A zona normal de transformação
O revestimento do colo do útero é constituído por dois tipos de células. O epitélio colunar alinha o canal endocervical e é composto por uma monocamada de células produtoras de muco que formam frondes epiteliais ou estruturas “tipo uva” visíveis através do colposcópio. Quando o epitélio colunar se estende sobre a ectocérvix, aparece como uma zona vermelha em torno do os e é chamado de ectropiona ou ectopia. O epitélio escamoso, por outro lado, é liso, de cor rosa pálido e consiste em uma camada estratificada de até 20-30 células de espessura. O epitélio escamoso da vagina e do colo do útero é não queratinizado. A junção entre os tipos de células escamosas e colunares é chamada de junção escamocolunar (SCJ), que em mulheres mais jovens é geralmente visível na ectocérvix. O aspecto colposcópico de um epitélio escamoso e colunar normal e o SCJ é mostrado na Fig. 1A e B.
Fig. 1. (A) e (B) Cérvix normal, paciente nulíparo. O espéculo aberto expôs o epitélio colunar ao redor do os e está no canal endocervical. A maior ampliação mostra a junção entre o epitélio colunar e o epitélio escamoso. A linha branca ténue é a zona de transformação, que é bastante estreita neste paciente. (C) Epitélio acetobranco circundando uma área do epitélio colunar. A borda, com o epitélio escamoso circundante, é irregular. (D) Zona de transformação atípica mostrando uma área de punção no centro da fotografia e uma ilha de mosaico separada no canto superior direito. Notar o tamanho variável dos mosaicos, mas o tamanho uniforme dos vasos de punção. A biópsia mostrou o CIN 2. (E) Zona de transformação atípica mostrando azulejos em mosaico. A borda é distinta, mas irregular. A biópsia mostrou o NIC 1. (F) Grande lesão acetobranca mostrando predominantemente alterações em mosaico. Notar a borda distinta na parte superior direita, bem como as distâncias inter capilares variáveis e os vasos perfurados dentro das telhas do mosaico (“umbilicação”). A biópsia mostrou NIC 3. O paciente recusou o tratamento. O carcinoma microinvasivo foi diagnosticado 4 anos depois.
A zona de transformação (ZT) é a área entre o epitélio escamoso maduro distalmente e o epitélio colunar proximalmente, e é o local da metaplasia escamosa ativa. A qualquer momento, a TZ pode ter epitélio colunar, metaplasia escamosa e epitélio escamoso presentes. A TZ move a cefaléia à medida que a mulher envelhece. Em mulheres mais jovens, a TZ é normalmente encontrada circunferencialmente no osso cervical externo, enquanto que em mulheres mais velhas pode ter recuado dentro do canal endocervical. Assim, em mulheres na pós-menopausa, a presença de ectrópio é incomum. Quando uma mulher engravida, o colo uterino aumenta acentuadamente de tamanho e peso. Concomitante ao aumento do tamanho, geralmente há uma eversão do epitélio endocervical (colunar).
Over 90% da neoplasia cervical ocorre na TZ cervical. As razões para a susceptibilidade da TZ à transformação neoplásica não são conhecidas, mas podem estar relacionadas ao aumento da proliferação celular e remodelação tecidual secundária à metaplasia escamosa na TZ, propensão da TZ a ser infectada pelo papilomavírus humano (HPV), e a alta concentração de células inflamatórias e imunes na TZ.3
Posto que a TZ é o “hotspot” da transformação neoplásica, o objetivo da colposcopia é identificar a TZ, avaliar se ela pode ser vista em sua totalidade, identificar quaisquer áreas anormais, e obter amostras apropriadas para avaliação histológica. O objetivo geral é identificar o maior grau de doença presente, a fim de determinar a necessidade e o tipo de tratamento.
A zona de transformação atípica
Em um paciente com citologia anormal, a colposcopia é realizada para identificar áreas anormais na ZT que correspondem aos achados citológicos. A maioria das alterações neoplásicas não são visíveis a olho nu, mas são visíveis sob ampliação binocular após a aplicação de solução de ácido acético a 3-5%. Embora o mecanismo exato de ação do ácido acético não seja conhecido, qualquer área com uma relação nuclear/citoplasmática aumentada, como o NIC, refletirá mais luz de volta para o colposcópio e, portanto, aparecerá branca após a aplicação do ácido acético diluído.
Quando uma área branca é observada no colo uterino antes da aplicação do ácido acético, ela é chamada de leucoplasia. Estas áreas representam hiperqueratose e podem estar associadas com infecção por HPV, trauma crônico ou cicatrizes. Geralmente é recomendada a biópsia de pelo menos uma área representativa de leucoplasia durante um exame colposcópico.
Epitelio acetobranco
As áreas que aparecem brancas após a aplicação do ácido acético são chamadas de epitélio acetobranco (Fig. 1C, 1E). Estas áreas podem ser observadas tanto dentro como fora da TZ. Como a metaplasia escamosa tem uma razão nuclear/citoplasmática aumentada, ela também aparecerá ligeiramente branca. Entretanto, o acetobranqueamento do NIC é geralmente muito mais distinto do que o da metaplasia escamosa. Se a ECJ completa puder ser vista, a colposcopia é considerada satisfatória. Se o epitélio acetobranco se estende até o canal cervical, um instrumento chamado espéculo endocervical pode ser usado para identificar a extensão da lesão e visualizar a ECJ (Fig. 2E, 2F). Se a ECJ não puder ser visualizada, a colposcopia é denominada insatisfatória.
Fig. 2. (A) Vasos atípicos. A lesão no lábio anterior do colo uterino apresenta grandes vasos correndo horizontalmente para a superfície. A borda é muito distinta e a borda é levantada. A cor da lesão é mais amarela que branca. A biópsia revelou carcinoma escamoso invasivo a uma profundidade de 4 mm. A conização foi consistente e a histerectomia radical não encontrou evidências de disseminação da doença. O paciente está vivo e de boa saúde 17 anos depois. (B) Rede normal de capilares abaixo do epitélio normal, que é transparente. (C) Vaginose bacteriana. Notar o embaçamento das margens dos vasos subepiteliais. O epitélio escamoso permanece transparente. (D) Trichomonas cervicovaginite. As “manchas de morango” são na verdade vasos dilatados. Elas não exibem ramificações anormais. (E) Epitélio branco no lábio posterior do colo do útero. O exame é insatisfatório porque toda a zona de transformação não pode ser vista e a extensão da lesão não é conhecida. (F) Um espéculo endocervical é usado para expor a extensão superior da lesão. Embora visto inteiramente, um procedimento de excisão em vez de ablativo é sugerido devido à extensão endocervical.
O epitélio acetobranco deve ser avaliado colposcopicamente para a presença de padrões vasculares, bordas com tecidos circundantes, cor, contorno superficial e captação de iodo. Numerosos sistemas de pontuação foram desenvolvidos para auxiliar o colposcopista na classificação das lesões com base nestas características.4, 5, 6 A atenção a cada uma destas qualidades ajudará o colposcopista a selecionar as anormalidades mais significativas para a biópsia. O aparecimento de bordas e padrões vasculares muitas vezes pode ser melhorado com o uso do filtro verde.
Padrões vasculares
CIN resulta em alterações na vasculatura epitelial. Os vasos normais estão confinados ao estroma abaixo do epitélio e podem ser visíveis como um fino padrão reticular (Fig. 2B). O tecido neoplásico produz fatores angiogênicos como o fator de crescimento endotelial vascular, que promove o crescimento de novos vasos (neovascularização).7
Em lesões NIC, os vasos podem ser encontrados dentro do próprio epitélio, ao invés de confinados à área abaixo do epitélio. Os vasos intra-epiteliais que formam loops em direção à superfície epitelial aparecem colposcopicamente como manchas vermelhas na superfície do epitélio acetobranco. Este padrão é chamado punção. Pode ser fina ou grosseira, dependendo do tamanho dos vasos dentro do núcleo fibrovascular.
Em outros casos, os vasos intra-epiteliais não formam laços simples para a superfície epitelial, mas correm ao longo da superfície e comunicam entre si, aparecendo colposcopicamente como um padrão de linhas vermelhas ao redor de um núcleo epitelial. Este padrão é chamado mosaicismo (Figs. 1D, 1E, e 1F). Tal como na punção, o mosaicismo pode ser classificado como fino ou grosseiro dependendo do diâmetro dos vasos. Um padrão de vaso grosseiro pode indicar uma lesão de grau mais alto do que um padrão fino.
Quando há câncer microinvasivo ou invasivo, o padrão vascular freqüentemente inclui o presente dos “vasos atípicos” (Fig. 2A).8 Este termo não deve ser usado para descrever padrões de punção ou mosaico. Os vasos atípicos normalmente têm calibre irregular aumentado, formam padrões e formas bizarras, como espirais ou vírgulas, e não seguem os padrões típicos de ramificações descritos acima. O achado de vasos atípicos justifica uma biópsia para determinar se o câncer invasivo está presente. Os vasos atípicos também podem ser mais friáveis do que os vasos normais, pelo que as áreas de hemorragia franca são suspeitas de cancro.
Fronteiras
Histologicamente, existe uma demarcação acentuada entre as lesões NIC e o epitélio normal adjacente. Portanto, lesões acetobrancas com uma borda bem demarcada em todos os lados (360°) são mais prováveis de serem de alto grau do que lesões acetobrancas com bordas indistintas. Áreas de metaplasia escamosa podem demonstrar bordas difusas e mal definidas porque o processo de maturação é um processo contínuo, e a metaplasia escamosa se funde com o epitélio escamoso normal na margem distal. As bordas podem ser lisas e afiadas ou irregulares, emplumadas e angulares. Em geral, quanto mais acentuada e suave for a borda, maior a probabilidade de que uma lesão de alto grau esteja presente.
Contorno da superfície
Um contorno de superfície liso e regular é normal no epitélio escamoso maduro. As verrugas cervicais podem ter um contorno superficial tipo couve-flor e papilar. Em áreas de carcinoma invasivo, o contorno da superfície pode ser grosseiramente irregular com áreas nodulares elevadas ou crescimento exófito. Uma área de ulceração franca também é sugestiva de câncer invasivo e é chamada de erosão (Fig. 2A).
A absorção de Lugol
Lugol é uma solução concentrada de iodo que reage com o glicogénio no epitélio escamoso normal para o fazer parecer castanho escuro. Lesões com NIC de alto grau têm baixas quantidades de glicogênio porque o epitélio é pouco diferenciado e, portanto, não ficam marrons com a solução de Lugol. Isto é chamado de Lugol não contendo Lugol ou Lugol negativo. Historicamente, isto costumava ser referido como o teste de Schiller. A Lugol pode ser útil para determinar se uma área colposcopicamente equívoca justifica uma biopsia: as áreas de coloração de Lugol são muito provavelmente epitélio normal, enquanto as áreas sem coloração de Lugol podem ser NIC, metaplasia ou inflamação.
Inflamação
A presença de infecção ou inflamação pode complicar o exame colposcópico. Quando há vaginose bacteriana, tricomoníase ou candidíase, freqüentemente há corrimento considerável, assim como alguma hiperemia que pode dificultar a avaliação do colo uterino (Fig. 2C). A tricomoníase pode causar loops capilares dilatados (manchas de morango) que podem ser interpretados como mosaicismo grosseiro (Fig. 2D). Se possível, a cervicovaginite deve ser tratada antes da realização da colposcopia.