença de potenciais ativos de baixo nível no músculo em repouso, enquanto o músculo homólogo contralateral está ativo e em movimento.2 Em um indivíduo saudável, os potenciais ativos de amplitude de movimento durante o movimento de um músculo de um membro não se encontram com nenhum potencial ativo no músculo homólogo do outro membro enquanto esse membro está em repouso. Uma relação equilibrada entre os músculos de uma articulação é favorável à função normal, como a capacidade de conduzir movimentos por um longo período de tempo sem fadiga e dor.

Se mesmo um músculo de uma articulação é disfuncional, esse músculo afetará a função de toda a articulação, limitando o movimento, a utilização da energia, a resistência e a força. Conseqüentemente, voluntária ou involuntariamente, essa articulação poderá se tornar subutilizada (“rachada”) e a articulação contralateral exibirá proteção e se tornará superutilizada. Se houver um desequilíbrio maior, a articulação que for sobreutilizada pode eventualmente tornar-se disfuncional e desenvolver fadiga, pontos de gatilho e dor.

Este trabalho aborda como um provedor de PM&R pode restaurar a função saudável e a ROM em um paciente que sofreu lesão miofascial, resultando em dor muscular e pontos de gatilho. O escopo irá focar ainda mais o uso da eletromiografia de superfície (SEMG) no tratamento da dor para disfunções miofasciais, bem como dor aguda e crônica de lesões com base na experiência clínica do autor durante um período de 10 anos.1-9

Restaurar a função saudável com SEMG

Métodos

Músculos do ombro podem ser treinados dentro de poucos dias após a cirurgia, ou quando os músculos já não correm o risco de se rasgar. A fisioterapia deve ser iniciada de forma incremental: primeiro usando músculos e movimentos que requerem menos energia e progredindo gradualmente para todos os movimentos. O treino tem de ser feito primeiro sem resistência adicional (para além da gravidade). Pode progredir para adicionar resistência como tolerada e eventualmente ao nível das necessidades ergonómicas ou atléticas.

SEMG teste dinâmico, o de testar uma articulação através da ROM clássica, consiste em movimentos musculares repetidos realizados ao nível mínimo de esforço (actividade e descanso) através da ROM clássica de qualquer articulação. Os dados são tipicamente coletados em unidades de microvolts de raiz quadrada média (RMS), e considerados apenas quando os coeficientes de variação (CV) durante o movimento e repouso são 10% ou menos.6 O uso do teste dinâmico SEMG permite não apenas encontrar os potenciais de amplitude subjacentes ao conceito, mas também o coeficiente de correlação estatística.6 Os resultados, tanto positivos quanto negativos, formam a base para valores e relações agonísticas e antagônicas (ver a barra lateral “Clinical Refresher”: Agonismo vs Antagonismo e o Ombro”).5

O treinamento pode começar apenas com o biofeedback SEMG e depois ser feito em combinação com outras modalidades, sempre progredindo de “fácil” para “difícil”. O objetivo final é o funcionamento ideal do paciente.3-5

O teste dinâmico do SEMG é não invasivo, cansativo ou doloroso. O teste é normalmente concluído em menos de 15 minutos; no ombro há sete movimentos e o teste para qualquer movimento normalmente leva 90 segundos.7 O teste é melhor realizado por um clínico qualificado ou sob a supervisão de um, usando equipamento SEMG que inclui um pacote estatístico. O pacote estatístico precisa incluir a capacidade de avaliar a amplitude média (ou média) durante a atividade muscular e repouso, assim como os parâmetros de desvio padrão, coeficiente de variação e análise de regressão. Todos estes parâmetros são necessários para avaliar as estatísticas subjacentes ao domínio da amplitude. Os testes podem ser feitos no domínio da frequência, sendo a frequência mediana o parâmetro de escolha. O teste subjacente ao presente artigo foi feito no domínio da amplitude.

Maior pacote estatístico permite que os resultados sejam lidos em uma característica positiva (não no SEMG bruto), que é o resultado da transformação de Fourier dos resultados de amplitude positivos e negativos em valores apenas positivos. Somente testes que podem mostrar os parâmetros das médias, coeficiente de variação, desvio padrão e, quando necessário, análise de regressão são compatíveis com os requisitos da Regra de Evidência de Daubert necessários para verificar a validade e o valor científico dos testes.

Provas Clínicas

Os estudos do autor do teste dinâmico SEMG foram baseados em aproximadamente 6.800 músculos do ombro de aproximadamente 850 pacientes, testados através dos segmentos clássicos de movimento da ROM acima mencionados, de acordo com protocolos estabelecidos.2,5-7 Dois dos 19 músculos do ombro, o subescapular e o coracobraquialis, não puderam ser testados, no entanto, devido à sua localização profunda (actualmente, os eléctrodos SEMG não mostram leituras consistentes se os músculos testados forem mais profundos do que 1,5 cm). Os dados foram coletados de pacientes com um número semelhante de pacientes do sexo masculino e feminino. As idades variaram entre 21 e 75 anos e os dados não diferiram com base no sexo ou idade.2,5,6

Os dados refletem apenas os resultados da musculatura assintomática. Os valores do potencial de amplitude (RMS microvolt) foram tratados estatisticamente para os coeficientes de correlação. Os coeficientes de correlação positiva representam relações agonísticas e os valores negativos representam relações antagônicas.5 Estes estudos demonstraram que os músculos estão ativos durante qualquer segmento de movimento; não pareceu haver um músculo “silencioso” durante qualquer movimento.

A atividade média geral mostrada como potenciais de amplitude foi de 29,2 uV RMS. Esta amplitude marca o maior potencial de atividade para todas as articulações e segmentos médios de movimento testados com SEMG em contrações voluntárias mínimas (MVC), detalhado abaixo. Portanto, pode-se concluir que a articulação do ombro é a articulação mais alta em termos de uso de energia muscular, potencial precoce de fadiga por uso excessivo e dor subseqüente.6

Em ordem decrescente de utilização de energia, os músculos da articulação do ombro têm o seguinte desempenho:

• hugging
• abduction
• flexão lateral
• rotação externa
• flexão posterior
• rotação interna
• flexão posterior
• flexão posterior
• adução.6

O princípio geral da homeostática sustenta que quanto menos energia for utilizada pelos músculos para uma tarefa, menor será a chance de desenvolver fadiga repetitiva ou de uso excessivo, dor e/ou disfunção. Dentro da articulação do ombro, os 19 músculos contribuem diretamente para qualquer movimento e como tal há menos chance de fadiga do que em outras articulações.

Os dados do estudo dinâmico SEMG do autor descobriram consistentemente que todos os músculos que submetem uma determinada articulação são ativos durante qualquer movimento vetorial dessa articulação. A atividade é documentada pela presença de potenciais de amplitude que variam de músculo para músculo e de movimento para movimento.6 Dada qualquer sequência dos sete movimentos, músculos que se movem consistentemente na mesma direção vetorial durante a sequência devem ser considerados agonistas ou sinérgicos. Se eles tendem a ser ativos na direção oposta, eles são considerados antagônicos.

Os cálculos gerais das relações intermusculares dos músculos do ombro são mostrados na Tabela I. Um resumo das inter-relações mostra que 137 são agonísticas e 102 são antagônicas. Os números desiguais derivam do fato de que alguns valores de regressão estavam muito próximos de zero para serem contados como positivos ou negativos.6

Contrações Voluntárias Mínimas

Os testes dinâmicos de SEMG do autor através da ROM foram realizados no menor denominador comum de esforço, o da MVC.7 Tal utilização de energia mínima não é propícia ao uso excessivo da musculatura com resultados como fadiga e dor. Os resultados do coeficiente de correlação entre os músculos do ombro ao nível da MVC podem se tornar diferentes quando um determinado esforço é necessário para qualquer movimento em particular. Entretanto, como os movimentos são otimizados, o esforço muscular se tornará menor e a utilização ótima dos músculos do ombro pode começar a se assemelhar à da MVC original.

O engrama geral, ou uma hipotética mudança permanente no cérebro contabilizando a existência da memória (um traço), será diferente para cada função do ombro com diferentes coeficientes de correlação. O objetivo é formatar engramas para reduzir o esforço global de ação e, portanto, evitar a fadiga e a dor.

Conclusão

Medicina física e clínicos de reabilitação lidam com músculos individuais que estão lesionados e disfuncionais. Os provedores precisam entender os valores e relações “normais” esperados para proceder com o processo de reabilitação. O processo de funcionamento ótimo, seja para ergonomia ou atletismo, pode requerer um aperfeiçoamento adicional e pode depender ainda mais da quantificação dos valores SEMG esperados. Um entendimento de cada músculo em termos de sua relação agonista e antagonista, como descrito à esquerda, pode ser considerado necessário para o mapeamento desse processo de afinação.

A Refresher Clinical Refresher: Agonismo vs Antagonismo e o Ombro

Agonismo, ou sinergismo, refere-se a uma relação positiva na contração (concêntrica ou excêntrica) de dois ou mais músculos pertencentes a uma determinada articulação, tudo através de um determinado conjunto de movimentos, como a amplitude de movimento. O antagonismo refere-se à relação inversa. Um músculo antagonista pode estabilizar ou modificar o movimento do agonista, e um músculo antagonista não está em repouso enquanto o agonista se contrai. Estas relações são descritas dentro dos 17 músculos do ombro testados da seguinte forma:*

• O deltóide anterior:
  • agonístico: deltóide médio, trapézio inferior, peitoral maior, peitoral menor, serrato anterior, teres menores, infraspinato, losango menor, supraspinato, trapézio superior
  • antagonista: latissimus dorsi, trapézio médio, teres maior, deltóide posterior, escápula levator, rombóide maior
• deltóide médio:
  • agonístico: trapézio inferior, trapézio médio, escápula levator, rombóide menor, supraspinatus, trapézio superior
  • antagônico: latissimus dorsi, peitoral maior, peitoral menor, serrato anterior, teres maior, teres menor, deltóide posterior, rombóide maior
• deltóide posterior:
  • agonístico: latissimus dorsi, trapézio médio, serrato anterior, rombóide maior, trapézio superior
  • antagônico: deltóide anterior, deltóide médio, trapézio inferior, peitoral maior, peitoral menor, infraspinatus, escápula levator, losango menor, supraspinatus
• O peitoral maior:
  • agonística: deltóide anterior, latissimus dorsi, teres minor, infraspinatus, peitoral menor, serratus anterior
  • antagonista: deltóide médio, trapézio inferior, trapézio médio, deltóide posterior, escápula levator, rombóide maior, rombóide menor, supraespinhoso, trapézio superior
• O peitoral menor:
  • agonístico: teres menor, infraspinatus, serratus anterior
  • antagonista: deltóide posterior, escápula levator, rombóide maior, supraspinatus, trapézio superior, teres maior
• O trapézio superior:
  • agonístico: deltóide anterior, deltóide médio, latissimus dorsi, trapézio inferior, trapézio médio, serrato anterior, teres menor, deltóide posterior, escápula levator, supraspinato
  • antagonista: peitoral maior, peitoral menor, infraspinatus, rombóide maior, rombóide menor
• O trapézio médio:
  • agonístico: deltóide médio, latissimus dorsi, trapézio inferior, deltóide posterior, escápula levator, losango maior, supraspinatus, trapézio superior
  • antagônico: deltóide anterior, latissimus dorsi, teres minor, infraspinatus, rhomboid minor
• O trapézio inferior:
  • agonístico: deltóide anterior, deltóide médio, teres menor, infraspinato, escapulae levator, rombóide maior, rombóide menor, supraspinato, trapézio superior, trapézio médio, serrato anterior, teres maior
  • antagonista: latissimus dorsi, deltóide posterior, peitoral maior, peitoral menor
• O supraspinatus:
  • agonístico: deltóide anterior, deltóide médio, trapézio inferior, trapézio médio, teres minor, escápula levator
  • antagonista: latissimus dorsi, peitoral maior, peitoral menor, serrato anterior, deltóide posterior, infraspinato, rombóide maior, rombóide menor
• O infraspinato:
  • agonístico: deltóide anterior, latissimus dorsi, trapézio inferior, peitoral maior, peitoral menor, serratus anterior, teres menor
  • antagonista: deltóide médio, trapézio médio, deltóide posterior
• O rombóide maior:
  • agonístico: latissimus dorsi, trapézio inferior, trapézio médio, teres minor, deltóide posterior
  • antagônico: deltóide anterior, deltóide médio, peitoral maior, peitoral menor, infraspinato, escapulae levator
• O losango menor:
  • agonístico: teres menor, losango maior, infraspinato, deltóide anterior, deltóide médio, trapézio inferior, trapézio médio, serrato anterior
  • antagônico: deltóide posterior, escapulae levator, latissimus dorsi, peitoral maior, peitoral menor
• The teres major:
  • agonistic: latissimus dorsi, trapézio inferior, peitoral maior, serratus anterior
  • Antagônico: deltóide anterior, deltóide médio, trapézio médio, peitoral menor
• Os teres menores:
  • agonístico: deltóide anterior, latissimus dorsi, trapézio inferior, peitoral maior, peitoral menor, deltóide posterior, infraspinato, rombóide maior, rombóide menor, supraspinato trapézio superior
  • antagonista: deltóide médio, trapézio médio, serrato anterior, escápula levadora
• O latissimus dorsi:
  • agonístico: teres menor, deltóide posterior, infraspinato, rombóide maior, trapézio superior, peitoral maior, peitoral menor, serrato anterior, teres maior
  • antagonista: deltóide anterior, deltóide médio, escápula levator, losangoid menor, supraespinhoso, trapézio inferior, trapézio médio
• O serrato anterior:
  • agonístico: teres maior, teres menor, deltóide posterior, infraspinatus, rhomboid menor, trapézio superior, deltóide anterior, latissimus dorsi, trapézio inferior, peitoral maior, peitoral menor
  • antagonista: escapulae levator, supraspinatus, deltóide médio, trapézio médio
• A escapulae levator:
  • agonístico: deltóide médio, trapézio inferior, trapézio médio
  • antagônico: deltóide anterior, latissimus dorsi, peitoral maior, peitoral menor, serrato anterior, teres menor, deltóide posterior, infraspinato

*Coeficientes de correlação para cada músculo podem ser encontrados na Referência 6.

1. Sella GE, Finn RE. Síndrome da dor miofascial: ponto de gatilho manual e métodos de terapia de biofeedback SEMG. Martins Ferry, OH: Publicação GENMED. 2001.
2. Sella GE. SEMG: metodologia objetiva na investigação e reabilitação de disfunções musculares. In: MV Boswell, BE Cole, eds. Weiner’s pain management: um guia prático para os clínicos. 7ª ed. CRC Press: Boca Raton, FL. 2006:645-662.
3. Sella GE. Tratamento da Disfunção Muscular dos Membros Superiores. Pract Pain Manage. 2005;5(6):54-62.
4. Sella GE. Teste SEMG do ombro e biofeedback/reeducação: um movimento segmentar e abordagem regional. Biofeedback. 2003;32:33-36.
5. Sella GE. Guidelines for neuromuscular reeducation with SEMG biofeedback. Martins Ferry, OH: Editora GENMED. 2000.
6. Sella GE. Dinâmica muscular: avaliação eletromiográfica da energia & movimento. Martins Ferry, OH: Editora GENMED. 2000.
7. Sella GE. Músculos em movimento: o SEMG da ROM do corpo humano. 3ª ed. Martins Ferry, OH: GENMED Publishing. 2002.
8. Sella GE. Análise de superfície EMG da amplitude de movimento do ombro. Deficiência. 1998;7(2):19-36.
9. Sella GE. Atividade muscular da amplitude de movimento do ombro: análise EMG de superfície (S-EMG). Eura Medicophys. 1998;34(4):19-36.