Dr. Dolores Malaspina aplicada à escola médica com um objectivo – compreender a doença, esquizofrenia, que aflige a sua irmã mais nova. Sua pesquisa descobriu que cerca de um quarto de todas as pessoas que vivem com esquizofrenia podem dever seus sintomas a mutações espontâneas no esperma paterno – e quanto mais velho o pai, mais provável que seu esperma carregue tais mutações.
Um clínico praticante com vasta experiência, a Dra. Malaspina fez parte da equipe que ajudou a revisar a 5ª edição do Diagnóstico & Manual de Estatística (DSM-V) usado para o diagnóstico de distúrbios psiquiátricos e comportamentais. Ela e colegas estão agora testando a relação das bactérias no intestino – o microbioma – com a inflamação no cérebro que pode causar ou contribuir para distúrbios psiquiátricos.
A sua irmã, enquanto era caloira no ensino médio, experimentou os sintomas da psicose, o prelúdio do que acabou sendo diagnosticado como esquizofrenia. Você pode compartilhar conosco como foi essa experiência, como você e sua família testemunharam?
A minha irmã, que é dois anos mais nova que eu, tinha planejado tornar-se médica desde a nossa primeira vida, enquanto eu queria ser astronauta. Ela era a intelectual, mas também era uma campeã de dança adolescente. Ela sempre foi incrível. A certa altura, durante o seu primeiro ano de caloira, o seu comportamento começou a mudar. Ela ficou estranhamente retraída, e preocupada com os sons. Ela acreditava que os vizinhos poderiam estar falando sobre ela, e então, pouco antes de terminar o ensino médio, que helicópteros aéreos estavam lá para monitorar seus pensamentos. Ela se formou perto do topo de sua classe com uma bolsa de estudos universitária completa. Mas ela foi direto para um hospital psiquiátrico.
Quais foram alguns dos sinais mais sutis no período que levou à queda da sua irmã na doença? Pode ajudar alguns pais a ouvir especificamente o que sua família testemunhou.
Talvez, durante um período de nove meses, tenha havido sinais sutis – o afastamento, a ansiedade social, o declínio de suas notas, o interesse reduzido pelos amigos – são de fato o tipo de coisas que ocorrem com freqüência durante o que nós, médicos, chamamos de “pródromo”.
Será que o pródromo sempre termina com o início da psicose? Os sintomas do prodrómio são um certo sinal de que a psicose irá seguir?
Não, e devo deixar claro que o prodrómio não é um período específico da psicose. Na verdade, apenas um terço dos jovens pródromos, que têm uma mudança de comportamento que afeta suas amizades, interesses e desempenho escolar, acabará desenvolvendo psicose. Mas em todos os casos, é uma época em que as pessoas com sinais precoces de esquizofrenia que experimentam esses sintomas precisam de algum tratamento. Às vezes o pródromo leva à psicose, outras vezes pode marcar o início de outro distúrbio, e às vezes os sintomas se resolvem e a pessoa não fica doente.
Então o pródromo pode prever muitas coisas. Isso nos deixa curiosos para saber, como os pais distinguem entre adolescência normal, que pode ser rebelde e caótica, e um problema real e sério?
O comportamento adolescente pode incluir muita atuação, muita barganha, e dificuldade com os pais. É um tempo de preparação para a vida adulta jovem. Mas eu acho que um jovem que continua a ter boas notas e um grupo social ativo deve ser tranquilizador para os pais.
Eu acho que a preocupação é quando há um declínio no interesse em amigos e acadêmicos, ou quando o jovem tem ilusões, como ouvir vozes. Os jovens podem não ter delírios, como os alienígenas estarem monitorando seus pensamentos, ou que eles são o Salvador. Mas eles podem ter algumas idéias muito incomuns. Outra mudança a ser notada é o interesse excessivo pela filosofia ou religião, ao mesmo tempo em que se perde o interesse pelo trabalho escolar e pelos amigos.
Em geral, a maioria das crianças não terá esses problemas.Queremos que as pessoas entendam a patologia, mas que não exagerem, ou imponham demasiadas preocupações a um jovem em desenvolvimento. Perceber um declínio no funcionamento de um período anterior é o que realmente deve chamar a atenção dos pais.
Se os pais notam este tipo de comportamento, o que devem fazer?
É importante, antes de mais nada, que a criança tenha um trabalho médico completo. O pediatra deve ver a criança e certificar-se que o seu desenvolvimento é normal e que ela não tem um distúrbio endócrino ou uma doença infecciosa que possa explicar uma mudança de comportamento. Gostaria também de chamar a atenção para a importância de uma nutrição e vitaminas adequadas, especialmente os níveis de zinco, para crianças pequenas e adolescentes em risco de distúrbio de saúde mental. Assim, os primeiros passos são garantir que a criança esteja fisicamente saudável, e depois ter uma boa avaliação psicológica por um psiquiatra ou um psicólogo. Muitas vezes os sintomas podem não ser julgados como o início precoce da psicose, mas ainda podem requerer uma intervenção.
Pode haver outras razões ou fatores de risco para adolescentes com dificuldades, tais como fatores familiares, bullying, lesões na cabeça, etc. Tais fatores de risco também devem ser abordados. Fazer isso pode ser suficiente para colocar a criança ou jovem adulto de volta ao curso.
Onde os pais devem ir enquanto tentam o primeiro passo?
Os pais devem começar com seu pediatra. O médico geralmente conhece os centros de estudos das boas crianças, ou os bons psiquiatras ou psicólogos da criança e do adolescente. Naturalmente, os grandes centros médicos que têm departamentos de psiquiatria também são úteis. Mas um pediatra pode muitas vezes dar aos pais uma sensação de que eles estão se preocupando demais.
E quanto a medicamentos?
Medicamentos antipsicóticos na minha opinião são muito prescritos para os jovens. Estes são medicamentos muito sérios que podem ajudar a tratar os delírios e alucinações em pessoas com psicose, mas normalmente não curam uma doença. O seu uso nas devidas circunstâncias pode ser essencial, mas com demasiada frequência, os médicos estão a dar aos jovens medicamentos antipsicóticos sem sintomas de psicose.
Os médicos de clínica geral ou pediatras podem recomendar anti-psicóticos?
Absolutamente. E os médicos de clínica geral são mais propensos, talvez, a prescrevê-los em excesso. Mas até mesmo alguns psiquiatras são da mente que os antipsicóticos podem ajudar a prevenir a psicose em uma pessoa jovem em alto risco. Mas não há boas evidências, ainda, de que os antipsicóticos previnam o início se não houver sintomas psicóticos claros. Às vezes, na ausência de sintomas psicóticos, a terapia cognitiva comportamental, ou tratamentos que visem alguns sintomas de depressão, seria muito melhor. Além disso, os antipsicóticos vêm com riscos, como distúrbios de movimento e obesidade para desenvolver jovens.
Quais são alguns fatores de risco para esquizofrenia, que em alguns casos se desenvolve após um primeiro episódio psicótico?
Um dos fatores de risco mais conhecidos para esquizofrenia é ter um histórico familiar. Na realidade, porém, 80% das pessoas com esquizofrenia ou transtorno bipolar, particularmente com psicose, não têm nenhum histórico familiar. Alguns dos fatores de risco importantes foram rastreados a diferentes genes individuais, embora ainda não exista um teste genético para esquizofrenia.
Mas existem exposições que são muito mais comuns em pessoas que desenvolvem uma doença mental grave. Um exemplo é a pré-eclâmpsia ou outros eventos graves de gravidez na mãe. Outro é uma lesão cerebral traumática que pode ter acontecido durante a infância. Outro fator de risco importante é o trauma na primeira infância, que duplicará ou triplicará o risco de doença psiquiátrica posterior.
Traumatismo infantil precoce vem em muitas formas, por exemplo, separação dos pais, abuso, negligência e bullying. Além disso, o abuso da cannabis no início da adolescência triplicará o risco de psicose posterior. Isso é muito significativo. Já vi vários pais que disseram aos seus filhos que podem fumar cannabis, desde que não bebam álcool. A cannabis tem uma acção particular no circuito que liga a parte “pensante” do cérebro e a parte “emocional”. Portanto, na minha opinião, o consumo de cannabis deve ser desencorajado. No entanto, gostaria que as pessoas entendessem que a maioria das pessoas com estas exposições são resistentes. Mesmo com a triplicação do risco de esquizofrenia, 97% das pessoas estarão bem.
O que são formas de reduzir o risco?
Um ambiente familiar muito acolhedor é protetor. O cérebro tem plasticidade – a capacidade de mudar em resposta às experiências. Isto aplica-se tanto às experiências positivas como às negativas. Durante toda a infância, mais tarde, e mesmo a meio dos anos vinte e mais tarde, as células cerebrais estão sendo feitas continuamente. E você quer tirar proveito disso através da educação, para ajudar os jovens a lidar melhor com o estresse. Nós não fazemos o suficiente disso. Demasiados pais têm a ideia de que quando alguém faz 18 anos, já não precisa de ser alimentado. Talvez isso fosse verdade há 40 anos, mas os nossos cérebros são muito diferentes agora. Os jovens precisam de um período mais longo de educação elevada, de apoio e de encorajamento para não abusar de substâncias. Você deveria tentar ter uma casa que não envolvesse muitos gritos ou muita briga.
A certa altura, acreditava-se que maus pais causavam esquizofrenia.
Sadly isso era o caso, e é claro que é totalmente falso. Talvez essa idéia tenha saído do reconhecimento de que a maioria das pessoas com esquizofrenia não tinha histórico familiar da doença, então foi uma forma de explicar o que aconteceu. Mas isso levou a um momento muito triste na psiquiatria americana, onde as mães eram culpadas. E eu, eu mesmo, vivi essa perspectiva quando minha irmã estava doente, e minha família teve que ir a uma terapia familiar que foi particularmente confrontante com minha mãe.
Como alguém que passou por isso, conte-nos sobre a experiência de sua família durante o período em que sua irmã começou a experimentar sintomas de psicose.
A minha experiência, e a de meus pais foi, em primeiro lugar, a negação. Você simplesmente não pode acreditar no que está vendo, e não presta atenção a isso, ou você diz a alguém para continuar com as coisas. Muitas vezes os membros da família sofrem de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), e há o desejo constante de ver um momento difícil, por exemplo, uma fase particularmente difícil ou o transtorno, como “por trás” de você. E isso leva a que muitas famílias estejam em uma montanha-russa. Enquanto que uma melhor compreensão seria que, como todas as outras condições, pode diminuir e fluir. E isso seria útil para as famílias.
Como as famílias devem reagir a um ente querido com um diagnóstico?
Sabemos que um fator no curso e resultado dessas doenças é a forma como as emoções são expressas dentro da família. Este campo foi pioneiro há 30 anos atrás, e vimos naquela época que as famílias que tinham muitas observações negativas, comentários hostis, e outras interações negativas em relação àqueles diagnosticados tinham um resultado muito pior. Você poderia até mesmo prever quão rapidamente alguém seria re-hospitalizado ou quão bem faria, com base nessa expressão emocional negativa de uma família. Assim, como parte do tratamento, o trabalho agora é feito com a família para ajudá-los a entender a natureza da doença, e ajudá-los a entender outras formas de comunicação e não de criticar. A redução da comunicação hostil pode realmente levar a uma grande melhoria na pessoa diagnosticada.
E a forma de alcançar esta compreensão é a família, como um todo, ir à terapia?
Há uma intervenção em toda a família chamada psico-educação, muitas vezes envolvendo assistentes sociais que são especialistas em ajudar as famílias a lidar com a expressão emocional. Pode haver uma terapia familiar que acompanha o início de um distúrbio. É claro que algumas pessoas vão desenvolver psicose e recuperar notavelmente, mas para outras famílias pode haver um luto: alguém com um transtorno pode ter uma vida bem sucedida, mas não aquela que você tinha imaginado. E ajudar as famílias a lidar com isso, antes de tudo, dá-lhes esperança para os seus entes queridos, mas também saber que a sua vida também precisa de continuar; que este diagnóstico não deve acabar com a felicidade de toda a família.
Uma palavra final de esperança e sabedoria para os pais que passam por este momento difícil?
Para os pais, o objectivo é amar a criança, onde ela está, e compreender a sua singularidade. Isto não é fácil de fazer. O seu filho é um ser humano querido e inteiro. E aceitar e reinvestir na pessoa que eles estão se tornando, além das suas próprias expectativas, é o que dá alegria a uma família.
Dolores Malaspina, M.D., M.S., MSPH
Director, Psychosis Program
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
2007 Distinguished Investigator Grant
2001 Independent Investigator Grant
1995, 1993 Young Investigator Grant