Apresentação do caso
Um homem de 27 anos de idade com história de linfoma Hodgkin clássico apresentou-se ao conjunto de radiologia intervencionista para posterior investigação do acesso venoso a longo prazo após dificuldade no posicionamento da linha do cateter central inserido periférico esquerdo (PICC) (Figura 1).
Reencontro de imagens-chave
Aumentar a veia intercostal superior esquerda (LSIV)
Down grande massa mediastinal
Obstrução da veia cava superior (VCS)
Diagnóstico diferencial
SVC síndrome
Coração congestiva falha (ICC)
Anomalias vasculares congênitas
Mímicas potenciais de aumento do LSIV (outras anomalias vasculares congênitas)
Discussão
A drenagem venosa dentro do tórax pode ser bastante complexa com múltiplos tributários eventualmente drenando para a VCS. Embora variações sejam comuns, o LSIV recebe suprimento sanguíneo dos espaços intercostais 1-4 esquerdos e atravessa anterior ao arco aórtico para se comunicar com a veia braquiocefálica esquerda. A veia hemiázigos acessória recebe seu suprimento sanguíneo dos hemiazigos e veias intercostais superiores esquerdas e comunica-se com a veia hemiázigos inferior.1 A veia hemiázigos recebe seu suprimento das veias lombares ascendentes e subcostais esquerdas, assim como das veias renais e gonadais esquerdas; cruza a linha média dorsalmente e comunica-se com a veia ázigos no nível T8-T9. A veia ázigos mais comumente drena para a VCS no nível de T5-T6.2 O número de conexões entre a veia ázigos e a veia hemiázigos pode variar entre 1 e 5,3
Em uma série publicada avaliando estruturas anatômicas normais envolvendo 1000 radiografias de tórax, um LSIV aumentado ou “mamilo aórtico” foi visto como uma estrutura normal em 0,9% dos casos.4 Um LSIV anormalmente aumentado foi demonstrado em até 7% dos adultos com obstrução conhecida ou suspeita de obstrução da VCS secundária a tumores mediastinais ou linfadenopatia.5 Em geral, um LSIV com diâmetro > 4,5 mm em uma radiografia de tórax posterior-anterior (AP) vertical é considerado anormal e deve aguardar um exame cuidadoso para uma patologia mediastinal sutil. Em pacientes que estão recostados ou assumem uma manobra de Valsalva durante a imagem, o diâmetro do LSIV pode aumentar de 1 a 2 mm.6
O diagnóstico diferencial para um LSIV aumentado inclui obstrução da veia cava superior, insuficiência cardíaca congestiva e anomalias vasculares congênitas.1 Embora seja importante estar atento ao diagnóstico diferencial para uma veia intercostal superior esquerda aumentada, também é importante estar atento a outras anomalias congênitas que possam dar o aspecto de uma opacidade para-aórtica na radiografia.2
SVC Síndrome
SVC ocorre por fluxo obstruído da VCS para o átrio direito, como pode ser visto com trombo, fibrose mediastinal de radioterapia prévia, ou um tumor mediastinal causando compressão na VCS. Uma via que existe para aliviar a obstrução é a via vertebral-azigotos-hemiazigos.7 No contexto da obstrução da VCS, a drenagem através de uma rede de veias colaterais existente permite que o sangue retorne da veia braquiocefálica esquerda para a VCI. Isto ocorre porque o LSIV está ligado à veia braquiocefálica esquerda de forma superior e a veia hemiázigos acessória de forma inferior. A veia hemiázigos acessória continua como a veia hemiázigos inferior. A veia hemiázigos comunicará então com a veia ázigos (aproximadamente ao nível de T9), e a veia ázigos comunicará com a VCI através das veias lombares, pois não é capaz de drenar para a VCS através do arco ázigos.1
Insuficiência cardíaca congestiva
Insuficiência cardíaca congestiva pode levar ao aumento da LSIV como resultado da hipertensão atrial direita; este aumento de pressão pode ser transmitido à via ázigos-hemiazigos, potencialmente ampliando a LSIV.3
Anomalias Vasculares Congênitas
A ausência congênita da veia ázigos, embora rara, resulta em aumento da intercostal superior esquerda, hemiazigos e veias hemiázigos acessórias como resultado do aumento da circulação venosa através dessas escoriações venosas.2 Além disso, a ausência da veia cava inferior pode levar ao aumento do LSIV, pois o sangue é desviado através da via ázigos-hemiazigos, eventualmente drenando para a VCS. Da mesma forma, se houver hipoplasia da veia braquiocefálica esquerda, o aumento do LSIV pode ocorrer como resultado do desvio do sangue da área de hipoplasia para a via ázigos-hemiazigos.6
Mídias Potenciais de Aumento do LSIV
Outras anomalias vasculares congênitas podem levar ao aparecimento de uma opacidade para-aórtica na radiografia de tórax. Por exemplo, uma anomalia vascular congênita que pode causar alargamento focal do mediastino adjacente ao botão da aorta em uma radiografia lateral é uma VCS duplicada; nesta anomalia, a VCS provavelmente drenará para o seio coronariano ou átrio esquerdo e é frequentemente diagnosticada devido a um cateter mal posicionado. Outra circunstância em que uma anomalia vascular congênita pode causar uma opacidade para-aórtica na radiografia pode ser vista no cenário de retorno anômalo parcial das veias pulmonares, onde o vaso anômalo drenando o lobo superior esquerdo drenará para a veia braquiocefálica esquerda.2
Diagnóstico
SVC com LSIV aumentado
Sumário
O conhecimento das estruturas torácicas normais é vital para avaliar a radiografia de tórax, já que anormalidades sutis, como uma densidade focal de tecidos moles lateral ao botão aórtico, podem sugerir a presença de um LSIV aumentado. O aumento do LSIV pode resultar de uma obstrução subjacente da VCS, da insuficiência cardíaca ou de uma anomalia vascular congênita. No caso apresentado, o aumento do LSIV foi devido à obstrução da VCS pelo linfoma de Hodgkin.
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- Dudiak CM, Olson MC, Posniak HV. Avaliação tomográfica das anomalias congênitas e adquiridas do sistema ázigos. Radiografias 1991;11(2):233-246.
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- Friedman A, Chambers E, Sprayregen S. A veia intercostal superior esquerda normal e anormal. Am J Roentgenol 1978;131(4):599-602.
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