Visão geral
Créditos CE: 1
Objectivos de aprendizagem: Após a leitura deste artigo, os candidatos a CE serão capazes de:
- Discutam pesquisas que sugerem que alguns prestadores de cuidados de saúde têm preconceitos implícitos para com vários grupos de pacientes.
- Discutam como certas combinações de médicos e pacientes levam a interações mais pobres.
- Descrevem possíveis intervenções para melhorar as interações médico-paciente.
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A teoria do racismo aversivo, colocada pela primeira vez nos anos 70, engloba algumas das ideias mais estudadas em psicologia social. De acordo com os teóricos Samuel L. Gaertner, PhD, da Universidade de Delaware, e John F. Dovidio, PhD, da Universidade de Yale, as pessoas podem ter sentimentos e crenças negativas não-conscientes ou automáticas sobre outros que podem diferir de suas atitudes conscientes, um fenômeno conhecido como viés implícito. Quando há um conflito entre as atitudes explícitas e implícitas de uma pessoa – quando as pessoas dizem que não são preconceituosas mas dão sinais sutis de que o são, por exemplo – aquelas do lado receptor podem ficar ansiosas e confusas.
Os estudos do laboratório há muito que testam estas ideias em relação às decisões de emprego, decisões legais e muito mais.
Em 2003, os conceitos receberam um impulso empírico do “Unequal Treatment”, um relatório de um painel do Institute of Medicine (IoM) composto por cientistas comportamentais, médicos, especialistas em saúde pública e outros profissionais de saúde. O relatório concluiu que mesmo quando as barreiras de acesso aos cuidados, como seguros e renda familiar, eram controladas, as minorias raciais e étnicas recebiam cuidados de saúde piores do que as não minorias, e que tanto o viés explícito quanto o implícito desempenhavam papéis potenciais.
“O relatório realmente abriu muitas portas para novas pesquisas sobre o viés nos cuidados”, diz Dovidio, que fez parte do painel do IoM.
Psychologists and others are now building on the IoM findings by exploring how specific factors, including physicians’ use of paternalizing language and patients’ past experiences with discrimination, affect patients’ perception of providers and care. A pesquisa também está começando a analisar como o viés implícito afeta a dinâmica das relações médico-paciente e os cuidados subsequentes para pacientes com doenças particulares, como câncer e diabetes.
Atacar este tópico pode ser difícil devido aos desafios do mundo real de conseguir que profissionais médicos se envolvam nestes estudos, dizem os pesquisadores. Outro problema é que a principal medida usada para avaliar o viés implícito, o Teste de Associação Implícita (IAT), tem estado sob fogo nos últimos anos por razões que incluem a baixa confiabilidade do teste de retorno do teste e o argumento de que os escores mais altos do IAT não predizem necessariamente o comportamento tendencioso.
Embora este desacordo ainda esteja por resolver, os pesquisadores estão começando a usar outras medidas e técnicas para avaliar o viés implícito, bem como novas metodologias para rastrear as atitudes e resultados dos pacientes. E embora o poder preditivo da TIA possa ser relativamente pequeno, no agregado, mesmo pequenos efeitos podem ter grandes consequências para pacientes minoritários (ver Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).
Pieis implícitos são chamados implícitos por uma razão – não é fácil de capturar ou corrigir, diz Michelle van Ryn, PhD, uma professora dotada da Oregon Health & Science University (OHSU). Mas vale a pena um mergulho mais profundo devido às suas implicações para o tratamento de pacientes tanto a nível pessoal como de saúde, diz ela.
“O viés implícito cria desigualdades através de muitos caminhos difíceis de medir, e como consequência, as pessoas tendem a subestimar o seu impacto”, diz van Ryn. “Este tipo de pesquisa é essencial para fazer progressos reais em direção à igualdade na área da saúde”
Como se dá o viés
Um dos primeiros psicólogos a aplicar teorias de racismo aversivo e viés implícito em um cenário médico do mundo real é o psicólogo social Louis A. Penner, PhD, cientista sênior do Instituto de Câncer de Karmanos da Wayne State University. Junto com Dovidio, Gaertner e outros, ele perguntou a pacientes e médicos antes de uma consulta médica sobre suas atitudes relacionadas à raça, e mediu o viés implícito dos médicos. Os pesquisadores também gravaram em vídeo pacientes e médicos durante a consulta e pediram que preenchessem questionários posteriormente.
A equipe descobriu que os pacientes negros sentiam-se mais negativamente em relação aos médicos que estavam baixos em viés explícito, mas altos em viés implícito, demonstrando a validade da teoria do viés implícito nas interações médicas do mundo real, diz Penner (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, No. 2, 2010).
Os pesquisadores também estão examinando maneiras pelas quais os provedores podem inadvertidamente demonstrar tal viés, inclusive através da linguagem. Em um estudo em Ciências Sociais & Medicina (Vol. 87, 2013), Nao Hagiwara, PhD, na Virginia Commonwealth University, e colegas descobriram que os médicos com maior viés implícito, com maior pontuação, comandavam uma porção maior do tempo de conversa paciente-físico durante as consultas do que os médicos com pontuação mais baixa. Essas descobertas são consistentes com a pesquisa de Lisa A. Cooper, MD, da Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins e colegas, que descobriram que médicos com alto viés implícito eram mais propensos a dominar as conversas com pacientes negros do que aqueles com menor viés implícito, e que pacientes negros confiavam menos neles, tinham menos confiança neles, e classificavam sua qualidade de atendimento como mais pobre (American Journal of Public Health, Vol. 102, No. 5, 2012).
As palavras individuais que os médicos usam também podem sinalizar um viés implícito, Hagiwara encontrou. Ela observou a tendência dos médicos para usar pronomes no plural em primeira pessoa, como “nós”, “nosso” ou “nós”, quando interagindo com pacientes negros. De acordo com as teorias da psicologia social relacionadas com a dinâmica do poder e o domínio social, as pessoas no poder usam essa verborreia para manter o controle sobre outras de menor poder. Em linha com essas teorias, ela descobriu que os médicos que pontuavam mais alto em viés implícito falavam mais dessas palavras do que os colegas mais baixos em viés implícito, usando linguagem como: “Vamos tomar o nosso remédio, certo? (Comunicação em Saúde, Vol. 32, No. 4, 2017).
Doenças e populações específicas
Uma outra linha de pesquisa está investigando as atitudes dos médicos e pacientes entre pacientes com doenças específicas. Este trabalho está a lançar mais luz sobre o papel que os pacientes podem desempenhar na má comunicação e resultados de relacionamento, e eventualmente pretende mostrar se a má comunicação afecta os resultados de saúde.
Num estudo com pacientes com cancro negro e os seus médicos, Penner, Dovidio e colegas descobriram que, de um modo geral, os prestadores de serviços elevados em viés implícito eram menos favoráveis e gastavam menos tempo com os seus pacientes do que os prestadores de serviços baixos em viés implícito. E os pacientes negros pegaram nessas atitudes: Eles viam os médicos com elevado viés implícito como menos centrados no paciente do que os médicos com baixo viés implícito. Os pacientes também tinham mais dificuldade em lembrar o que seus médicos lhes diziam, tinham menos confiança em seus planos de tratamento e achavam que seria mais difícil seguir os tratamentos recomendados (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, No. 24, 2016).
Em outro estudo, Penner e colegas analisaram mais especificamente como a discriminação passada pode influenciar a percepção dos pacientes com câncer negro sobre os cuidados e suas reações a eles. Os pacientes que relataram altos índices de discriminação passada e suspeita geral de seus cuidados de saúde falaram mais durante as sessões, mostraram menos emoções positivas e classificaram seus médicos de forma mais negativa do que aqueles que relataram menos discriminação passada e menos suspeita (Ciências Sociais & Medicina, Vol. 191, 2017).
“Individualmente e em conjunto, as atitudes relacionadas à raça tanto de médicos não negros como de seus pacientes negros afetam negativamente o que acontece durante suas interações médicas e os resultados que se seguem”, diz Penner.
Meanwhile, Hagiwara está focando em pacientes negros com diabetes tipo 2 como parte de um estudo de quatro anos financiado pelo Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Ela e seus colegas avaliarão o papel dos comportamentos de comunicação do médico ao se relacionarem com a confiança e satisfação dos pacientes com seus provedores, e então verão como essas interações se relacionam com os resultados de saúde.
Além de usar pesquisas e gravações de vídeo das interações paciente-físico, a equipe tentará obter uma compreensão mais profunda das reações dos pacientes do que os estudos anteriores. Eles farão isso primeiro fazendo com que os pacientes vejam os vídeos sem interrupção enquanto a equipe reúne suas respostas fisiológicas, incluindo freqüência cardíaca, condutância da pele e olhar nos olhos. Depois, os pacientes assistirão ao vídeo uma segunda vez, pararão os vídeos sempre que tiverem uma reação positiva ou negativa a eles e explicarão o motivo. A equipe também irá parar os vídeos em locais onde gravaram as respostas fisiológicas dos pacientes e fazer perguntas adicionais aos pacientes para verificar possíveis respostas não-conscientes. Seis meses depois, a equipe examinará como esses achados influenciam os comportamentos e resultados de saúde, examinando os valores laboratoriais dos pacientes, as complicações da diabetes e a adesão ao tratamento auto-relatado – o primeiro estudo para avaliar diretamente tais resultados de saúde.
Focalizar intensamente em uma doença “ajudará a nossa compreensão do papel do viés implícito nos resultados clínicos”, diz Hagiwara.
Estudantes de medicina e mais
Embora a maioria dos estudos de viés implícito no tratamento de saúde tenha sido conduzida com pacientes negros e não negros, outros pesquisadores estão investigando o viés implícito em relação a outros grupos étnicos, pessoas com obesidade, minorias sexuais e de gênero, pessoas com saúde mental e distúrbios de uso de substâncias, adultos idosos e pessoas com várias condições de saúde.
A escola médica é uma das áreas onde esse trabalho está ocorrendo. Van Ryn, da OHSU, que é fundador e chefe de uma empresa de pesquisa translacional chamada Diversity Science em Portland, Oregon, é investigador principal em um estudo de longo prazo de estudantes de medicina e residentes examinando se e como a escola médica e os ambientes de treinamento de residência podem influenciar os futuros preconceitos raciais e outros. Nos últimos oito anos, ela, Dovidio e colegas têm pesquisado um quadro de 4.732 estudantes de medicina que freqüentam 49 das 128 escolas de medicina alopáticas do país, que entraram na faculdade de medicina pela primeira vez em 2010.
O estudo, financiado por várias fontes, incluindo os Institutos Nacionais de Saúde, pergunta regularmente aos estudantes sobre suas atitudes implícitas e explícitas em relação às minorias raciais e outras, e como essas opiniões podem mudar com o tempo.
Em vários estudos que utilizam este conjunto de dados, a equipe descobriu que os relatos dos estudantes sobre o clima organizacional, o contato com professores e pacientes minoritários e a modelagem do papel do corpo docente estavam mais fortemente relacionados a mudanças no viés implícito e explícito do que suas experiências com currículos formais ou treinamento formal (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Estes incluem estudos liderados pelo pesquisador dos serviços de saúde Sean Phelan, PhD, da Clínica Mayo, que examinam as reações dos estudantes de medicina a pacientes obesos e que se identificam como LGBT. Em estudos prospectivos da coorte inicial de estudantes de medicina, ele encontrou resultados semelhantes aos que envolvem raça: por exemplo, que estudantes com escores mais baixos de viés implícito tinham mais probabilidade de ter tido contato frequente com o corpo docente LGBT, residentes, estudantes e pacientes, e que aqueles com escores mais altos tinham mais probabilidade de ter sido expostos a professores que exibiam comportamento discriminatório (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, No. 11, 2017).
Em termos de raça, a equipe de van Ryn também descobriu que os estudantes que entraram na faculdade de medicina com pontuações mais baixas de viés implícito e muitas experiências positivas com pessoas de diferentes raças eram prováveis de se basear nessas experiências durante a faculdade de medicina, diz Dovidio.
“É como um efeito de ondulação”, diz ele. “Eles entram na faculdade de medicina com atitudes raciais mais positivas, então durante a faculdade de medicina eles sentem menos ansiedade inter-racial e interagem de forma mais positiva com os pacientes”. E essas experiências de contato na faculdade de medicina têm um efeito aditivo que vai além de suas experiências de contato anteriores”
Como intervir
Dada a natureza inconsciente e emocional do viés implícito, não é fácil de superar”. Como resultado, desenhar intervenções é complicado, diz Dovidio. Por exemplo, ele, van Ryn e seus colegas descobriram que a formação formal em diversidade na faculdade de medicina tem pouco ou nenhum efeito sobre os níveis de viés implícito dos estudantes ao longo do tempo. “Não faz mal, mas também não faz nada de positivo”, diz ele.
Estas descobertas sugerem a importância do uso de métodos psicológicos para resolver problemas psicológicos, acrescenta Penner. “O objetivo das intervenções não deve ser confrontar os médicos com seu viés implícito e fazê-los mudar isso”, diz ele, “mas sim torná-lo menos importante em suas interações”
As estratégias promissoras incluem aquelas que visam fazer com que os médicos vejam um paciente como um indivíduo e não como um membro estereotipado de um grupo, ajudando os pacientes a se envolverem mais com seu tratamento e estimulando o sentimento de estar “na mesma equipe” que seu médico (Journal of General Internal Medicine, Vol. 28, No. 9, 2013).
Pesquisador Jeff Stone, PhD, professor de psicologia da Universidade do Arizona, está usando algumas dessas idéias em workshops que desenvolveu para estudantes de medicina. “Para eles, trata-se de como melhorar suas habilidades como médico ou enfermeiro”, diz ele. “Nós não os expomos apenas a essas idéias e deixamos as coisas assim – nós as praticamos”
Por exemplo, o workshop usa a estratégia de individualizar pacientes para incentivar os estudantes de medicina a questionar estereótipos sobre o grupo étnico de um paciente, como a noção de que os hispânicos não aderem aos conselhos médicos. Em vez disso, um estudante de medicina pode ser aconselhado a fazer perguntas específicas sobre adesão a todos os pacientes, como se eles terminaram todos os seus medicamentos ou se marcaram uma consulta para um encaminhamento. Stone acabou de concluir um estudo relacionado a este trabalho e agora está examinando se as mudanças no viés implícito correspondem a um melhor tratamento dos pacientes na clínica.
Outra intervenção promissora, a intervenção destruidora de preconceitos, é baseada numa teoria desenvolvida por Patricia G. Devine, PhD, e William T.L. Cox, PhD, da Universidade de Wisconsin-Madison. A intervenção, que adota a premissa de que o preconceito, seja ele implícito ou explícito, é um hábito que pode ser superado com motivação, consciência e esforço, inclui componentes experienciais, educacionais e de treinamento. Um estudo de Patrick S. Forscher, PhD, da Universidade do Arkansas, e colegas descobriu que, em comparação com os controles, as pessoas que receberam a intervenção eram mais propensas, após 14 dias, a sentir preocupação com os alvos do preconceito e a rotular os preconceitos como errados, embora essa consciência mais tarde tenha declinado. Entretanto, em uma subamostra de participantes originais dois anos depois, aqueles que receberam a intervenção eram mais propensos que os controles a se oporem a um ensaio online endossando estereótipos raciais, a equipe encontrou (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).
O que se segue?
Os psicólogos que estudam preconceitos implícitos nos cuidados de saúde reconhecem que há muito mais a aprender. Isso inclui descobrir maneiras que as interações médico-paciente podem levar a resultados de saúde mais pobres no caminho e conduzir pesquisas em outras populações além de pacientes negros e médicos não negros. Em um nível mais discreto, isso inclui alcançar uma melhor compreensão de como fatores situacionais como estresse e restrições de tempo poderiam ativar o viés e influenciar decisões de tratamento.
Os pesquisadores também reconhecem que intervenções individuais são apenas uma forma de reduzir o viés implícito dos provedores. Igualmente importantes são as intervenções sistêmicas, a missão da empresa de van Ryn, Diversity Science. A empresa ajuda as organizações a aplicar as melhores descobertas e intervenções sobre o viés implícito para criar culturas inclusivas. As formas como elas fazem isso incluem a realização de avaliações climáticas usando ferramentas e questionários baseados em evidências, dando feedback aos líderes sobre esses dados e fornecendo treinamento contínuo para todos os funcionários, incluindo demonstrações de casos e refreshers.
Tão importante é conduzir esse trabalho com outras disciplinas e reconhecer que fatores ambientais como acesso ao transporte e proximidade a ambientes tóxicos podem desempenhar papéis significativos nas disparidades de saúde, diz Dovidio.
“Quando você reúne o viés implícito dos médicos, a geografia, as atitudes dos pacientes, a interação paciente-médico e os fatores organizacionais, históricos e estruturais”, diz ele, “você obtém um quadro holístico do que pode causar disparidades na saúde e vias específicas para corrigi-las”. Entender como esses processos contribuem conjuntamente para as disparidades na saúde”, acrescenta ele, “é necessário para lidar com um problema tão persistente e complexo – um problema com consequências de vida ou morte”.