EBV e CMV, membros da família do herpesvírus, estabelecem uma infecção latente vitalícia. Mais de 90% dos adultos já adquiriram estes dois vírus. Os bebés de famílias com níveis socioeconómicos mais baixos tendem a ser infectados um pouco mais cedo do que os de famílias mais bem situadas. Nos países desenvolvidos, a infecção primária por EBV pode frequentemente ser retardada para ocorrer em adolescentes e adultos jovens, enquanto nos países em desenvolvimento a prevalência de anticorpos IgG para VCA do EBV pode chegar a 80% até aos cinco anos de idade sem que sejam relatados sintomas detectáveis. Neste estudo, havia apenas 63 crianças (38,4%) com menos de seis anos de idade com infecção primária ou passada pelo EBV. A razão pela qual esta percentagem é muito inferior à de estudos anteriores pode ser que os objectos seleccionados para este estudo apresentavam alguns sintomas de IM. Alguns autores observaram que os anticorpos maternos para o EBV, a maioria dos quais desaparece aos quatro meses de idade, podem servir para prevenir a infecção durante a primeira infância. A infecção primária pelo EBV pode ocorrer em bebés 2-3 meses após o desaparecimento do anticorpo materno , o que significa que a infecção primária pelo EBV pode ocorrer em bebés aos seis meses de idade. Um estudo realizado em 2001 em Hong Kong revelou que o aparecimento mais precoce da infecção primária por EBV ocorreu em alguns bebés aos oito meses de idade, enquanto que no nosso estudo o bebé mais novo com EBV no passado (positivo tanto para VCA-IgG como para EBNA-IgG) tinha apenas dois meses de idade. Isto deve excluir a possibilidade de protecção contra anticorpos maternos para EBV-VCA e EBNA.
As respostas defensivas à infecção com EBV/CMV podem ser limitadas ou muito amplas, o que leva a diversas manifestações clínicas de infecção. A maioria dos doentes com infecções primárias são normalmente assintomáticos, excepto no caso da mononucleose infecciosa aguda que é mais comum na China em crianças na faixa etária dos 3-6 anos. Os nossos resultados mostraram que as únicas diferenças significativas nos doentes com infecção primária por EBV, em comparação com os que já tiveram ou não infecção, foram uma maior incidência de linfadenopatia e uma maior permanência hospitalar. Os pacientes do grupo de infecção primária por VMC tiveram maior permanência hospitalar e maior frequência de petéquias palatinas, hepatomegalia, esplenomegalia, linfócitos atípicos > 10% e função hepática anormal, mas menos erupções cutâneas do que os outros dois grupos. Isto sugeriu que as diferenças nas características clínicas entre os grupos infectados pelo VMC ocorreram muito mais cedo do que entre os grupos infectados pelo VEB. Além disso, neste estudo, sete crianças apresentaram infecção primária pelo EBV e pelo VMC. Todas elas apresentaram as manifestações típicas da IM e com alta ocorrência de hepatomegalia (57,1%), esplenomegalia (57,1%) e anormalidades da função hepática (80,0%). A taxa de coinfecção com outros patógenos foi de até 100% (5/5), e a prevalência de infecção por múltiplos patógenos foi de até 80% (4/5), que foi maior do que a das crianças com uma única infecção por EBV ou VMC. Alguns autores relataram casos de crianças com infecção por EBV e CMV e notaram que o curso da doença nestas crianças foi mais longo, mas a última palavra ainda não é sobre se a coinfecção com EBV e CMV pode causar outras manifestações clínicas mais graves.
O espectro da doença da infecção primária por EBV/CMV é muito diverso, sendo a manifestação mais comum a IM. Na maioria dos estudos publicados fora da China, cerca de 50% das crianças com infecção por EBV desenvolvem MI e a proporção de MI vista no nosso estudo foi semelhante (52,5%), o que é muito superior a outros estudos na China. Na maioria dos estudos chineses, a proporção de MI no espectro da doença é de apenas cerca de 20%, e o efeito mais comum é a infecção do trato respiratório (cerca de 40% comparado com 30% em nosso estudo). O espectro da doença da infecção por EBV é mais diversificado do que o da infecção por CMV. Além da IM e da infecção do trato respiratório, foram relatadas a doença de Kawasaki, púrpura anafilática, púrpura trombocitopênica idiopática, sarampo, asma, artrite reumatóide juvenil e outras complicações. Outras doenças também têm sido relatadas, incluindo encefalite viral, paralisia facial, miocardite, linfoma, síndrome hemofagocítica e lúpus eritematoso sistêmico. A complexidade das manifestações e a variedade do espectro da doença da infecção primária por EBV/CMV sugere que nossos pediatras devem fazer o diagnóstico com base em uma análise abrangente.
O achado notável em nosso estudo foi a presença de coinfecção de múltiplos outros agentes com EBV/CMV em mais de 60% das crianças. Nos grupos com anticorpos CMV detectáveis sem EBV, esta proporção chegou a 81,3%. A combinação mais frequente foi a coinfecção com dois agentes. A investigação de infecções múltiplas que acompanham a infecção por EBV/CMV é relativamente rara. A prevalência de infecções mistas em estudos anteriores é inferior a 10% em crianças pequenas com IM, sendo a combinação mais frequente a coinfecção com dois outros agentes patogénicos. Em contraste, encontramos uma incidência muito maior de coinfecção com mais de dois agentes.
As diferenças na incidência de coinfecção podem ser devidas aos diferentes tipos de agentes etiológicos envolvidos ou aos diferentes métodos de diagnóstico aplicados . Todos os 12 patógenos respiratórios detectados em nosso estudo são ativos em ambientes frios e secos. É possível que estes agentes estejam associados ao EBV/CMV porque circulam com maior frequência na mesma época do ano . O uso do método IIF para detectar anticorpos a patógenos respiratórios pode ser outra causa da maior taxa de coinfecção em nosso estudo. O IIF é apenas um método qualitativo para detectar anticorpos, e a existência de anticorpos IgM não pode garantir que a criança foi infectada com múltiplos agentes patogénicos ao mesmo tempo. Na maioria dos estudos, os anticorpos IgM podem ser detectados em mais de 70% das crianças com uma infecção aguda do tracto respiratório dentro de uma semana após o início da infecção, após a qual o nível de IgM diminui gradualmente e torna-se indetectável três meses após o início da infecção. Assim, o método IIF para detectar anticorpos pode apenas indicar que uma criança foi infectada com um patógeno respiratório entre uma semana e três meses antes de a amostra ser obtida .
Nos doentes com infecções multipatogénicas, o EBV/CMV pode ser um patógeno primário, co-primário ou secundário. Pode ser reactivado no decurso da infecção com outro agente ou, possivelmente, pode precipitar a infecção com algum outro organismo através da supressão da função imunológica. Nós preferimos esta última hipótese. A imunossupressão transitória secundária à infecção por EBV/CMV tem sido bem descrita. Durante a fase inicial da IM relacionada com EBV aguda, foram detectadas expansões clonais dramáticas de linfócitos CD8 T com uma relação CD4+/CD8+ anormalmente baixa. Além disso, a função das células B foi prejudicada e a produção de anticorpos contra outros patógenos foi inibida, mas essas anormalidades desapareceram durante a fase de convalescença. Isto demonstra que a infecção com EBV pode afectar tanto a imunidade celular como a imunidade humoral, e causa uma imunossupressão transitória de base ampla. Esta imunossupressão pode ser suficientemente grave para causar infecções secundárias em alguns indivíduos infectados com EBV, como ilustrado pelo relato de sarampo grave e pneumonia grave por RSV em pacientes infectados com EBV . No entanto, se é a infecção por EBV/CMV que causa uma infecção mista, ou se a infecção por EBV/CMV coexiste com estas doenças é digna de mais exploração.
Neste estudo, os sintomas e sinais físicos parecem ser mais graves nos doentes com infecção primária por EBV/CMV e múltiplos agentes patogénicos. Embora não haja relatos semelhantes, pacientes coinfectados com EBV/CMV e um único outro patógeno, como CP ou RSV, foram relatados a sofrer sintomas mais graves. Nos pacientes infectados por múltiplos, a distribuição dos 12 patógenos adicionais não é aleatória (Tabela 6). A coinfecção com determinados agentes patogénicos ocorre com maior frequência do que o esperado nos doentes com infecção primária por EBV/CMV: CP e PIV 3 foram observadas com mais frequência e, em contraste, todas as três bactérias foram mais raras. Não houve relatos anteriores de achados semelhantes.
Em conclusão, encontramos infecções multipatogénicas frequentes em crianças admitidas com infecção por EBV/CMV, e a distribuição destes patogénios não foi aleatória. Apesar disso, como a maioria das crianças com infecção por EBV/CMV e múltiplos agentes patogénicos são severamente afectados, o diagnóstico é muito importante de fazer. Outros estudos são necessários para esclarecer a patogênese e interações envolvidas na coinfecção por diferentes patógenos.
Estudo Desenho
Seleção de caso
Cento e noventa pacientes, incluindo 120 meninos e 70 meninas com idades entre 1-164 meses (média 43,5 ± 35,4 meses), foram matriculados para o estudo retrospectivo. Todos foram admitidos no Hospital Zhongnan da Universidade de Wuhan, China, entre agosto de 2008 e setembro de 2009, com suspeita de IM por apresentarem (1) pelo menos três dos sintomas de febre, erupção cutânea, linfadenopatia, faringite, petéquias palatinas, hepatomegalia ou esplenomegalia, ou (2) febre de duração superior a sete dias. Além disso, foram excluídas todas as doenças malignas associadas ao EBV, tais como linfoma maligno e infecção crónica activa pelo EBV.
Definição de caso
Doentes infectados pelo EBV
Infecção primária: a presença de IgM no antigénio capsid viral (VCA) é convencionalmente usada para o diagnóstico de infecção aguda pelo EBV. Contudo, o VCA-IgM é geralmente transitório e desaparece rapidamente, e o teste pode não ser suficientemente sensível. Portanto, no nosso estudo, utilizámos uma abordagem alternativa para definir a infecção primária pelo EBV como a detecção de IgG positivo para o antigénio precoce (EA) ou anti-VCA-IgG de baixa afinidade ou ambos.
Infecção passada: positiva para IgG para VCA e IgG para antígeno nuclear Epstein-Barr (EBNA), ou detecção de anti-VCA-IgG de alta afinidade sem VCA-IgM e EA-IgG.
Não infectado: nenhum anticorpo para EBV detectado.
Doentes infectados com CMV
Infecção primária: positiva para CMV-IgM.
Infecção passada: detecção de CMV-IgG sem CMV-IgM.
Não infectado: não foram detectados anticorpos para CMV.
Procedimentos
Neste estudo, uma amostra de sangue periférico foi obtida de todas as crianças nas primeiras 24 h de admissão ao departamento de pediatria. Os anticorpos específicos para EBV e CMV (IgM e IgG para VCA, IgG para EA e EBNA de EBV, IgM e IgG para CMV) foram detectados por imunofluorescência indirecta (IIF). Noventa e três crianças tiveram um teste adicional para a afinidade do IgG contra VCA do EBV (EUROIMMUN, Lübeck, Alemanha). Além disso, anticorpos específicos (IgM, IgG) para outros 12 patógenos respiratórios (vírus respiratório sincicial (RSV), adenovírus (Adv), vírus influenza (Gripe) tipos A e B, vírus parainfluenza (PIV) tipos 1, 2 e 3, Chlamydia pneumoniae (CP) e Mycoplasma pneumoniae (MP), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae e Legionella pneumophila) foram detectadas usando um kit comercial de imunofluorescência indireta (IIF) (EUROIMMUN, Lübeck, Alemanha) seguindo as instruções do fabricante.
Para cada paciente, a história médica, idade de início, sinais de alerta, sintomas, complicações e dados laboratoriais no diagnóstico foram coletados e analisados.
Análise estatística
Dados gerais são apresentados como a percentagem ou média ± desvio padrão (DP). Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS (versão 13; Chicago, IL, EUA). O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar as diferenças entre os grupos em porcentagens. As diferenças entre os valores médios da contagem de leucócitos, hemoglobina e plaquetas foram analisadas por meio de uma ANOVA unidirecional. p < 0,05 foi considerada significativa.