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INTRODUÇÃO

Dose de diálise influencia a sobrevida dos pacientes de hemodiálise1,2 e tem sido considerada a principal causa de mortalidade dos pacientes norte-americanos, em comparação com a Europa ou Japão.3 Foi um bom marcador de diálise adequada,4 não apenas como fator isolado, pois também influencia a correção da anemia,5 o estado nutricional6 e o controle da pressão arterial,7 entre outras coisas.

De acordo com um estudo multicêntrico americano, as recomendações de dose atual foram Kt/V > 1,3 e taxa de redução da uréia (URR) > 70%.1 Estes números foram apoiados pelas principais diretrizes internacionais (K-DOQI8 e guias europeus9) e nacionais.10

Usando biosensores incorporados em alguns monitores de diálise, a diálise iônica eficaz pode ser medida com a tecnologia atual. Este foi o equivalente ao clearance de uréia, que, multiplicado pela duração da sessão, nos dará o valor Kt.11

Lowrie et al.12 propostos em 1999 Kt como marcador de dose de diálise e indicador de mortalidade, e recomendaram um Kt mínimo de 40-45l para mulheres e 45-50l para homens. Em um estudo com 3.009 pacientes,13 quando distribuíram os pacientes em quintis de acordo com sua taxa de redução da uréia (URR), observaram uma curva de sobrevida em forma de J. Quando Kt foi utilizado a curva era descendente, ou seja, um Kt maior correlaciona-se com uma maior sobrevida. Em estudo posterior14, os mesmos autores foram capazes de correlacionar diferentes valores de Kt necessários com a área corporal, levando em consideração as diferenças antropométricas entre indivíduos do mesmo sexo. Estes achados foram validados num estudo subsequente.15 Uma das vantagens do Kt como marcador da dose de diálise foi a possibilidade de determinar o Kt em tempo real, em cada sessão de diálise, por ser uma medida específica da dose de diálise, não sendo influenciado pelo volume de distribuição e, portanto, sendo independente da desnutrição observada numa elevada percentagem de pacientes com hemodiálise.16

Recentemente, Maduell et al.17 identificaram a área de superfície corporal (BSA) Kt como um parâmetro mais exigente do que Kt/V e a razão de redução de uréia (URR) para estabelecer uma dose adequada de diálise, uma vez que 100% da sua amostra cumpriu os critérios de boa diálise em relação a Kt/V e URR, enquanto que 31% da população do estudo não atingiu o Kt ótimo por sexo e apenas 43% quando ajustado à área corporal (BSA). Esses dados concordam com nossos achados18 em relação ao Kt por sexo.

As diretrizes de qualidade da Sociedade Espanhola de Nefrologia (SEN)19 recomendam que > 80% dos pacientes atinjam os valores de Kt/V > 1,3 como regra padrão de qualidade. Alcoy20 e seu grupo consideram que isso deve ser 85%.

O objetivo deste estudo foi determinar a possibilidade de cumprir os mais rigorosos padrões de qualidade para hemodiálise apropriada (> 85% dos pacientes) usando Kt como medida da dose de diálise.

MATERIAL E MÉTODOS

Este foi um estudo prospectivo realizado numa população submetida a hemodiálise na nossa área de saúde. Os critérios de inclusão foram: Pacientes CKD submetidos a tratamento com hemodiálise em nossa área de saúde, maiores de 18 anos de idade e assinatura de consentimento informado. Os critérios de exclusão foram: hemodiálise por menos de um mês e com um cateter temporário.

Kt foi medido em todos os pacientes incluídos no estudo por diálise iônica (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) por três sessões consecutivas na segunda semana do mês, aos 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 e 14 meses. Tipo de hemodiálise, tempo em hemodiálise, dialisador e fluxo sanguíneo foram determinados em todos os doentes para atingir o objectivo Kt (de 0-14 meses de acordo com o sexo, e do 4º mês até ao fim ajustado à BSA).

Todas as sessões de hemodiálise foram realizadas com um dialisador Helixone® com uma área de 1,3 a 1,6m2. Quanto às variáveis primárias do estudo, estas foram Kt (média de 3 sessões de diálise consecutivas) e percentagem de pacientes que obtiveram Kt óptimo por sexo (0-14 meses) e área de superfície corporal (BSA) (4-14 meses). Com base nos resultados de Kt por sexo, este foi considerado ótimo quando era > 50 litros em homens e > 45 litros em mulheres. BSA Kt foi considerado ótimo quando foi > aos valores estabelecidos nas tabelas de referência.14

As variáveis secundárias foram as demográficas (idade, sexo, tempo e etiologia da insuficiência renal terminal) e as relacionadas à diálise: acesso vascular (fístula arteriovenosa nativa, fístula arteriovenosa protética ou cateter tunelizado permanente), tipo de hemodiálise (hemodiafiltração convencional e on-line), dialisador, tempo efetivo e fluxo efetivo (medido com um monitor Fresenius Medical Care 5008). A análise estatística foi realizada com um programa estatístico SPSS 13.0 para Windows. As variáveis quantitativas foram expressas como média, desvio padrão e intervalo. As variáveis qualitativas foram expressas em freqüência e porcentagem. A comparação de hipóteses para as variáveis quantitativas foi realizada com o teste t de Student e análise de variância (ANOVA); e para as variáveis qualitativas foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson. A p

RESULTADOS

Tabela 1 mostra as características dos sujeitos deste estudo, sem diferenças significativas.

Ao longo do estudo encontramos diferenças apreciáveis tanto em Kt (p

No quarto mês, quando ajustamos os dados de Kt para área corporal, houve uma redução significativa (p

Tabela 3 mostra que a porcentagem de pacientes em OLHDF aumentou significativamente (p 2 ao longo do estudo (p

Quanto aos resultados no subgrupo de pacientes com um cateter tunelizado (p = 0.001) a porcentagem de pacientes com um Kt ótimo aumentou significativamente (36,4 e 61,1% na linha de base e no final do estudo, respectivamente). Durante o período de seguimento, a percentagem de pacientes em OLHDF aumentou 33,3% e a taxa de utilização de dialisadores com uma área maior aumentou 52,4%, sem quaisquer diferenças quanto ao tempo efectivo e ao fluxo sanguíneo efectivo.

DISCUSSÃO

Neste estudo analisamos a possibilidade de utilizar Kt como indicador de qualidade para diálise, um marcador muito exigente17 , versus os mais ambiciosos padrões de qualidade.20,21 Muitos estudos que utilizaram a diálise iónica também determinam Kt/V, e obtiveram uma boa correlação tanto para hemodiálise22,23 como para hemodiafiltração24, embora normalmente subestimem os Kt/V analíticos calculados utilizando a fórmula da 2ª geração da Daugirdas. Os valores de V não foram precisos, quer tenham sido determinados utilizando fórmulas antropométricas ou impedância.25

Houve uma discrepância entre as diferentes formas de cálculo da dose de diálise. Portanto, utilizando a taxa de redução de uréia (URR) e Kt/V, 100% dos pacientes da série Maduell et al. 17 receberam uma dose de diálise adequada, enquanto, com base em Kt, mais de 1/3 da amostra foi subdialisada. Dados semelhantes foram relatados por nosso grupo (8% com baixo Kt/V, 44% de acordo com Kt18) e os resultados basais deste estudo (7 e 42%, respectivamente). Além disso, ao utilizar Kt/V como valor para determinar a adequação, havia o risco de não detectar sub-dialíticos, o que poderia afetar negativamente a sobrevida do paciente, dada a relação encontrada por alguns autores entre déficit em litros de Kt e risco relativo de morte. A mortalidade aumentou em 10% nos pacientes com 4-7 litros, 25% nos pacientes com 7-11 litros e 30% nos pacientes > 11 litros.15

De acordo com os resultados do nosso estudo, o Kt ótimo medido com base na área corporal foi mais exigente do que o baseado no sexo. Assim, no quarto mês a meta foi alcançada em cerca de 85% em relação ao sexo, com uma descida de 17% de acordo com a BSA. Estes dados concordam com os obtidos por Maduell et al.,17 nos quais a percentagem de pacientes com Kt óptimo diminui apenas 12%. Portanto, a partir deste mês até o final do período de seguimento utilizamos o Kt de acordo com a BSA. Entretanto, estas diferenças entre as duas formas diferentes de classificação do Kt podem ser devidas a diferenças antropométricas entre indivíduos de cada sexo ou a diferenças entre a população do estudo e a população de referência.14

Tanto os guias SEN para centros de hemodiálise19 como a proposta de indicadores para o Grupo de Gestão da Qualidade SEN26 utilizam Kt/V como indicador de adequação da hemodiálise, medido através da equação de Daugirdas de 2ª geração e recomendam um valor superior a 1,3 em pelo menos 80% dos pacientes. Recentemente, alguns estudos propõem aumentar o padrão de referência para 8520 e 88%.21 No entanto, a adesão a este indicador não é simples. Os resultados do estudo DOPPS na Espanha27 constataram que 36% dos pacientes estavam sofrendo situações de sub-diálise. Em 6 das 11 determinações do estudo realizado por Del Pozo et al.20 85% não foram alcançados, valores ficaram abaixo de 80% em 3 deles. Neste caso, os autores argumentam que uma das causas disso foram pacientes incidentais e sugerem que o indicador Kt/V não deve ser medido em pacientes até que tenham mais de 3-4 meses em diálise.

Entretanto, achados recentes do estudo multicêntrico determinando indicadores de qualidade SEN para o último trimestre de 2007,21 e também dados publicados no Relatório Anual de 2007 ESRD Clinical Performance Measures Project nos EUA,28 com uma amostra de mais de 8.400 pacientes no último trimestre de 2006, mostraram melhora nos resultados com uma adesão de 88.1 e 90%, respectivamente; resultados confirmados no estudo espanhol de 2008 com uma porcentagem de pacientes no alvo superior a 90%,29

Os resultados do nosso estudo indicam que foi possível cumprir com este requisito de hemodiálise e dose de diálise apropriada utilizando Kt, com as vantagens mencionadas anteriormente. Assim, a partir do 4º mês e até ao final do período de seguimento, mais de 85% dos nossos doentes em hemodiálise apresentaram um Kt óptimo de acordo com a BSA, independentemente do tempo em hemodiálise. Para tal, foi necessário personalizar as indicações de diálise para cada doente, especialmente com referência aos factores claramente identificados como elementos-chave da dose de diálise,30 como o fluxo sanguíneo, o tempo efectivo de diálise, o dialisador e a técnica de hemodiálise. Um pequeno aumento de Qb (34,14 ml/min), do tempo de cada sessão (8,04 minutos), da área do dialisador (em 24,1% dos doentes) e de OLHDF como técnica prescrita (em 56,8% dos doentes) foram suficientes para atingir e manter um objectivo Kt óptimo. A percentagem de optimização desde a linha de base até ao final do seguimento para Kt foi de 30,2%, enquanto que para Kt/V foi de 4,1%.

Guias Europeus,9 recomendam sessões de diálise de 4 horas de duração, com uma frequência de 3 sessões por semana; embora possam ser aceites sessões ligeiramente mais curtas em doentes com função renal residual significativa e baixo peso corporal, sem evidência de desnutrição. Embora apenas 3% dos pacientes na linha de base e 2,2% no final do estudo tivessem sido prescritos sessões de menos de 240 minutos, a duração efectiva das sessões foi geralmente reduzida com monitores de diálise modernos que interrompem a diálise para realizar as medidas pertinentes e também têm alarmes. Isto deve ser levado em conta na prescrição de diálise.

A hemodiálise com cateter venoso central é de alguma forma menos eficiente em comparação com o uso de uma fístula arteriovenosa, o que significa que em muitos casos foi necessário aumentar a duração da sessão.31 No entanto, quando o fluxo sanguíneo foi adequado, foi possível atingir a meta desejada, mesmo com OLHDF.32 De qualquer forma, e apesar dos esforços para alcançar uma diálise ótima, em nosso estudo os pacientes com um cateter tunelizado tiveram resultados piores do que a população como um todo, e alcançaram um Kt ótimo de 36,4% na linha de base e 61,1% no final do estudo. Em conclusão, apesar do Kt ter sido considerado um marcador da dose de diálise tão exigente como o Kt/V, a sua medição como indicador de qualidade cumpre os mais elevados padrões que garantem um bom tratamento de hemodiálise. Foi necessário realizar estudos para determinar o Kt óptimo de acordo com a área corporal, adaptando-o às características da nossa população.

Tabela 1. Linha de base e características demográficas da amostra

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Tabela 2. Resultados da adaptação das doses de diálise