Para os propósitos desta revisão, consideramos medidas conservadoras para incluir terapias como anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), fisioterapia, e acetaminofeno com codeína. Amitriptilina é a opção mais bem suportada para o tratamento de dores de cabeça crônicas diárias para aqueles pacientes que não foram tratados por medidas conservadoras (força da recomendação : A, baseado em uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios ).1
Para pacientes que fazem uso excessivo de medicação sintomática para dor de cabeça, a retirada da medicação é eficaz (SOR: B,baseado em uma revisão sistemática de estudos de coorte e caso-controle).2 Terapias adicionais incluem outros antidepressivos tricíclicos (TCAs), inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs) e tratamentos profiláticos para enxaqueca (SOR: B).3
Síntese davidência
Cefaléia diária crônica é um distúrbio heterogêneo de cefaléia primária, freqüentemente definida como uma duração de mais de 4 horas e uma freqüência de cefaléia de mais de 15 por mês; afeta menos de 5% da população dos EUA. Quatro subtipos de cefaléia incluídos na definição de cefaléia crônica diária são enxaqueca crônica (transformada), cefaléia crônica tipo tensão, nova cefaléia diária persistente e hemicrania contínua. Cada subtipo pode estar associado ao uso excessivo de medicamentos.4
Cefaléia crônica diária é desafiadora para categorizar e difícil de administrar, e as evidências científicas para orientar o tratamento são escassas. Apesar disso, alguns estudos oferecem algumas alternativas esperançosas para aqueles pacientes que tiveram medidas conservadoras falham (Tabela).
Uma meta-análise de 2001 revisou 38 TCR de antidepressivos como profilaxia para dor de cabeça crônica. Dezenove estudos investigaram TCAs, 18 examinaram bloqueadores de serotonina, e 7 focalizaram os SSRIs. Os pacientes que tomavam antidepressivos tinham o dobro da probabilidade de relatar melhora da dor de cabeça (taxa =2,0; intervalo de confiança de 95%, 1,6-2,4), com a quantidade média de melhora considerada grande (diferença média padrão=0,94; IC 95%, 0,65-1,2). Os bloqueadores de serotonina, a maioria dos quais não estão disponíveis ou são comumente utilizados nos EUA, e os TCAs foram todos eficazes na redução da carga de cefaléia, enquanto os resultados para os SSRIs foram menos claros. As doses de amitriptilina variaram de 10 a 150 mg diariamente; a maioria dos estudos usou 60 a 100 mg diariamente.1
A terapia de retirada de medicação é uma estratégia de tratamento para dores de cabeça crónicas diárias associadas à indução paradoxal de dores de cabeça pelo uso frequente e a longo prazo de medicamentos de alívio imediato como aspirina, AINEs, acetaminofeno, cafeína, codeína, ergotamina e sumatriptano. Um estudo retrospectivo rastreou 101 homens e mulheres que foram submetidos a uma retirada ambulatorial controlada de suas medicações usadas em excesso. Os diários de dor de cabeça mantidos por 1 a 3 meses refletiram que 56% dos pacientes tiveram uma redução de pelo menos 50% nos dias de dor de cabeça após a remoção dos medicamentos sobreutilizados. Vinte e dois pacientes que não tiveram sucesso com a retirada e continuaram a ter dores de cabeça foram tratados com amitriptilina. Subsequentemente, 10 desses pacientes tiveram uma redução de 50% na frequência da dor de cabeça.5
Uma revisão sistemática das abordagens terapêuticas à dor de cabeça induzida por medicamentos analisou 18 estudos de 1966 a 1998. Embora a maioria fosse de pequenos ensaios não controlados, a retirada medicamente monitorada de todos os medicamentos sintomáticos para cefaléia é recomendada pelos autores. Não há comparações de resultados a longo prazo entre estratégias de abstinência.2
Outras terapias para o tratamento da dor de cabeça crônica diária incluem o relaxante muscular esquelético tizanidina (Zanaflex), que foi estudado em um estudo duplo-cego, patrocinado pela indústria, de 92 pacientes, controlado por placebo. O medicamento foi usado como profilaxia, titulando até uma dose de 8 mg 3 vezes ao dia. O índice global de dor de cabeça (uma medida de intensidade, frequência e duração da dor de cabeça) diminuiu significativamente. O índice de cefaléia diminuiu no grupo tizanidina de 2,6 para 1,2, e no grupo placebo de 2,6 para 2,1 (P =.0025). As diminuições na frequência e intensidade da dor de cabeça foram menos dramáticas, mas ainda assim significativas. Este estudo durou apenas 12 semanas, por isso não estão disponíveis resultados a longo prazo.6
Gestão de estresse, acupuntura, toxina botulínica, terapia comportamental incluindo terapia de relaxamento, biofeedback e até mesmo auto-ajuda baseada na Internet foram todas estudadas, mas a maioria dessas terapias não tem suporte significativo baseado em evidências.
TÁBULO
Opções de tratamento para dor de cabeça crônica diária
| Opção de tratamento | Desenho do estudo, número de estudos | Número total de estudos. matriculados | Resultado |
|---|---|---|---|
| Amitriptyline | Duplo-cego, 7 | 257> | ↓ na severidade da dor de cabeça, frequência e/ou duração |
| Fluoxetina | Duplo cego, 2 | 92 | em dias sem dor de cabeça, melhoria do humor;↓ na severidade da dor de cabeça |
| Gabapentina | Duplo-cego, 1 | 26 | ↓ na frequência da dor de cabeça |
| Toxina botulínica A | Duplo-cego, 1 | 16 | ↓ em intensidade, frequência e duração da dor de cabeça |
| Tizanidina | Duplo-cego-cego, 1 | 45 | ↓ em intensidade de dor de cabeça, frequência e uso analgésico diário |
| Sumatriptan | Duplo-cego,1 | 42 | Sem alteração estatisticamente significativa na intensidade da dor de cabeça |
| Valproato | Abrir, 5 | 191 | Resultados combinados |
| Adaptado de Redillas e Solomon 2000.3 | |||
Recomendações de outros
Nossa pesquisa bibliográfica e revisão dos principais livros didáticos não encontrou diretrizes ou recomendações formalmente organizadas sobre o tratamento da dor de cabeça crônica diária.
Uma história detalhada e a avaliação de possíveis condições comórbidas é crucial
Pouran Yousefi, MD
Baylor College of Medicine, Houston, Tex
Obter uma história detalhada e a avaliação de possíveis condições comórbidas, tais como distúrbios psiquiátricos, insônia e estressores existentes é crucial para fazer o diagnóstico da dor de cabeça crônica diária e escolher a terapia. Um diário de dor de cabeça fornece aos clínicos informações úteis, como a duração e frequência das dores de cabeça, possíveis fatores desencadeantes, e a classe e o número de analgésicos utilizados. Os pacientes que têm mais de 2 episódios de enxaqueca por semana são candidatos apropriados para o tratamento preventivo.
A possibilidade de uso excessivo de analgésicos deve ser considerada para pacientes que usam medicação para dor de cabeça mais de duas vezes por semana. Os medicamentos preventivos para a dor de cabeça não funcionam se os analgésicos estiverem a ser usados em excesso. Uma vez feito o diagnóstico, a desintoxicação precisa ser discutida com o paciente.
Como paciente com enxaqueca crônica, achei muito útil o exercício de alongamento, o manejo do estresse e as modificações dietéticas. Os alimentos mais comuns a evitar são cafeína, chocolate, álcool, carne envelhecida ou curada, bananas e alimentos contendo glutamato monossódico ou tiramina.3