Alai

Um homem afro-americano de 42 anos com HIV/AIDS, não tomando nenhum medicamento, incluindo HAART e pneumocystis jiroveci profilaxia desde janeiro de 2007, apresentado em agosto de 2007 com queixas de falta de ar, dor pleurítica no peito do lado direito, tosse não produtiva e febre de baixo grau durante várias semanas. Ele foi diagnosticado com HIV inicialmente em 1999, durante a internação por pneumonia adquirida na comunidade. O paciente também tinha um histórico de herpes simples tipo 2 (HSV-2) que tem sido recorrente e um histórico de pneumonia por pneumocystis em junho de 2005. Estudos laboratoriais anteriores de Novembro de 2006 revelaram uma contagem de linfócitos CD4+ de 20 e carga viral de RNA do HIV de 65.833 cópias/ml. Ele era um bebedor social e nunca tinha usado drogas ilícitas ou produtos de tabaco. Presume-se que o HIV tenha sido adquirido sexualmente.

Na avaliação inicial no departamento de emergência, ele era caquético, mas não estava em sofrimento agudo. Ele tinha febre de 38°C, pressão arterial de 92/60 mmHg e pulso regular de 85 batimentos por minuto. Ele estava respirando a 20 respirações por minuto. A saturação de oxigénio era de 95% no ar ambiente, que diminuía para 90% durante a ambulância. Não houve lesões orais. O pescoço dele era flexível. O exame dos pulmões revelou sibilos expiratórios bilaterais e raro rhonchi. O exame cardíaco demonstrou primeira bulha normal, segunda bulha com ritmo regular e sem sopros. O abdômen era macio, não sensível, não-distendido com sons intestinais normoativos. As extremidades eram quentes e a pele seca com múltiplas pequenas úlceras herpéticas na orelha esquerda e no lado esquerdo da face.

Testes laboratoriais revelaram as seguintes concentrações: sódio 138 mmol/L, potássio 4.5 mmol/L, cloreto 103 mmol/L, bicarbonato 26 mmol/L, BUN 2,9 mmol/L, creatinina 61 μmol/L, glicose 4,78 mmol/L, glóbulos brancos 3,4 × 109/L, neutrófilos 86%, hemoglobina 7,1 mmol/L, hematócrito 33%, plaquetas 322 × 109/L, LDH 497 U/L, contagem de linfócitos CD4+ de 2. A radiografia de tórax foi negativa para infiltrado (Figura 1), mas a TC de alta resolução do tórax revelou opacidade subtil do lobo médio direito e do lobo superior direito em vidro fosco (Figura 2).

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O paciente foi admitido na enfermaria com diagnóstico de pneumocystis pneumonia de trabalho. Uma amostra de expectoração foi coletada espontaneamente para um trabalho de cultura (escore de Bartlett: +3). Nenhuma amostra de expectoração foi colhida para manchas micobacterianas. Foi iniciado tratamento empírico com trimetoprim-sulfametoxazol (1 comprimido de dupla força × 3 por dia) e prednisona (40 mg × 2 por dia). O paciente também foi colocado em tratamento para HSV com aciclovir (400 mg × 3 por dia). As doses de prednisona foram reduzidas como parte da terapia inicial para pneumonia por pneumocystis. No terceiro dia, o teste directo de anticorpos fluorescentes para Pneumocystis jiroveci foi negativo, mas a cultura foi positiva para Bordetella bronchiseptica. O paciente foi colocado em cuidado com as gotículas; o tratamento foi alterado para levofloxacina (400 mg por dia). A dose de trimetoprim-sulfametoxazol foi modificada para (1 comprimido por dia) para a profilaxia de pneumocystis e iniciou-se a profilaxia do complexo Mycobacterium avium (1200 mg uma vez por semana). O paciente melhorou subsequentemente com levofloxacina e ao sétimo dia recebeu alta em casa com levofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol, azitromicina e aciclovir. Após onze dias, o paciente visitou o nosso consultório. O paciente não tinha queixas, não tinha febre e não tinha tosse e a sua falta de ar estava totalmente resolvida. Em retrospectiva, o paciente relatou que tinha sido visitado pelo seu irmão e pelo cão do seu irmão em sua casa cerca de uma semana antes da doença.