Este ECG foi-me enviado sem qualquer informação:
Eu respondi: “Mostre-me as 12 derivações inteiras.”
Aqui está:
INFERIOR INFARCÇÃO MYOCARDIAL, POSSÍVEL ACUTO
ST ELEVATION, CONSIDER ANTERIOR INJURY
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Esta foi a minha resposta, na qual eu suspeitei que ele estava preocupado com possíveis ondas T hiperagudas:
“Suspeito que estas não representam ondas T hiperagudas. Embora a torre das ondas T sobre as ondas R, elas têm uma concavidade ascendente extrema. Embora o IM possa facilmente ter concavidade ascendente, normalmente não é tão pronunciada. Se for um paciente com dor no peito, eu obteria um eco formal e ECGs em série. E procurem por um ECG antigo.”
Encontraram este antigo digitalizado no gráfico a partir de um teste de stress. Não havia outros:
Notem as semelhanças com o ECG acima, confirmando que são a linha de base
Então ele enviou o histórico clínico, que era de um CDI com defeito, mas sem nenhuma dor torácica ou SOB.
E acontece que este foi o ECG de base. Não havia nenhum ECG aqui.
Discussão
Neste blog, eu mostro muitos ECGs que me foram enviados e mostro achados sutis de OMI (oclusão coronária aguda).
Eu preciso mostrar mais casos assim.
Nem todas as grandes ondas T são hiperagudas!
Alguns são normais, especialmente na Repolarização Precoce
Alguns são hipercalemias, mas são picos e agudos.
Alguns são grandes, mas também com uma onda R de alta voltagem, onda S, ou QRS, ou por um QRS largo (por exemplo, LBBB, ritmo ritmado, LVH, repol precoce) e por isso não proporcionalmente grande
O que faz uma onda T hiperaguda?
1. Mais importante: O tamanho da onda T, ou área total sob a curva, é maior nas ondas T hiperagudas isquêmicas. NÃO é a altura (tensão) por si só que importa: as ondas T da repolarização precoce podem ser muito altas em V2-V4, mas a tensão QRS também é alta. Eu sempre digo que as ondas T hiperagudas são “gordas”, não apenas altas.
2. O tamanho da onda T, ou gordura, é maior quando há menos concavidade. Um segmento ST reto (menos concavidade ascendente) aumenta a área sob a curva (ou tamanho, gordura) da onda T.*
3. Não é o tamanho absoluto, mas o tamanho em proporção ao QRS.
4. A simetria é importante. As ondas T hiperacute são mais simétricas. As ondas T de repolarização precoce têm um curso mais lento para cima do que para baixo, e portanto mais concavidade para cima.
*Interessantemente, em nosso estudo no qual a fórmula LAD-Early repol foi derivada e validada, tentamos avaliar a diferença na concavidade para cima entre a oclusão sutil da LAD e o repol precoce, mas não conseguimos encontrar uma diferença. No entanto, não estávamos avaliando a oclusão da ADA na fase hiperaguda quando as ondas T são mais hiperagudas, e por isso ainda estou convencido de que há uma diferença.
10 Casos de ondas T hiperagudas inferiores
- Estas ondas T hiperagudas no ECG #1, são indicativas de IMC agudo (Infarto do Miocárdio relacionado à oclusão)?
Figure-1: TOP ( = ECG #1) – ECG inicial, neste caso. BOTTOM ( = ECG #2) – Um traçado prévio neste paciente (Ver texto).
- As ondas T anormais no ECG #1 têm uma aparência muito semelhante com ondas T de pico quase idênticas em nada menos que 8 derivações (ou seja, derivações I, II, III, aVF; V3-t-V6 – e possivelmente em V2). É muito mais provável que o OMI agudo seja localizado, em vez de generalizado para tantas áreas de chumbo.
- Não há mudanças recíprocas. Embora não seja um achado invariável – a maioria dos OMIs agudos que manifestam ondas hiperagudas de ST-T tão marcadamente anormais como visto na Figura-1 mostrará pelo menos alguma mudança recíproca de imagem-espelho em pelo menos uma área de chumbo oposta.
- Apesar de não haver mais do que uma alteração mínima no eixo do plano frontal – o segmento ST no ECG #2 foi anteriormente (no ECG #2) adorado e associado a uma inversão de onda T bastante profunda. Isto não é visto no ECG #1.
- Onda ST semelhante coving com inversão de onda T rasa foi vista no traçado anterior no chumbo V1 – mas não está mais presente.
- As ondas T parecem ser desproporcionalmente mais proeminentes no traçado mais recente (ou seja, no ECG #1) – em muito maior extensão do que eu esperaria das mudanças que eu vejo na morfologia do chumbo QRS no peito.
- Pode representar isquemia.
- Porque a razão para a obtenção do ECG #1 foi “mau funcionamento do CDI” – talvez tenha havido uma arritmia sustentada – e as alterações da onda T refletem um “efeito de memória”?
- Desde que o ECG anterior ( = ECG #2) foi retirado “de um teste de esforço” – talvez o paciente não estivesse supino no momento, ou estivesse se exercitando (ou tivesse apenas se exercitado) – tudo isso poderia alterar a aparência da onda ST-T sem necessariamente indicar uma mudança isquêmica.
- Quando as ondas T de aspecto preocupante são generalizadas e, parecem quase idênticas ao longo do traçado – este achado é menos provável que represente um IMC agudo, especialmente se a mudança recíproca também estiver ausente. Dito isto, SE você ainda tiver alguma dúvida sobre se o ECG é agudo – então traçados em série; busca de ECGs anteriores no paciente (para comparação); marcadores cardíacos; eco à beira do leito durante a dor no peito (procurando por anormalidade no movimento da parede); e avaliação clínica contínua pode ser necessária até que você possa ter mais certeza!
- Um histórico é essencial para uma interpretação inteligente. Aprender que as ondas T altas e de pico no ECG #1 não estão associadas com dor torácica de início recente reduz imediatamente a probabilidade dessas ondas T representarem uma mudança “hiperaguda”.
- A disponibilidade de um ECG anterior pode fornecer uma assistência inestimável em apoio à nossa impressão a favor ou contra mudanças “hiperagudas”. Uma avaliação chumbo por chumbo é necessária para determinar se uma mudança significativa ocorreu (ou não) desde que o rastreamento anterior foi feito.
