Artigo Original
Jacob Rosenblit, Cláudia Regina Abreu,
Leonel Nulman Szterling, José Mauro Kutner, Nelson Hamerschlak,
Paula Frutuoso, Thelma Regina Silva Stracieri de Paiva,
Orlando da Costa Ferreira Júnior
Avaliação de três métodos de medida de hemoglobina em um ambiente doador de sangue
Serviço de Hemoterapia, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil
ABSTRACT
CONTEXT: O nível de hemoglobina (Hb) é o parâmetro mais utilizado para rastrear doadores de sangue para a presença de anemia, um dos métodos mais utilizados para medir os níveis de Hb é baseado na detecção fotométrica de cianmetahemoglobina, como alternativa a esta tecnologia, HemoCue desenvolveu um método fotométrico baseado na determinação da metahemoglobina azida.
OBJECTIVO: Para avaliar o desempenho de três métodos para determinação da hemoglobina (Hb) num banco de sangue.
DESIGN: Estudo prospectivo utilizando amostras de sangue para comparar métodos para determinação da Hb.
SETTING: Serviço de Hemoterapia do Hospital Israelita Albert Einstein, instituição privada do sistema de saúde terciário.
EMPRESA: Foram coletadas amostras de sangue seriadas de 259 indivíduos durante o período de março a junho de 1996.
MEDIÇÕES PRINCIPAIS: O desempenho dos testes e suas comparações foram avaliados pela análise dos coeficientes de variação (CV), regressão linear e diferenças médias.
RESULTADOS: Os CV para os três métodos foram: Coulter 0,68%, Cobas 0,82% e HemoCue 0,69%. Não houve diferença entre a determinação da Hb média para os três métodos (p>0,05). Os métodos Coulter e Cobas mostraram a melhor concordância e o método HemoCue deu uma menor determinação de Hb quando comparado com os métodos Coulter e Cobas. Entretanto, os pares de métodos envolvendo o HemoCue parecem ter limites de concordância mais estreitos (± 0,78 e ± 1,02) do que a combinação de Coulter e Cobas (± 1,13).
CONCLUSÃO: Os três métodos fornecem boa concordância para a determinação da hemoglobina.
PALAVRAS-CHAVE: Hemoglobina. Métodos. Quantificação. Equipamento.
INTRODUÇÃO
O nível de hemoglobina (Hb) é o parâmetro mais utilizado para triagem de doadores de sangue para a presença de anemia. Essa medida é geralmente realizada durante a entrevista clínico-epidemiológica que precede a doação de sangue.
Atualmente, um dos métodos mais utilizados para medir os níveis de hemoglobina é baseado na detecção fotométrica da cianmetahemoglobina, que é um composto estável derivado da hemoglobina. Além disso, reagentes prontos para uso, bem como solução padrão de cianmetahemoglobina para calibração, estão disponíveis comercialmente.
Como alternativa a esta tecnologia, HemoCue desenvolveu um método fotométrico baseado na determinação da metahemoglobina azida,1 padronizado contra o método do Comitê Internacional de Padronização em Hematologia (ICSH).2 A metahemoglobina azida é medida a 570 nm. Para compensar a turbidez, por exemplo, devido aos lipídios, é feita uma segunda medição a 880 nm.3 A vantagem desta tecnologia é que é simples, rápida e não requer equipamento hematológico sofisticado. O sistema é projetado para utilizar sangue capilar, venoso ou arterial. Além disso, o instrumento é pequeno e portátil, o que permite seu uso em unidades móveis de coleta de sangue e consultórios médicos.
Estudos transversais realizados em doadores de sangue americanos atestaram a boa reprodutibilidade e precisão do método HemoCue.4,5 Entretanto, a comparabilidade do nível de Hb medido pelo método HemoCue com outros equipamentos hematológicos disponíveis mais recentemente não foi realizada.
Neste estudo, revisamos o desempenho do sistema HemoCue em comparação com os métodos Coulter e Cobas. Ambos os métodos são baseados na detecção de cianmetahemoglobina.
MÉTODOS
Selecção da amostra. Um total de 259 amostras de sangue foram coletadas durante o período de março a junho de 1996. O sangue foi coletado com o sistema Vacutainer, contendo EDTA-K3 (Becton-Dickinson) para um volume total de 4,5 ml.
Hb Medidas. Para as 259 amostras foram realizadas pelos três métodos dentro de um intervalo de 10-20 minutos para evitar variação durante o processamento e a medição. Para a análise de reprodutibilidade das medidas de Hb, foi utilizada uma única amostra que foi avaliada 10 vezes por cada método. Com base nessas determinações calculamos o coeficiente de variação (CV) definido como a razão entre o desvio padrão e a média dos níveis de Hb, multiplicado por 100. O Coulter e Cobas foram calibrados diariamente de acordo com a recomendação do fabricante. O fotômetro HemoCue é calibrado de fábrica e não deve ser recalibrado. A calibração foi verificada diariamente, de acordo com a recomendação do fabricante. A calibração foi estável durante o nosso período de estudo.
Métodos Estatísticos. Todas as análises estatísticas foram realizadas no software shareware EPIINFO, versão 6 (análise de regressão linear, teste t de Student, cálculo da média e desvio padrão).6 Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado como estatisticamente significativo.
RESULTADOS
A reprodutibilidade de cada método foi avaliada medindo o nível de Hb 10 vezes a partir de uma única amostra de sangue e determinando o coeficiente de variação (CV) para cada ensaio. O CV para os métodos Coulter, Cobas e HemoCue foi de 0,68%, 0,82% e 0,69%, respectivamente (Tabela 1).
Avaliamos primeiramente as medidas de tendência central (média e mediana) e variação (faixa e desvio padrão) para as determinações de 259 Hb de cada método. Como mostrado na Tabela 2, não encontramos nenhuma diferença estatística para estes parâmetros. Entretanto, observamos que o método HemoCue apresentou a menor média (11,5 g/dl) e a menor mediana (11,4 g/dl) quando comparado aos métodos de Coulter e Cobas (média = 11,6 e mediana = 11,7 e 11,6 g/dl, respectivamente).
Estudamos em seguida o coeficiente de correlação para os pares de métodos, a partir da análise de regressão linear da determinação de Hb para os três métodos. A Tabela 3 mostra os parâmetros para esta análise e indica que cada par tinha um excelente coeficiente de correlação (intervalo de 0,97 a 0,99). Este resultado era um pouco esperado já que os três métodos foram concebidos para medir o mesmo parâmetro (nível de Hb em g/dl). Nesta circunstância, a concordância entre duas variáveis não é corretamente representada pela medição da força de sua relação, ou estatisticamente falando, pela determinação do coeficiente de correlação da regressão linear.
Por isso, decidimos avaliar a concordância dos três métodos de determinação de Hb utilizando a abordagem proposta por Bland e Altman.7 Resumidamente, esta abordagem assume que se dois métodos estiverem de acordo, então a média da diferença entre cada determinação pareada não será estatisticamente diferente de zero. Utilizando esta abordagem também é possível estabelecer um limite de concordância (dentro de um determinado intervalo de confiança) entre os dois métodos e visualizar graficamente a dispersão dessas diferenças entre os níveis de Hb. Por exemplo, isto poderia indicar se uma maior variabilidade poderia estar associada a uma determinada gama de determinações de Hb e assim sugerir uma falta de precisão associada a essa gama de Hb.
A aplicação da abordagem Bland e Altman aos nossos dados é mostrada na Tabela 4. Pode-se ver que o único par de métodos com uma média da diferença não diferente de zero é o par Coulter/Cobas (p = 0,588). Portanto, estes são os métodos que concordam com as medidas de Hb. Pares de métodos que envolveram o método HemoCue deram uma média da diferença estatisticamente diferente de zero (p < 0,001).
A abordagem Bland e Altman permitiu-nos calcular o limite de concordância entre quaisquer dois métodos. Estes limites também são mostrados na Tabela 4. O par Coulter/Cobas deu um limite de concordância de 1,13 g/dl, enquanto os pares envolvendo o método HemoCue mostram limites inferiores de concordância (Coulter/HemoCue = 0,78 g/dl e Cobas/HemoCue = 1,02 g/dl). O limite de concordância reflete a dispersão dos dados em torno da média da diferença (ilustrado na Figura 1).
Figure 1 – As diferenças individuais entre os valores de Hb (n=259) foram plotadas em relação ao valor médio de Hb determinado pelos pares de métodos de medição de Hb. Cada figura mostra os gráficos das seguintes diferenças e médias: A, Coulter-Cobas; B, Coulter-HemoCue; e C, Cobas-HemoCue. A linha indica a diferença nula.
DISCUSSÃO
Tomado como um todo, nossos dados indicam que os métodos Coulter e Cobas mostram a melhor concordância e que o método HemoCue dá uma determinação de Hb mais baixa quando comparado com ambos os métodos Coulter e Cobas. Esta diferença é de 0,10 e 0,13 g/dl em relação aos métodos Coulter e Cobas, respectivamente. Entretanto, pares de métodos envolvendo o HemoCue parecem ter limites de concordância mais estreitos do que a combinação de Coulter e Cobas. Isto está de acordo com o CV para os três métodos. Assim, embora o método HemoCue apresente menor medida dos níveis de Hb, essas medidas parecem variar menos quando comparadas com outros métodos.
Neste estudo utilizamos amostras de punção venosa coletadas diretamente em tubos Vacutainer contendo EDTA-K3. Isto foi feito para padronizar a medida da Hb. Parte da diferença de 1% (0,10g/dl) entre o sistema HemoCue e o Coulter STKS pode ser explicada pelo fato de que o sistema HemoCue compensa a turbidez na amostra de sangue. A turbidez devida aos lipídios, por exemplo, dará leituras falsamente elevadas por Coulter e outros instrumentos que medem fotometricamente em apenas um comprimento de onda.1,3 O método ICSH2 aceita uma turbidez de 0,003 unidades de absorção, o que corresponde a 0,11 g/dl de hemoglobina. Turbidez maior é esperada uma vez que os doadores de sangue não estão em jejum.
Também é possível que o método bioquímico usado para a medição de Hb (cianmetahemoglobina versus hemoglobinazida) possa ter influenciado nosso resultado. Deve-se mencionar que a cianmetahemoglobina é o método recomendado pelo ICSH.
As vantagens do sistema HemoCue em termos de rapidez, simplicidade e portabilidade o recomendariam como método de triagem não apenas em um banco de sangue, mas também no consultório médico.
2. ICSH. Recommendations for Reference Method for Hemoglobinometry in Human Blood (ICSH standard 1995) and Specifications for International Hemoglobincyamide Standard (4th edition). J Clin Pathol 1996;49:271-4.
3. Nicholls PD. An evaluation of the HemoCue for Correcting the Hemoglobin Value of Lipemic Samples. Med Lab Sciences 1990;47:226-9.
4. Cabo RG. Determinação da Hemoglobina em Doadores de Sangue. Transfusion Med Ver 1995;9:131-44.
5. Carlson DA, Daigneault RW, Statland BE. Avaliação do fotômetro HemoCue para medida da hemoglobina do doador de sangue. Resumo para a reunião do 40º aniversário da Associação Americana de Bancos de Sangue, Orlando, FL, 1987.
7. Bland JM, Altman DG. Statistical Methods for Assessing Agreement Between two Methods of Clinical Measurement. Lancet 1986;i:307-10.
Jacob Rosenblit – Médico, Serviço de Hemoterapia, Hospital Israelita Albert Einstein.
Cláudia Regina Abreu – BSC, Serviço de Hemoterapia, Hospital Israelita Albert Einstein.
Leonel Nulman Szterling – Médico, Serviço de Hemoterapia, Hospital Israelita Albert Einstein.
José Mauro Kutner – Médico, Serviço de Hemoterapia, Hospital Israelita Albert Einstein.
Nelson Hamerschlak – Médico do Serviço de Hemoterapia do Hospital Israelita Albert Einstein.
Paula Frutuoso – BSc, Serviço de Hemoterapia do Hospital Israelita Albert Einstein.
Thelma Regina Silva Stracieri de Paiva – BSC, Serviço de Hemoterapia do Hospital Israelita Albert Einstein.
Orlando da Costa Ferreira Júnior – Médico, PhD. Serviço de Hemoterapia, Hospital Israelita Albert Einstein.
Fontes de financiamento: Não declarado
Conflito de interesse: Não declarado
Último recebido: 15 June 1998
Accepted: 23 July 1998
Address for correspondence:
Jacob Rosenblit
Serviço de Hemoterapia do Hospital Albert Einstein
Av. Albert Einstein, 627, 4º andar
São Paulo/SP, Brazil – CEP 05651-901
E-mail: [email protected]
RESUMO
CONTEXTO: A medida de hemoglobina (Hb) é o indicador mais utilizado para a verificação de anemia, na triagem de doadores de sangue. Atualmente o método fotométrico mais utilizado é o da ciano-metahemoglobina. Como alternativa a essa tecnologia, a Hemocue desenvolveu um método fotométrico baseado na determinação da azida metahemoglobina. OBJETIVO: Avaliar o desempenho de três métodos de dosagem de hemoglobina (Hb) em doadores de sangue. TIPO DE ESTUDO: Estudo prospectivo utilizando amostras de sangue para comparar testes de dosagem de Hb. LOCAL: Serviço de Hemoterapia do Hospital Israelita Albert Einstein, instituição privada de atenção terciária de saúde. AMOSTRA: Foram colhidas amostras seriadas de sangue de 259 indivíduos no período de março a junho de 1996. VARIÁVEIS ESTUDADAS: O desempenho dos testes e suas comparações foram realizados pela análise do coeficiente de correlação, regressão linear e comparação das médias. RESULTADOS: Os coeficientes de variação para os três métodos foram: Coulter, 0.68%, Cobas, 0.82%, e HemoCue, 0.69%. Não houve diferenças estatísticamente significativas entre as médias das determinações de hemoglobina pelos três métodos (p>0,05). Os métodos Coulter e Cobas mostraram melhor concordância enquanto o método HemoCue teve medidas de hemoglobina menores. Entretanto, os pares Coulter/HemoCue e Cobas/HemoCue tiveram limites de concordância mais estreitos (+ 0,78 e + 1,02) daquele obtido com o par Coulter/Cobas (+ 1,13). CONCLUSÕES: Os três métodos demostraram excelente concordância para a dosagem de hemoglobina.