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DEFINITION AND ETHIOPATHOGENY Top

Anaphylaxis é uma reacção de hipersensibilidade grave (alérgica ou não alérgica), generalizada ou sistémica, que pode ser fatal. Uma reacção de hipersensibilidade compreende sintomas e sinais desencadeados pela exposição a um determinado estímulo, numa dose tolerada por indivíduos saudáveis. O choque anafiláctico é uma reacção anafiláctica grave e rapidamente progressiva (anafilaxia) na qual ocorre uma queda da pressão arterial que põe em risco a vida.

Causas primárias da anafilaxia:

1) alérgicas:

a) medicamentos: mais comumente β-lactams, miorelaxantes, citostáticos, barbitúricos, opióides, AINEs (podem causar reacções alérgicas e não alérgicas; especialmente AAS e ibuprofeno)

b) alimentos: nos adultos mais frequentemente peixes, mariscos, amendoins, frutas cítricas, proteínas do leite de vaca, ovos de galinha e carne de mamífero

c) veneno do himenóptero (especialmente freqüente no Chile e na Argentina que é produzido pela vespa de jaqueta amarela) →chap. 24.22.2

d) proteínas administradas parenteralmente: sangue, componentes e derivados do sangue, hormonas (ex. insulina), enzimas (ex. estreptoquinase), soros (ex. anti-tetano), preparações alergénicas utilizadas no diagnóstico in vivo e imunoterapia

e) alergénios inalados, partículas alimentares aerossolizadas, pólen ou pêlo de animal, ex. pêlo de cavalo

e) alergénios inalados, partículas alimentares aerossolizadas, pólen ou pêlo de animal, ex. pêlo de cavalo

e) alergénios utilizados no diagnóstico in vivo e imunoterapia. por exemplo, pêlos de cavalo

f) látex

2) não alérgicos:

a) mediadores libertados directamente dos mastócitos: opióides, relaxantes musculares, soluções coloidais (por exemplo, dextrano, hidroxietilamido, solução de albumina humana) ou hipertónicas (por exemplo, manitol), esforço físico

a) esforço físico

b) e imunoterapia. manitol), esforço físico

b) complexos imunológicos: sangue, componentes sanguíneos e derivados do sangue, imunoglobulinas, soros animais e vacinas, membranas utilizadas em diálise

c) alteração do metabolismo do ácido araquidônico: hipersensibilidade à AAS e outros medicamentos anti-inflamatórios (AINEs)

d) mediadores anafiláticos ou substâncias similares em alimentos (histamina, tiramina), atividade insuficiente das enzimas que quebram os mediadores anafiláticos

e) outros agentes e mecanismos desconhecidos: meios de contraste radiológico, alimentos contaminados e conservantes.

Os factores de risco para anafilaxia incluem: história prévia de anafilaxia e reexposição ao fator que a causou (β-lactams, veneno de himenópteros, meios de contraste radiológico), idade (as reações ocorrem mais freqüentemente em adultos), sexo feminino (mais freqüente em mulheres e têm um curso mais severo), atopia, local de entrada do alergênio no organismo (após a administração de um antígeno parenteral, especialmente intravenoso, as reações são mais freqüentes e têm um curso mais severo), mastocitose, doenças crônicas (por exemplo, β-lactams, veneno de himenópteros, meios de contraste radiológico), doenças crônicas (por exemplo, β-lactams, β-lactams, veneno de himenópteros, meios de contraste radiológico). por exemplo doenças cardiovasculares, asma mal controlada), deficiências enzimáticas (especialmente de enzimas que metabolizam mediadores da anafilaxia), exposição prévia ao alergénio (o risco de anafilaxia grave é maior no caso de exposição episódica do que de exposição constante, exposição simultânea ao alergénio administrado por via parenteral e ao alergénio presente no ambiente: por exemplo, durante a imunoterapia na imunoterapia do doente, por exemplo, durante a imunoterapia do doente, por exemplo, durante o tratamento da anafilaxia, por exemplo, durante o tratamento da anafilaxia. por exemplo, durante a imunoterapia no período de polinização), procedimentos médicos (por exemplo, administração de ferramentas de diagnóstico, testes in vivo, testes provocativos, procedimentos cirúrgicos com anestesia local ou geral).

Estima-se que em ~30% das reacções anafiláticas, os chamados cofactores, ou seja, factores promotores, desempenham um papel importante. Estes incluem esforço físico, consumo de álcool, resfriamento, algumas drogas (AINEs) e infecções agudas.

Porque as reacções não alérgicas não envolvem mecanismos imunitários, o choque pode ocorrer após a primeira exposição ao agente. As causas mais comuns de anafilaxia são drogas, alimentos e venenos de insectos. Mesmo em ~30% dos casos a causa não é estabelecida, apesar da investigação detalhada (anafilaxia idiopática). Por vezes a anafilaxia é desencadeada apenas pela coexistência de 2 ou mais factores (por exemplo, alergénio responsável pela alergia e pelo esforço físico). A reacção dependente de IgE é o mecanismo anafiláctico mais comum. Reacções não imunológicas ocorrem com menos frequência. A sua característica comum é o mastócito e a desgranulação do basófilo. Os mediadores liberados e gerados (histamina, triptase e metabólitos do ácido araquidônico, fator ativador plaquetário, óxido nítrico, entre outros) contraem músculos lisos nos brônquios e no trato digestivo, aumentam a permeabilidade, dilatam os vasos sanguíneos e estimulam as terminações nervosas sensoriais. Além disso, ativam as células inflamatórias, o sistema complemento, o sistema de coagulação e fibrinólise e atuam como quimiotáticos sobre os eosinófilos, o que reforça e prolonga a reação anafiláctica. O aumento da permeabilidade vascular e a rápida transferência de fluidos para o espaço extravascular pode causar perda de até 35% do volume de sangue circulante efetivo em ~10 min.

CENÁRIO CLÍNICO E HISTÓRIA NATURAL Topo

Os sintomas de anafilaxia podem ser ligeiros, moderados ou muito graves com choque e aparecem mais comumente dentro de alguns segundos a alguns minutos após a exposição ao agente causador (por vezes até várias horas):

1) pele e tecido subcutâneo: urticária ou edema vasomotor, rubor cutâneo

2) sistema respiratório: edema do trato respiratório superior, rouquidão, estridor, tosse, pieira, dispneia, rinite

3) trato digestivo: náusea, vômitos, dor abdominal, diarréia

4) reação sistêmica: hipotensão e outras manifestações de choque →chap. 2,2, em até 30%; pode ocorrer simultaneamente com as outras manifestações da anafilaxia ou, mais frequentemente, ocorrer pouco tempo depois

5) menos frequentes: tonturas ou dores de cabeça, contracções uterinas, sensação de perigo.

Os sintomas iniciais ligeiros (por exemplo, limitados à pele e ao tecido subcutâneo) podem progredir rapidamente e tornar-se fatais se o tratamento apropriado não for iniciado imediatamente. Também podem ser encontradas reacções tardias ou bifásicas, com manifestações que progridem ou reintensificam após 8-12 horas. Os sintomas anafilácticos podem durar até vários dias apesar do tratamento adequado, especialmente se o agente causador for um alergénio alimentar.

Sintomas de choque anafiláctico (independentemente da causa): frio, pálido, pele suada, veias subcutâneas colapsadas, hipotensão, taquicardia, oligúria ou anúria, defecação involuntária e perda de consciência. A paragem cardíaca pode ocorrer.

DIAGNÓSTICO Top

Baseado em sinais e sintomas típicos e na estreita relação temporal entre o factor desencadeante e o desenvolvimento das manifestações. Critérios diagnósticos para anafilaxia de acordo com a WAO →table 1-1. Quanto mais rapidamente os sintomas se desenvolvem, maior é o risco de uma reacção anafilática grave e potencialmente fatal. A determinação da triptase, histamina ou metilhistamina não é um teste geralmente disponível e não é de importância prática. As diretrizes recomendam a determinação da triptase como o único teste disponível para diagnóstico. Uma amostra de sangue deve ser colhida dentro de 60-90 minutos. Um nível >11.4 ng/ml é indicativo de ativação de mastócitos/basófilos. Alta especificidade, mas baixa sensibilidade. Pode ser útil em face de processos judiciais. ≥4 semanas após o episódio da anafilaxia a causa deve ser confirmada: a determinação específica de IgE pode ser útil. Os testes de provocação devem ser realizados sob supervisão médica e com recursos para tratar eventos adversos.

Na prática é importante diferenciar a anafilaxia da síncope vasovagal mais comum. Na síncope a pele é geralmente fria e pálida, mas não há urticária, edema, prurido, obstrução brônquica ou náusea, e observa-se bradicardia em vez de taquicardia.

TREATAMENTO Topo

1. Interromper imediatamente a exposição à substância suspeita de causar a reacção alérgica (por exemplo, interromper a administração da droga, transfusão do componente sanguíneo ou derivado do sangue).

2. Chamada de ajuda.

3. Avaliar a patência das vias respiratórias, respiração, circulação sanguínea e consciência. Se necessário, assegurar a patência das vias aéreas e em caso de parada respiratória ou circulatória iniciar ressuscitação →cap. 2.1. Se houver edema estridor ou grave da face e vias aéreas superiores (língua, mucosa oral e faringe, rouquidão), considerar a intubação endotraqueal →cap. 25.19.1. A intubação retardada pode dificultar a realização e um teste de intubação falhado pode agravar o edema. Em caso de edema ameaçando a patência das vias aéreas e impossibilidade de intubação endotraqueal, a cricotirotomia deve ser realizada →chap. 25.19.5.

4. Administrar adrenalina

1) Em pacientes com reação anafilática na anamnese, que carregam um injetor pré-cheio com adrenalina ou um auto-injetor (lápis, caneta), injetar imediatamente 1 dose de adrenalina IM na superfície lateral da coxa, mesmo que os sintomas sejam apenas leves (não há contra-indicações para a administração de adrenalina nesta situação, e quanto mais rápido for administrado, mais rápida será a eficácia do tratamento).

2) Em pacientes adultos mantendo a circulação espontânea injetar 0,3 mg (autoinjetor ou injetor 0,3 mg ou 0,5 mg) na coxa lateral (solução 1 mg/ml); em crianças 0,01 mg/kg, autoinjetor 0,15 mg em crianças 7,5-25 kg, 0,3 mg em crianças >25 kg). A dose pode ser repetida a cada ~5-15 minutos se não ocorrer melhoria ou se a pressão arterial permanecer demasiado baixa (na maioria dos pacientes, a melhoria do estado geral é alcançada após 1-2 doses). Também administrar em caso de dúvida se o choque anafilático está presente, pois a eficácia é maior quando a administração ocorre imediatamente após o início dos sintomas. Não administre VSc.

5. Colocar a paciente em decúbito dorsal com as pernas levantadas, o que ajuda no tratamento da hipotensão, mas não é recomendado em pacientes com distúrbios respiratórios, mulheres em gravidez avançada (devem ser colocadas no lado esquerdo) e em pacientes que estão vomitando.

6. Administrar oxigênio através de máscara facial (geralmente 6-8 l/min); indicações: insuficiência respiratória, anafilaxia prolongada (requer administração de várias doses de adrenalina), doenças crônicas das vias aéreas (asma, DPOC), doenças crônicas do sistema cardiovascular (por exemplo, doença isquêmica do coração), manifestações de isquemia miocárdica recente, pacientes que recebem inalação de curta duração β-miméticos.

7. Assegurar o acesso a veias periféricas com 2 cânulas de grande diâmetro (de preferência ≥1.8 mm ) e utilizar kits de perfusão rápida.

8. Perfusão IV: em pacientes com queda significativa na pressão arterial e falta de resposta à administração de adrenalina IM, perfuse 1-2 l de NaCl 0,9% o mais rápido possível (5-10 ml/kg durante os primeiros 5-10 min em adultos e 10 ml/kg em crianças). Alguns pacientes requerem transfusão de grandes volumes de líquidos (por exemplo, 4-8 l) e nestes casos são utilizados cristaloides (e/ou colóides) equilibrados. Não devem ser utilizadas soluções de glucose e soluções de hidroxietilamido (HES). O uso de soluções coloidais é igualmente eficaz como as soluções cristalóides, mas é mais caro.

9. Monitorar a pressão arterial e, dependendo do estado do paciente, ECG, oximetria de pulso ou gases sangüíneos arteriais.

10. Em um paciente com edema grave das vias aéreas, espasmo brônquico ou diminuição da pressão arterial sem resposta a múltiplas injeções de adrenalina IM e transfusão de fluido iv. → considere o uso de adrenalina 0,1-0,3 mg em 10 ml de NaCl 0,9% como uma injeção de iv em poucos minutos ou como uma infusão contínua de iv 1-10 μg/min (solução de 1 mg em 10 ml de NaCl 0,9%). Monitorar pelo ECG porque este procedimento acarreta um alto risco de arritmias. Em pacientes que recebem bloqueadores β, a adrenalina é frequentemente ineficaz, caso em que a principal coisa a fazer é administrar fluidos iv e considerar a administração de glucagon iv (→below). (→below).

11. Intervenções adicionais

1) Anti-histamínicos: na anafilaxia os bloqueadores H1 reduzem o prurido cutâneo, a ocorrência de bolhas urticárias e a intensidade do angioedema; também ajudam no tratamento dos sintomas nasais e oculares. Não usar em vez de adrenalina, pois agem mais lentamente e a sua influência sobre o curso da obstrução das vias aéreas, a diminuição da pressão arterial ou o início do choque anafiláctico não foi claramente demonstrada. Use como tratamento adicional após o tratamento básico. Administrar H1-blocker em uma injeção lenta de iv. (clemastina 2 mg ou antazolina 200 mg em 10 ml de NaCl 0,9%, no Chile existem apenas em pomadas, mas a clorfenamina iv. está disponível em ampolas de 10 mg em 1 ml). Em caso de hipotensão, considere a administração de um H2-blocker iv. (ranitidina 50 mg a cada 8-12 h ou 150 mg 2 × d).

2) Administrar um broncodilatador se o espasmo brônquico não diminuir após a administração de adrenalina: β-mimético de curta duração na forma nebulizada (por exemplo salbutamol 2,5 ou 5 mg em 3 ml de NaCl 0,9%) ou inalador; se necessário, as inalações podem ser repetidas; não utilizar os miméticos inalados β em vez de adrenalina, pois não evitam nem reduzem a obstrução das vias aéreas superiores (por exemplo, edema laríngeo).

3) Em pacientes com pressão arterial sistólica <90 mm Hg apesar de administrar adrenalina IM e fluidos perfumantes → considerar o uso de uma droga vasoconstritora (noradrenalina ou dopamina ) em infusão contínua de iv. (posologia →ch. 2.2, Tratamento).

4) Em pacientes que recebem β-bloqueadores que não respondem ao tratamento com adrenalina → considere a administração de glucagon em infusão lenta de iv 1-5 mg acima de ~5 min e posteriormente em infusão contínua de iv 5-15 μg/min, dependendo da resposta clínica. Os efeitos secundários frequentes são náuseas, vómitos e hiperglicemia.

5) O uso de glicocorticóides é de pouca utilidade no tratamento da fase aguda do choque anafilático, mas pode prevenir a fase tardia da anafilaxia. Não use glucocorticoides em vez de adrenalina como droga de primeira linha. Administrar por um máximo de 3 dias iv (por exemplo, metilprednisolona 1-2 mg/kg, depois 1 mg/kg/d, ou hidrocortisona 200-400 mg, depois 100 mg a cada 6 h) ou POV.

6) Indique o paciente na UTI se a reação anafilática não diminuir, apesar do tratamento.

12. Observação após a remissão dos sintomas

1) Observar o paciente durante 8-24 h devido ao risco de reação anafilática de fase tardia ou anafilaxia prolongada. Observar durante 24 h, especialmente em doentes com anafilaxia grave de etiologia desconhecida, com início lento dos sintomas, em doentes com asma grave ou broncoespasmo grave se houver possibilidade de exposição contínua ao alergénio, e em doentes com história de reacção bifásica.

2) Os pacientes que estão livres de sintomas de anafilaxia dentro de 8 h após a conclusão do tratamento podem ter alta. Avisar sobre a possibilidade de recorrência dos sintomas e instruir sobre como proceder em tais casos. Prescrever uma seringa pré-cheia com adrenalina, que tem de ser sempre transportada pelos pacientes. Um bloqueador OV H1 (por exemplo, clemastina em comprimidos de 1 mg; recomenda-se a ingestão única de 2 comprimidos; no Chile existe apenas em pomadas, mas a clorfenamina iv. em ampolas de 10 mg em 1 ml está disponível) e um glicocorticóide OV (prednisona em comprimidos de 20 mg; recomenda-se a ingestão única de 2-3 comprimidos) também pode ser prescrito com a indicação para utilização após a injecção de adrenalina (se o paciente puder então receber medicação oral).

3) Encaminhar o paciente para o departamento de alergologia para estabelecer a causa da anafilaxia, os métodos de prevenção e o plano de tratamento subsequente (→above). Em caso de reacções a picadas de vespa ou abelha, após confirmação de alergia ao veneno destes insectos, o doente deve ser qualificado para imunoterapia específica.

PREVENÇÃO Topo

Em doentes com suspeita de anafilaxia ou com um episódio de anafilaxia confirmado na anamnese, estabelecer se foi de facto uma reacção anafiláctica, bem como estabelecer a sua causa. Os testes devem ser realizados não antes de 4 semanas após o episódio da anafilaxia. Algoritmo de gestão em caso de suspeita de anafilaxia na anamnese →fig. 1-1.

Prevenção primária

1) Na administração de drogas: se possível, administrar drogas VO e não parenteralmente. Pergunte sempre sobre as alergias na história da toma, especialmente antes de administrar drogas intravenosas. Não subestime as notas de outros médicos ou a opinião do paciente sobre a hipersensibilidade a um fármaco. Use a forma recomendada de testar e administrar um medicamento capaz de causar uma reação anafilática. Na injeção IM ou VSc, certifique-se de que a agulha não está em um vaso sanguíneo. Observar o paciente durante 30-60 minutos após a administração de um medicamento susceptível de causar anafilaxia.

2) Em caso de vacinas e administração de soros:

a) vacinas antivirais: perguntar à anamnese sobre a hipersensibilidade às proteínas dos ovos de galinha

b) antitoxinas (ex. antitetanus, antidifteria, antibotulinum, anti veneno de víbora): administrar soros humanos. Quando isto não for possível e houver suspeita de alergia, administrar soros animais após a aplicação de anti-histamínicos e glucocorticóides OV ou IV.

3) No diagnóstico alergológico: realizar testes in situ em vez de testes intradérmicos; não realizar testes cutâneos em estações polínicas em doentes com alergia ao pólen. Realizar testes de provocação com drogas orais ou inaladas em ambiente hospitalar. Em pacientes com histórico de anafilaxia é melhor determinar IgE específico no soro do que realizar testes cutâneos.

2. Assegurar a realização de procedimentos médicos associados ao aumento do risco de anafilaxia (por exemplo, imunoterapia específica, especialmente para venenos de insectos, administração de fármacos biológicos, etc.), exames radiológicos com meios de contraste, drogas e testes de desafio alimentar).

1) Equipamentos e medicação: estetoscópio e monitor de pressão arterial; torniquete, seringas, agulhas, cânulas vasculares 14 G ou 16 G; adrenalina para injeções (1 mg/ml); equipamentos de oxigenoterapia →cap. 25.21; tubo orofaríngeo e ventilação por balão com máscara facial; 0,9% de NaCl (500 ml em frascos ou bolsas) e conjuntos de perfusão de fluido intravenoso; medicação anti-histamínica para administração IV (clemastina ou antazolina, no Chile só disponível como pomada, mas a clorfenamina IV está disponível em ampolas de 10 mg em 1 ml), glucocorticóides para administração IV (por exemplo, metilpreprednisolona, metilprednisolona, metilprednisolona, metilprednisolona, metilprednisolona, metilprednisolona). (por exemplo, metilprednisolona, hidrocortisona); nebulizador e de acção curta β-mimético para nebulização (por exemplo, salbutamol).

2) O risco associado com a administração do alergénio, fármaco ou agente de diagnóstico pode ser minimizado pela pré-administração de um anti-histamínico e/ou glicocorticóide (por exemplo, 50 mg de prednisona POV 12, 7 e 1 h antes da administração do fármaco ou agente de diagnóstico que pode induzir anafilaxia).

Prevenção secundária

Acção preventiva em indivíduos com histórico de choque anafiláctico. O uso destes métodos requer uma educação apropriada do paciente.

1. Se identificado, eliminar o consumo de estímulos (drogas, alimentos) e evitar comportamentos desencadeantes (insectos).

2. realizar dessensibilização se possível (por exemplo, imunoterapia específica em pacientes com alergia ao veneno do himenóptero ou dessensibilização específica a drogas) ou desenvolver tolerância (em caso de hipersensibilidade a drogas, por exemplo, AAS, quimioterápicos, anticorpos monoclonais, antibióticos).

3. Leve sempre uma seringa pré-cheia ou um auto-injector com adrenalina (estão disponíveis kits com 2 auto-injectores com doses padrão de adrenalina) para auto-administração IM, bloqueador OV H1 e glicocorticóides OV →above.

Absoluto indicações para prescrição de adrenalina para auto-administração (seringa ou auto-injector pré-cheia):

1) anafilaxia antes dos alimentos, venenos de insectos himenópteros (também durante a imunoterapia), látex, alergénios transportados pelo ar, exercício induzido ou idiopático

2) coexistência de alergia alimentar e asma mal controlada ou asma moderada/severoidal

3) sindromes de activação de basófilos e mastócitos e doenças com concentração elevada de triptase.

Indicações relativas:

1) reacções leves ou moderadas a amendoins ou frutos secos (excepto síndrome de alergia oral)

2) alergia alimentar em crianças (excepto OAS)

3) distância significativa entre a casa e o ponto de tratamento, e reacção anterior leve ou moderada a alimentos, veneno de insecto, látex

4) reacção leve ou moderada a quantidades muito pequenas de alimentos (excepto OAS).

4. Leve informações médicas relevantes com carteira de identidade ou na pulseira.

5. Profilaxia farmacológica: administração contínua de medicamentos anti-histamínicos em pacientes com episódios frequentes de anafilaxia idiopática ou administração atempada de um glicocorticóide (OV ou IV) e um anti-histamínico antes do contacto com o factor desencadeante (por exemplo, antes de um exame radiológico com contraste →above). Uso controverso porque dá uma falsa sensação de segurança. Tem demonstrado que reduz a incidência de reacções imediatas leves. Ineficaz na anafilaxia pós-exercional.

Lembrar que o uso dos métodos acima requer instrução adequada aos pacientes.

TABELAS E FIGURESUP

Tabela 1-1. Critérios diagnósticos para anafilaxia de acordo com WAO

A probabilidade de anafilaxia é alta se ≥1 dos seguintes critérios for cumprido:

1) início súbito de sintomas (dentro de minutos ou horas) na pele e/ou mucosa (por exemplo por exemplo, urticária generalizada, prurido ou vermelhidão, lábio, língua e edema uvula)

e, além disso, ≥1 do seguinte:

a) distúrbios respiratórios (dispneia, broncoespasmo com sibilância, estridor, diminuição do PFE, hipoxemia)

b) diminuição da pressão arterial ou sintomas indicativos de falência de órgãos (ex. hipotensão, síncope, micção incontrolada/vitalização)

2) ≥2 das seguintes manifestações, ocorrendo logo após o contacto com o alergénio suspeito (em alguns casos em minutos ou horas):

a) alterações na área da pele e mucosa (por exemplo urticária generalizada, urticária generalizada, urticária, urticária, urticária, urticária, urticária, urticária, urticária, urticária, urticária, urticária, urticária, urticária, urticária, urticária, urticária) por exemplo, urticária generalizada, prurido e vermelhidão, lábio, língua e edema uvula)

b) perturbações respiratórias (por exemplo, dispneia, broncoespasmo, broncoespasmo). dispneia, broncoespasmo com sibilância, estridor, diminuição do PFE, hipoxemia)

c) diminuição da pressão arterial ou sintomas indicativos de falência de órgãos (por exemplo, hipotensão, síncope, micção/vitalização descontrolada)

d) perturbações gastrointestinais (por exemplo dor abdominal com cólicas, vómitos)

3) diminuição da tensão arterial após contacto com um alergénio conhecido (durante alguns minutos ou horas):

a) neonatos e crianças: pressão arterial sistólica baixa (para uma determinada faixa etária) ou diminuição da pressão arterial sistólica em >30 %c em relação à linha de base

b) adultos: pressão arterial sistólica <90 mm Hg ou diminuição da pressão sistólica em >30 % em relação à linha de base.

a Ou outro factor, por exemplo, activação imunológica independente de IgE ou não imunológica (directa) dos mastócitos.

b Por exemplo, após uma picada de insecto, uma queda na pressão arterial pode ser a única manifestação de anafilaxia. Uma situação semelhante é a ocorrência de urticária generalizada após a administração de doses sucessivas de imunoterapia alergênica.

c A pressão arterial sistólica baixa em crianças é definida como: <70 mm Hg em crianças entre 1 mês e 1 ano; <(70 mm Hg + ) entre 1-10 anos; <90 mm Hg entre 11-17 anos. A frequência normal de pulso está na faixa de 80-140/min em crianças de 1-2 anos, 80-120 aos 3 anos e 70-115/min >3 anos. Os distúrbios respiratórios são mais propensos a ocorrer em recém-nascidos do que a hipotensão ou choque; nesta faixa etária, o choque é mais frequentemente manifestado inicialmente por taquicardia do que por hipotensão.

De: Órgão Mundial de Alergias. J., 2011; 4: 13-37 e Órgão Mundial de Alergias. J., 2015; 8: 32.