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ArTIGOORIGINAL

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Ano : 2019 | Volume : 3 | Edição : 2 | Página : 115-120

Capilares dobrados em capilares de tecido conjuntivo em doenças de pele de cor: Uma visão dermoscópica
Balachandra S Ankad, Priyanka S Jaju
Departamento de Dermatologia, S. Nijalingappa Medical College, Bagalkot, Karnataka, Índia

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Endereço de correspondência:
Balachandra S Ankad
Departamento de Dermatologia, S. Nijalingappa Medical College, Navanagar, Bagalkot – 587 102, Karnataka
India

Fonte de suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum

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DOI: 10.4103/CDR.CDR_15_18

Introdução: A dermatoscopia ganhou uma enorme importância no passado recente. Ela ajuda na visualização de estruturas subsuperficiais, onde os detalhes da lesão cutânea são estudados em profundidade. Os capilares das unhas estão envolvidos precocemente no curso do processo da doença em doenças do tecido conjuntivo. A videocapilaroscopia é utilizada para examinar os padrões nos capilares das unhas. No entanto, o treinamento, o custo e a técnica especializada limitam o uso da mesma. A dermoscopia, sendo portátil e fácil de realizar, é a melhor alternativa à videocapilaroscopia. Os autores avaliaram a utilidade da dermoscopia no estudo da capilaridade das unhas nas doenças do tecido conjuntivo em pacientes com pele de cor. Para o melhor conhecimento dos autores, este é o primeiro estudo do subcontinente indiano. Materiais e Métodos: O estudo foi realizado em um hospital terciário de janeiro de 2017 a junho de 2017. Foi um estudo piloto de corte transversal. Foram incluídos no estudo dezesseis pacientes consecutivos com doenças do tecido conjuntivo. Doenças do tecido conjuntivo constituídas por esclerose sistémica, lúpus eritematoso, doença mista do tecido conjuntivo, dermatomiosite e artrite reumatóide. Foi utilizado o dermoscópio DermLite 3 com câmera Sony. Foram utilizados o modo polarizado e gel de ultra-som. Resultados: De 16 pacientes, três, dois e três tinham esclerose sistêmica, lúpus eritematoso sistêmico e lúpus eritematoso discóide, respectivamente. Doença mista do tecido conjuntivo, dermatomiosite e artrite reumatóide foram observadas em um, um e cinco pacientes, respectivamente. Um paciente apresentava síndrome de Rowell. Os padrões de esclerodermia e esclerodermia inespecíficos foram observados em 75% e 12,5% dos pacientes, respectivamente. Em dois pacientes, os capilares das unhas pareciam normais. Conclusão: A dermatoscopia é um método rentável in vivo para o estudo dos capilares das unhas nas doenças do tecido conjuntivo. Os resultados obtidos com o uso do dermoscópio portátil foram comparáveis aos de um videocapilarescópio. Os autores recomendam mais estudos envolvendo grandes amostras da população com pele de cor para afirmar o padrão de capilares pregos observados neste estudo.

Keywords: Doença do tecido conjuntivo, dermatoscopia, capilares pregos, padrão esclerodermia

Como citar este artigo:
Ankad BS, Jaju PS. Capilares pregos capilares nas doenças do tecido conjuntivo na pele de cor: Uma visão dermoscópica. Clin Dermatol Rev 2019;3:115-20

Como citar este URL:
Ankad BS, Jaju PS. Capilares pregos capilares em doenças do tecido conjuntivo na pele de cor: Uma visão dermatoscópica. Clin Dermatol Rev 2019 ;3:115-20. Disponível em: https://www.cdriadvlkn.org/text.asp?2019/3/2/115/262771

Introdução

Dermoscopia é uma técnica de diagnóstico não invasiva utilizando luz incidente para iluminar estruturas subsuperficiais da pele tornando-a acessível para exame visual. A dermatoscopia ajuda o clínico a examinar as camadas superficiais da pele, permitindo assim um estudo mais detalhado da vasculatura subjacente.
Os capilares das unhas foram descritos pela primeira vez no século XVII, usando uma lente de aumento primitiva, e a correlação entre inflamação e alterações capilares foi feita no início do século XIX. No século 21, após a introdução dos modernos equipamentos digitais e da medicina baseada em evidências, a técnica capilaroscópica ganhou popularidade significativa.
Em doenças sistêmicas com danos da microvasculatura como característica proeminente, as anormalidades dos capilares pregos podem ser apreciadas antes do início da doença clínica. Em pacientes com tais doenças clinicamente manifestas, alterações nos capilares das pregas capilares podem refletir o envolvimento de órgãos internos e ajudar o clínico a determinar o estágio da doença. A partir daí, a capilaroscopia das pregas torna-se um importante instrumento de diagnóstico para o diagnóstico de doenças progressivas do tecido conjuntivo, tais como esclerose sistémica, doença mista do tecido conjuntivo, lúpus eritematoso, dermatomiosite e polimiosite, e também em doentes com o fenómeno de Raynaud.
No entanto, a capilaroscopia das pregas é um dispositivo não portátil, e exige competências técnicas e treino de pessoas consideráveis. Estes factores limitam a sua utilização na prática clínica. Recentemente, a dermoscopia demonstrou ser uma ferramenta eficaz na avaliação da rede capilar de pregas de unhas. Neste artigo, os autores estudaram a precisão de um dermoscópio como capilaroscopia na avaliação das pregas capilares das unhas em várias doenças do tecido conjuntivo na pele de cor.

Materiais e Métodos

Subjectos
Este estudo foi realizado em um hospital terciário no sul da Índia de janeiro de 2017 a junho de 2017. Foi obtido o consentimento ético do instituto e foi obtido o consentimento por escrito dos pacientes. Foi um estudo piloto de corte transversal. Dezesseis pacientes consecutivos com doenças do tecido conjuntivo foram incluídos no estudo. As doenças do tecido conjuntivo incluíam esclerose sistémica, lúpus eritematoso, doença mista do tecido conjuntivo, dermatomiosite e artrite reumatóide. O estudo incluiu tanto os casos recém-diagnosticados como os conhecidos, dentro ou fora do tratamento. Foram excluídos do estudo pacientes com síndrome de sobreposição, histórico de diabetes mellitus, hipertensão, malignidade, dermatite atópica, psoríase e pacientes que eram fumantes. Pacientes com qualquer tipo de lesão cutânea na unidade ungueal foram excluídos do estudo. Foi realizado um exame sistémico e foram realizadas investigações sanguíneas relevantes, incluindo biópsia da pele, para confirmar o diagnóstico. A análise estatística dos dados coletados foi feita e apresentada nas porcentagens.

Exame dermoscópico
Um dermLite 3 manual (3Gen, San Juan Capistrano, CA, EUA) dermoscópio acoplado a uma câmera Sony (Cyber-Shot DSC-W800, Sony Electronics Inc., San Diego, Califórnia, EUA, digital, 14 megapixels) foi utilizado. Todos os participantes foram convidados a evitar o consumo de cafeína durante pelo menos 5 h antes do teste. Antes do exame capilaroscópico, os pacientes foram solicitados a limpar as unhas com uma escova macia para remover quaisquer partículas de pó. Em seguida, foi solicitado ao paciente que descansasse em um ambiente com temperatura de 23°C-25°C por pelo menos 15-20 minutos antes de iniciar o procedimento. A versão polarizada foi usada para exame em capilares com pregos. O gel de ultra-som foi colocado na prega proximal das unhas e a placa facial foi mantida suavemente para que os vasos sanguíneos não fossem branqueados. O anel e o dedo médio foram selecionados para o exame. Alternativamente, outros dedos também foram examinados. Os dedos foram posicionados ao nível do coração enquanto se examinava através da dermatoscopia. Os padrões foram documentados com a ajuda de uma câmara digital.
Os seguintes padrões foram tomados como referências para avaliar os padrões capilares pregueados sob dermatoscopia, (i) padrão normal (plexo capilar alinhado homogeneamente, com densidade linear média de 30 capilares por 5 mm, sem alterações morfológicas); (ii) padrão de esclerodermia não específico; e (iii) padrão de esclerodermia que inclui dois ou mais dos seguintes: capilares aumentados, hemorragias (mais de duas hemorragias pontuais por dedo ou áreas de hemorragia confluente), desorganização da distribuição capilar normal, perda capilar moderada ou extensa (i.e., áreas avasculares), e capilares tortuosos, cruzados e/ou ramificados.

Resultados

Out de 16 (14 fêmeas e 2 machos), três (18%) tiveram esclerose sistêmica, 2 (12.5%) tinham lúpus eritematoso sistêmico, e 3 (18%) pacientes apresentavam lúpus eritematoso discóide. Doença mista do tecido conjuntivo, dermatomiosite e artrite reumatóide foram observadas em 1 (6%), 1 (6%), e 5 (31%) pacientes, respectivamente. Um paciente foi diagnosticado com síndrome de Rowell. A idade da população estudada variou de 19 a 55 anos. Entre os 16 pacientes, o padrão de esclerodermia foi observado em 12 (75%), 2 (12,5%) pacientes tinham padrão de esclerodermia inespecífico, e 2 (12,5%) pacientes tinham alterações capilares normais.
O padrão mais comum observado foi o capilar gigante, que foi observado em 13 (81.25%), desorganização da distribuição capilar foi observada em 12 (75%), capilares tortuosos foram observados em 11 (68,75%); seguido por microhemorragia que foi observada em 7 (43,75%) e redução do número de capilares observados em 6 (37,5%) pacientes.

Em esclerose sistêmica, áreas avasculares e alças dilatadas foram observadas. Além disso, em estágios iniciais, não houve muita alteração, exceto para a dilatação das alças. No lúpus eritematoso, o número de capilares era normal, mas, para as alças, havia um grande aumento. Paciência dos capilares e capilares aumentados e tortuosos foram notados na doença mista do tecido conjuntivo. Na dermatomiosite, os capilares estavam aumentados e tortuosos, com alças trombosadas e capilares visíveis reduzidos. Na síndrome de Rowell, foi observada escassez de capilares com microhemorragia. Na artrite reumatóide, os capilares eram em número normal, mas irregulares e ligeiramente aumentados. Os padrões dermoscópicos dos capilares dobrados em várias doenças do tecido conjuntivo estão representados em .

Tabela 1: Dermoscopia de capilares dobrados em tecido conjuntivo Clique aqui para ver

Discussão

Capilaroscopia é uma técnica de diagnóstico não invasiva, à beira do leito, concebida para avaliar a morfologia dos pequenos vasos. Ao longo dos anos, lupas para microscópios de potências variadas têm sido usadas para observar alterações capilares. O videocapilaroscópio, considerado como o instrumento padrão de ouro, tem uma ampliação de 100-200 com um monitor que permite ao médico armazenar a imagem com um processamento algorítmico específico, dando observações detalhadas dos capilares individuais. Além disso, a dermatoscopia é mais rápida de realizar, e o instrumento de luz faz dela uma bênção para o médico.
Indivíduos normais
Em indivíduos normais, os capilares dobrados em U exibem um arranjo regular, em forma de pinça capilar ou em U, com forma, tamanho e distribuição homogênea .

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Figura 1: Capilaroscopia de pregos em indivíduos saudáveis: capilares em forma de pinça capilar ou em U são vistos correndo a partir da prega proximal da unha. Observe a regularidade na forma, tamanho e distribuição dos capilares (×10, DermLite 3, modo polarizado) Clique aqui para ver

Esclerose sistêmica
Esclerose sistêmica é uma doença rara do tecido conjuntivo que apresenta fibrose difusa e disfunção dos órgãos internos devido à microangiopatia. Além disso, há a destruição do padrão capilar das unhas por causa da vasculopatia.
Os padrões descritos na esclerose sistêmica são:

1. Na esclerodermia precoce, são observados capilares irregularmente aumentados com alguns capilares gigantes e hemorragias, e a arquitetura capilar regular é mantida
2. Na esclerodermia ativa, capilares gigantes frequentes e hemorragias com leve perda de capilares. A desorganização da arquitetura capilar também é observada
3. Em esclerodermia tardia ou evoluída, há perda severa de capilares com poucos capilares gigantes, áreas avasculares com desorganização da arquitetura capilar, e são observados capilares ramificados.

Em três pacientes de esclerodermia sistêmica, o primeiro paciente teve muito poucos capilares aumentados e distribuição capilar bem preservada, o que sugere um padrão de esclerodermia precoce. O segundo tinha capilares gigantes frequentes, hemorragias frequentes, com perda moderada de capilares e leve desorganização da arquitetura capilar, o que indicava um padrão ativo de esclerodermia da doença. Além disso, a terceira apresentava poucos ou ausentes capilares gigantes e hemorragias, perda grave de capilares com extensas áreas avasculares e arquitetura capilar desorganizada que indicavam padrão de esclerodermia tardia da esclerodermia sistêmica e . Estes padrões eram consistentes com os padrões precoce, ativo e tardio como descrito por Cutolo et al., e, neste estudo, o estágio da doença foi comprovado por perfis sorológicos. Este padrão é 76,9% sensível e 90,9% específico. A especificidade aumenta quando combinada com a sorologia, como anticorpos antinucleares.

Figura 2: Dermatoscopia de capilares dobrados nas unhas na esclerose sistêmica: (a) Capilares aumentados (círculos negros), plexo capilar preservado; (b) Notar desorganização do plexo capilar das unhas e áreas avasculares (estrelas negras); (c) Capilares gigantes (círculos amarelos), poucas manchas hemorrágicas (setas azuis) são notadas; (d) Muitas áreas avasculares (estrelas pretas), poucas manchas hemorrágicas (setas amarelas), capilares arbustivos (setas pretas), desorganização da arquitetura e perda do plexo capilar são bem apreciadas (×10, DermLite 3, modo polarizado) Clique aqui para ver

Figura 3: Dermatoscopia de capilares pregos em lúpus eritematoso sistêmico: subpapilar proeminente com capilares tortuosos (setas pretas) é bem apreciada. Observe o meandros dos capilares (setas amarelas) (×10, DermLite 3, modo polarizado) Clique aqui para ver

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Figura 4: Dermolipectomia dos capilares pregos em doença mista do tecido conjuntivo: Demonstra padrão de esclerodermia consistindo de loops (círculos) capilares dilatados e aumentados com áreas avasculares (estrelas) (×10, DermLite 3, modo polarizado) Clique aqui para ver

Figura 5: Dermatomioscopia de capilares dobrados em dermatomiosite: Os painéis (“a” e “b”) revelam áreas avasculares (estrela preta), e arbustos (círculos negros). Observe os capilares alongados e manchas hemorrágicas (setas amarelas) (×10, DermLite 3, modo polarizado) Clique aqui para ver

É mostrado que alterações esclerodérmicas podem ser vistas 6 meses antes do início dos sintomas clínicos. Assim, os capilares pregueados são um método útil para o prognóstico e ajudam no diagnóstico precoce da esclerodermia. Como os autores não encontraram nenhuma diferença nos padrões de comunicação de campo próximo na pele de cor comparada com a pele de Fitzpatrick tipos I-III, eles são da opinião que os padrões capilares de pregas dermoscópicas poderiam ser considerados como critérios diagnósticos adicionais para esclerose sistêmica.

Lúpus eritematoso
Dos cinco pacientes (dois pacientes lúpus eritematoso sistêmico e três lúpus eritematoso discóide), três pacientes apresentavam padrão capilar de pregas normais, enquanto nos outros dois, foram observados capilares tortuosos com um plexo subpapilar proeminente que é referido como “padrão capilar de lúpus eritematoso sistêmico”. O meandros dos capilares foi tipicamente observado em um paciente. No entanto, os autores não conseguiram encontrar o padrão clássico de esclerodermia em nenhum dos pacientes deste estudo. Assim, no lúpus eritematoso sistêmico, o padrão de capilaridade das unhas é frequentemente normal. Bergman et al. observaram o padrão de esclerodermia em 1 de 22 pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Assim, o padrão de esclerodermia é incomum no lúpus eritematoso, e padrões não-diagnósticos com meandro dos capilares são bastante característicos do lúpus eritematoso. Deve-se notar que os padrões de capilares dobrados em unhas eram indiscerníveis em pele de cor de tipos de pele 1-3.

Figura 6: Dermatoscopia dos capilares pregos na síndrome de Rowell: são observadas múltiplas manchas hemorrágicas (setas) e microhemorragia (círculos) (×10, DermLite 3, modo polarizado) Clique aqui para ver

Doença mista do tecido conjuntivo
Doença mista do tecido conjuntivo é um diagnóstico clínico compreendendo esclerose sistêmica, dermatomiosite, artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico. A dermatoscopia demonstrou o padrão semelhante à esclerodermia com escassez em número de capilares com loops capilares dilatados e aumentados. O padrão de esclerodermia foi mais comumente observado em até 50% dos pacientes em um estudo. Neste estudo, um único paciente mostrou padrão de esclerodermia. No entanto, a pele de cor não teve influência e os autores não puderam notar diferença entre os diferentes tipos de pele nos padrões de capilares pregueados na doença mista do tecido conjuntivo.

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Figura 7: Dermatoscopia dos capilares pregueados na artrite reumatóide: Demonstra aumento da tortuosidade capilar (setas amarelas) e aumento (setas pretas) dos capilares (×10, DermLite 3, modo polarizado) Clique aqui para ver

Dermatomiosite
Na dermatomiosite, os capilares dobrados em unhas retratam loops capilares grosseiramente aumentados e tortuosos com múltiplas manchas hemorrágicas. Este padrão não é específico para a dermatomiosite, pois também pode ser visto na esclerose sistêmica. No entanto, tem um grande valor prognóstico na dermatomiosite. Micro-hemorragia aumentada e capilares alongados estão bem correlacionados com mialgia e artralgia, respectivamente. Também se observaram áreas avasculares e capilares em brotação ou arbusto que sugerem isquemia e revascularização. Estas são observadas com maior frequência na dermatomiosite. No entanto, também são observadas na esclerose sistêmica. Afirma-se que os capilares homogeneamente aumentados são padrão típico e característico de doença mista do tecido conjuntivo, escleroderma e dermatomiosite.

De notar que a dermatomiosite e a polimiosite são distinguíveis com base nos achados de capilares pregueados. Na polimiosite, as alterações capilares são mínimas e comparáveis às da população saudável. Isto está de acordo com o mecanismo patogênico de uma resposta autoimune das células T citotóxicas e devido à simples ausência de microangiopatia característica da dermatomiosite.
Devido ao tamanho reduzido da amostra, não foram encontradas áreas avasculares neste estudo. Portanto, não foi possível correlacionar a atividade da doença com as alterações dos capilares das unhas. Não houve diferença nos padrões capilares das unhas entre a pele de cor e outros tipos de pele.
Síndrome de Rowell
Síndrome de Rowell é uma doença auto-imune rara com lúpus eritematoso sistêmico, lesões tipo eritema multiforme e anormalidades imunológicas séricas, como o padrão de anticorpos antinucleares salpicados.
O paciente com síndrome de Rowell neste estudo mostrou alças capilares dilatadas com manchas hemorrágicas múltiplas significativas na capilaroscopia das unhas.
O melhor de nosso conhecimento, é uma primeira tentativa de descrever alterações capilares das unhas na síndrome de Rowell usando um dermoscópio.
Artrose reumatóide
Artrose reumatóide é uma doença auto-imune inflamatória crônica com extenso envolvimento extra-articular. A artrite reumatóide, especialmente o tipo seronegativo, e a artrite psoriática apresentam-se de forma semelhante e representam um desafio diagnóstico. Neste estudo, foi observada uma alta frequência de aumento da tortuosidade capilar com alças dilatadas. No entanto, o número de capilares permaneceu normal, sem manchas hemorrágicas. O plexo venoso subpapilar foi significativa e proeminentemente visível em todos os casos de artrite reumatóide.
O achado neste estudo foi semelhante ao de um estudo de Altomonte et al., onde o aumento da tortuosidade e alças capilares alongadas foram as principais alterações na artrite reumatóide na capilaroscopia das unhas. A angiogênese foi observada, além do aumento da tortuosidade dos capilares, em um estudo de Rajaei et al. Isto é provavelmente devido ao tamanho reduzido da amostra. A capilaroscopia também é uma ferramenta útil para prever o desenvolvimento de complicação visceral e ulceração digital em doenças sistêmicas. Não houve distinção nos padrões capilares das unhas na artrite reumatóide entre diferentes tipos de pele.

Conclusão

Dermoscopia é um método não invasivo, rápido, fácil e econômico para o estudo dos capilares das unhas em vários distúrbios do tecido conjuntivo. Neste estudo, os resultados obtidos utilizando a capilaroscopia manual dermoscópica manual de pregos foram qualitativamente satisfatórios para uma clara delimitação das características dos capilares das pregas capilares. Portanto, os autores acreditam que a dermoscopia de pregos é uma boa alternativa econômica à videocapilaroscopia. Ela auxilia no reconhecimento de alternâncias nos capilares das unhas, fazendo o diagnóstico precoce de doenças do tecido conjuntivo e, assim, prevenindo morbidades e seqüelas de doenças do tecido conjuntivo. É importante ressaltar que a pele de cor não teve influência no padrão dos capilares das unhas neste estudo. Portanto, os padrões dermoscópicos dos capilares pregos em várias doenças do tecido conjuntivo podem ser considerados nos presentes critérios diagnósticos. Os autores recomendam mais estudos envolvendo grandes amostras da população com pele de cor para afirmar o padrão de capilares nas pregas capilares observado neste estudo. As limitações neste estudo foram tamanho reduzido da amostra, interpretação subjetiva do observador e nenhum acompanhamento durante a doença.

Apoio financeiro e patrocínio
Nil.
Conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.

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Figuras

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