Alai

Novel Non-invasive Management of Chronic Groin Pain from Fibrosed Contracted Inguinal Ligament

A Lokeshwar Raaju and N Ragunanthan*

Rathimed Speciality Hospital, Chennai, Índia

*Endereço para Correspondência: Dr. N Ragunanthan, MS Orth, DNB Orth, MRCS, FRCS Orth, Rathimed Speciality Hospital, Q- 102, 3rd Avenue, Anna Nagar, Chennai, Tamil Nadu, Índia, E-mail: [email protected]

Datas: Enviado em: 28 de setembro de 2018; Aprovado: 11 de outubro de 2018; Publicado: 12 de outubro de 2018

Como citar este artigo: Raaju AL, Ragunanthan N. Novel Non-invasive Management of Chronic Groin Pain from Fibrosed Contracted Inguinal Ligament. Clínica Arch Exp. Ortopedia. 2018; 2: 001-003. DOI: 10.29328/journal.aceo.1001003

Copyright: © 2018 Raaju AL, et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob a Licença de Atribuição Creative Commons, que permite o uso, distribuição e reprodução sem restrições em qualquer meio, desde que a obra original seja devidamente citada.

Keywords: Dor crônica na virilha; Fibrose ligamentar inguinal; Liberação percutânea de agulha; Injeção de plasma rica em plaquetas

A dor pode ser de início súbito (aguda), e persistir por um longo período (crônica), dependendo da causa.

A dor pode ser resultado de trauma, infecção, tumor, hérnia, esforço muscular, patologia da anca, bursite, fracturas, dor radiante dos músculos e tendões das pernas. Nos homens, a inflamação dos testículos e outras condições que afetam o escroto podem resultar em dor na virilha .

A dor na virilha também é conhecida por ocorrer após as cirurgias de reparo inguinal e cirurgia para varicocele . Dor leve com duração de poucos dias após a cirurgia não é incomum, mas dor moderada/severa com duração superior a três meses precisa ser considerada e investigada para identificar a causa e tratar de acordo.

Apresentamos um paciente masculino de 34 anos de idade que veio com queixas de dor na virilha esquerda nos últimos quatro anos. Para infertilidade secundária, a ligadura de Varicocele à esquerda foi feita em 2010. Após o procedimento, o paciente desenvolveu dor na virilha para a qual foi feita neurectomia ilioinguinal e divisão do músculo cremaster em outro hospital (2015). A dor foi persistente e ele se apresentou ao Serviço de Pacientes Externos do nosso hospital. O exame mostrou sensibilidade pontual na zona da virilha esquerda do tubérculo púbico. O teste de invaginação do dedo mostrou sensibilidade severa no lado esquerdo principalmente no tubérculo púbico e na extremidade medial do ligamento inguinal. Foi feita RM da virilha com a articulação do quadril, que revelou não-visualização da extremidade medial esquerda do ligamento inguinal sugestiva de tecido cicatricial/adesões. Nenhuma evidência de patologia do quadril, inflamação muscular, osteitis pubis foi notada (Figura 1a,b). A sorologia sanguínea para os marcadores inflamatórios estava dentro dos limites da normalidade. A opinião do cirurgião geral foi obtida para excluir a presença de hérnia. Clinicamente, não foi encontrada nenhuma evidência de hérnia. Sob orientação do USG, o agente anestésico local foi infiltrado sobre a área dolorosa. A sensibilidade do ponto melhorou e o teste de invaginação dos dedos não foi doloroso.

Segundo a orientação USG foi feita a liberação percutânea da agulha do ligamento ilioinguinal fibrosado, seguida pela injeção de PRP na virilha esquerda. Após o procedimento, a dor do paciente estabilizou-se. A paciente foi iniciada no programa de alongamento inguinal junto com o fortalecimento dos músculos da parede abdominal.

A paciente foi acompanhada por três meses e aconselhada a continuar os exercícios de alongamento da virilha e fortalecimento dos músculos da parede abdominal anterior. O paciente não tinha queixas de dor e pode fazer suas atividades diárias sem limitações.

A causa mais comum de dor na virilha é uma tensão muscular, tendinosa ou ligamentar.

Dores na virilha podem ocorrer imediatamente após uma lesão ou o paciente pode apresentar dor de início gradual durante um período de semanas ou mesmo meses. As causas da dor na virilha incluem o seguinte: Osteite pubiana, hérnia inguinal, tendinite adutora, bursite, epididimite, hidrocele, fratura da avulsão, varicocele, ciática, testículo retrátil, espermatozóide, fratura de estresse, linfonodos inchados, tensão testicular, Orquite, infecção do trato urinário, neuroma Ilio-inguinal, entesopatia (cotovelo da virilha no tênis), hérnia do desportista (laceração no anel inguinal), Sinfisidíase, Sinfisiolite, Inguinodinia Mesh, patologia do quadril .

A dor na virilha é uma complicação reconhecida após cirurgias na virilha como a cirurgia de reparação da hérnia inguinal varicocele .

A anatomia da região da virilha é muito complexa, consistindo no ligamento inguinal, estruturas que estão passando atrás do ligamento, o canal inguinal que é a passagem oblíqua logo acima da metade medial do ligamento inguinal com suas estruturas passando pelo canal e a extremidade medial do tubérculo púbico chamada Crista do púbis que proporciona fixação aos músculos como o tendão conjunto, Pyramidalis, Rectus abdominis e o músculo oblíquo externo. O ligamento inguinal estende-se desde a crista ilíaca superior anterior do Ílio até ao tubérculo púbico do osso púbico. É formado pela aponeurose do músculo oblíquo externo abdominal e continua como a Fascia Lata da coxa. Portanto, a patologia nesta complexa região anatômica da virilha causa dificuldade em identificar a causa exata da dor .

Neste paciente em particular, a RM da virilha e articulação coxofemoral descartou osteitis pubis, aductor tendinite e outras causas de dor na virilha. Clinicamente, o paciente não mostrou evidências de hérnia inguinal. Mas a RM revelou má visualização do ligamento ilioinguinal na virilha esquerda, provavelmente devido ao tecido cicatricial/adesões envolvendo o ligamento ilioinguinal, provavelmente devido à cirurgia anterior (Figura 1a,b). Além disso, o paciente no teste de invaginação dos dedos mostrou sensibilidade severa no lado esquerdo devido ao lado medial espessado do ligamento ilioinguinal no local da inserção púbica.

Vários procedimentos têm sido descritos para o tratamento da dor na virilha que inclui tenotomia laparoscópica do ligamento inguinal e reforço da malha da parede abdominal anterior, remoção da malha aberta/laparoscópica e neurectomia ilioinguinal e substituição da malha oposta à localização da primeira malha. Com esses procedimentos cirúrgicos, se a dor persistir, é difícil determinar se a dor é devida a complicações relacionadas à malha como infecção, rejeição da malha, migração da malha ou por causa da dor inicial que o paciente apresentou. Também devem ser evitadas re-explorações repetidas considerando os riscos anestésicos e a Morbidade Cirúrgica.

Neste paciente o ligamento ilioinguinal fibrosado espessado foi liberado percutaneamente junto com a injeção de Plasma Platelet-Rich. A injeção de esteróides não foi escolhida porque a RM não revelou nenhuma inflamação e as injeções múltiplas de esteróides podem, por si só, causar fibrose. Considerando a presença de vários fatores bioativos no plasma rico em plaquetas, o que favorece o crescimento celular e a regeneração tecidual, o plasma rico em plaquetas foi injetado localmente. Após um período de seguimento de três meses, o paciente não teve queixas de dor e não teve dificuldade em se submeter às suas atividades diárias de rotina. Portanto, o tratamento não-invasivo da dor na virilha deve ser sempre preferido em primeiro lugar e falha dos quais procedimentos cirúrgicos/invasivos podem ser considerados.

Esta novidade, técnica de liberação per-cutânea do ligamento inguinal fibrosado pode dar bons resultados a curto prazo na dor crônica da virilha devido à fibrose do ligamento inguinal, particularmente quando combinada com o Plasma Bioativo Platelet-Rich. Pode evitar a cirurgia invasiva como a libertação laparoscópica do ligamento inguinal e o reforço da malha, bem como as suas complicações relacionadas. A limitação do estudo é, relato de caso de paciente único e resultado a curto prazo (3 meses).