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Pensa-se que a cirurgia de Cataract é indolor para a maioria dos pacientes, mas para os poucos que relatam desconforto durante a cirurgia, os oftalmologistas podem tomar precauções para limitar a dor.

A maioria dos cirurgiões acredita que apenas 10% dos pacientes relatam dor durante a cirurgia de catarata; entretanto, estudos têm mostrado que a taxa é significativamente maior, com a maioria dos pacientes, se perguntados, experimentando algum nível de dor durante o procedimento, de acordo com um recente estudo de 30 pacientes realizado pelo Editor John A da Seção de Cirurgia de Catarata da OSN. Hovanesian, MD, FACS.

Num estudo de 2015 publicado no Journal of Ophthalmology, os pesquisadores constataram que 35% dos pacientes de uma coorte de 106 pacientes submetidos à cirurgia de catarata de primeiro olho relataram dor intra-operatória. Em um estudo de 2014 publicado no Pain Research and Treatment, Apil e colegas escreveram que o tipo de catarata pode afetar a percepção da dor de um paciente. Mesmo com colírio anestésico tópico, a cirurgia de catarata não é um procedimento completamente indolor. O estudo relatou que a maioria dos pacientes com cataratas densas tem maior probabilidade de experimentar níveis graves ou insuportáveis de dor durante a cirurgia.

Source: Preeya K. Gupta, MD

“A dor é uma coisa perceptiva e muito individual”, disse Hovanesian. “Provavelmente nunca vamos eliminá-la completamente, mas devemos tomar todas as medidas para minimizá-la”. Na mente de um paciente, e vou atribuir isto a Eric Donnenfeld, MD, a dor é considerada pelo paciente como uma complicação da cirurgia. Nós cirurgiões não a vemos dessa maneira; nós a vemos como um subproduto às vezes necessário de se fazer uma operação. Em uma pesquisa de 2015 feita pela MDbackline, perguntamos aos pacientes o que eles mais temem antes da cirurgia, e eles relataram que temem mais a dor do que temem ficar cegos”

Precauções pré-operatórias

Os pacientes têm um medo maior quando se trata de seus olhos, por isso é importante que os cirurgiões limitem a dor o máximo possível durante todas as facetas da cirurgia de catarata. Os cirurgiões precisam estar conscientes de cada passo do procedimento e do que está sendo feito com o paciente, incluindo a primeira aplicação de gotas dilatadoras, disse Hovanesian.

Gotas dilatadoras podem doer, assim o uso de proparacaína primeiro pode diminuir a dor e ajudar as gotas a penetrar melhor e mais rapidamente, disse ele.

“No início de uma cirurgia, se você causar dor em um paciente que está bem acordado, esse paciente estará em alerta máximo para dor adicional”, disse Hovanesian. “Isso é o que você quer evitar”. Aprendi essa dica com Lisa Arbisser, médica”.

O uso de Omidria (fenilefrina 1% e injeção de ketorolac 0,3%, Omeros) durante a cirurgia de catarata também pode ajudar a reduzir a dor.

“Colocar Omidria no frasco de fusão provavelmente diminui a necessidade de lidocaína intracameral ou elimina a necessidade, e reduz a dor não só durante a cirurgia, mas também após a cirurgia. Isto é comprovado no estudo da FDA porque contém cetorolaco, que é um não esteróide. Omidria é um bom”, disse ele.

Uday Devgan, MD, Healio.com/OSN Section Editor, disse que carrega pacientes com AINEs pré-operatórios por vários dias antes da cirurgia e depois continua a dar AINEs no dia da cirurgia e no pós-operatório.

“Durante a cirurgia, nós damos uma combinação de tetracaína tópica e conservante intra-ocular livre de lidocaína. A sedação EV é uma parte importante do processo, e a importância de um excelente anestesiologista não pode ser subestimada. A escolha dos agentes, bem como a dosagem e o momento em que eles são administrados, tudo isso contribui para a obtenção de uma experiência confortável”, disse Devgan.

Patient expectations

Estabelecer expectativas para os pacientes com relação à dor é uma parte importante do processo cirúrgico que é frequentemente negligenciada, disse Steve H. Chang, MD, da Nevada Eye Consultants.

“Nove em cada 10 dos seus pacientes podem dizer que não têm qualquer dor durante uma cirurgia, mas o único paciente que sente dor é muitas vezes negligenciado”, disse ele.

Anterior em sua carreira, Chang disse que normalmente diria aos pacientes que a cirurgia da catarata era um procedimento indolor.

“Mas à medida que você faz mais, você percebe que algumas pessoas realmente têm dor”, disse ele. Agora ele diz aos pacientes que a cirurgia de catarata é “geralmente indolor” e os aconselha que a medicação ajudará a prevenir a dor, estabelecendo essa expectativa no início da conversa da cirurgia de catarata.

O protocolo de Chang começa com os pacientes que começam com um AINE, tipicamente BromSite (solução oftálmica de bromfenac 0.075%, Oftálmica solar), na manhã da cirurgia seguida de gotas pré-operatórias adicionais quando os pacientes chegam ao centro cirúrgico.

“Durante a cirurgia utilizamos proparacaína tópica ou tetracaína juntamente com lidocaína intra-cameral. Além disso, há um anestesista ou uma enfermeira anestesista que está dando medicação através de uma intravenosa, geralmente alguns medicamentos para sedar e controlar a dor, nada para colocá-los completamente para fora, mas para tentar relaxá-los”, disse Chang.

Pós operatório, Chang prescreve BromSite por 2 a 4 semanas, dependendo se a patologia da retina está presente.

Pontas intra-operatórias

Além de usar AINEs e anestésicos para aliviar a dor, os cirurgiões Hovaneanos disseram que os cirurgiões podem usar diferentes técnicas intra-operatórias para reduzir a dor do paciente.

Um problema comumente negligenciado em pacientes jovens, aqueles com miopia alta ou aqueles que foram submetidos a vitrectomia prévia é a questão da pressão do fluido no olho, disse ele. Quando a sonda de facoemulsificação é colocada no olho pela primeira vez, o fluido no olho pode causar pressão e dor. A câmara anterior se sobrepõe, resultando em bloqueio pupilar invertido. A pupila é empurrada de volta para dentro da cápsula da lente e cai para trás rápida e firmemente, disse Hovanesian.

“É uma dor significativa para se sentir”, disse ele. “É como esticar a íris e as estruturas frontais do olho”

Para diminuir os efeitos, Hovanesian recomendou a colocação de tendas na íris naqueles pacientes antes de infundir o líquido.

“Podemos colocar um instrumento debaixo da íris enquanto há viscoelástico no olho, colocar tendas na borda da íris para que não caia tão para trás, e depois ligar o líquido de infusão. O que isso faz é permitir que o líquido passe por essa abertura e se equilibre na frente e atrás da íris, e então o paciente não terá essa dor”, disse ele.

As cortinas usadas durante o procedimento também podem causar dor quando removidas. Para reduzir a dor, Hovanesian sugeriu colocar uma fina película de iodo povidona ou geléia K-Y nas bochechas e na testa para diminuir a aderência dos cortinados e torná-los mais fáceis de remover.

Finalmente, ao desenvolver uma incisão relaxante limbal, lubrificar a córnea para que a lâmina diamantada não cause defeitos epiteliais é outra forma de reduzir a dor no período pós-operatório, disse ele.

Factor de ansiedade

ORS Membro da Diretoria de Córnea/Doença Externa Preeya K. Gupta, MD, disse que pacientes com alta ansiedade ou aqueles que tomam medicamentos para reduzir a ansiedade precisam de atenção especial para ajudar a controlar a dor durante a cirurgia da catarata.

Em geral, pacientes com ansiedade pré-existente estão frequentemente sob medicação oral que pode mudar seus receptores, disse Gupta. Esses pacientes podem precisar de doses maiores de fentanil ou midazolam para tratar a dor e diminuir a ansiedade.

“Esses são pacientes que podem precisar de doses maiores para alcançar o mesmo efeito terapêutico que aqueles sem ansiedade”, disse ela.

Sedação oral com MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) é outra forma de aliviar a ansiedade antes da cirurgia da catarata, seja sozinha ou em conjunto com sedação intravenosa, disse William F. Wiley, MD, da Cleveland Eye Clinic. O composto midazolam, cetamina e ondansetron troche é administrado sublingualmente.

“Usamos um MKO Melt e/ou, dependendo do paciente, usaremos sedação IV com Versed (midazolam, Roche) e cetamina”, disse Wiley. “Em geral, nossa preferência é pelo sublingual, porque os pacientes tendem a gostar disso”, disse ele.

Para os pacientes que também precisam de acesso intravenoso, o troche pode ser “uma boa maneira de iniciar o processo”, porque eles são mais confortáveis quando trazidos para a sala de cirurgia, têm menos ansiedade e não experimentam o ponto de dor de um bastão de agulha intravenosa, disse ele.

Segunda cirurgia ocular

As estratégias de manejo da pinta precisam mudar quando um paciente é submetido à cirurgia no segundo olho. Em um estudo de 2016 publicado na International Ophthalmology, Akkaya e colegas relataram que pacientes submetidos à facoemulsificação por catarata no segundo olho experimentaram mais dor e mostraram pior cooperação durante a cirurgia em comparação com o primeiro procedimento ocular.

“É um fenômeno fascinante”, disse Chang. “Eu percebo isto muitas vezes quando estou a fazer um segundo olho. Os pacientes dizem: ‘Oh, não me lembro desta parte. Isso foi um pouco mais desconfortável desta vez.””

Chang atribuiu parcialmente o fenómeno aos efeitos amnésicos dos sedativos.

“Muito disto também é psicológico. Eles não sabem o que esperar quando se trata da sua primeira cirurgia”, disse Chang. “Na segunda vez, o corpo está preparado para a cirurgia dos olhos e espera certas coisas”.

Apesar dos dois procedimentos serem os mesmos, os pacientes relatam experiências diferentes entre eles.

“Quando eles não acontecem exatamente o mesmo ou não como eles se lembram, o paciente pensa que algo é estranho ou diferente, mesmo que tudo seja exatamente o mesmo”, disse Chang. “A minha estratégia não é perfeita, mas quando falo com os pacientes no pré-operatório, quando os estou preparando, digo que isso pode parecer diferente do primeiro olho”. Você esquece as coisas do primeiro olho. O meu anestesista conhece o procedimento. Se eles precisarem dar um pouco mais de medicação na segunda vez, eles irão”

Devgan também notou os efeitos amnésicos dos sedativos e disse que é importante medir e calcular cuidadosamente a quantidade necessária para um segundo procedimento de catarata.

“Muitos dos agentes sistêmicos, como as benzodiazepinas, irão induzir amnésia por volta da hora da administração. Isto pode alterar a percepção do paciente sobre a cirurgia, e se uma dose menor for administrada para a segunda cirurgia ocular, o paciente pode perceber mais. Olhar para as notas da primeira cirurgia nos ajuda a oferecer um nível consistente de anestesia e uma grande experiência para ambos os olhos”, disse ele.

Mais dor vs. mais consciência

As pacientes também podem se tornar mais “tolerantes” a alguns dos sedativos comuns usados na cirurgia de catarata, disse Hovanesian, o que pode resultar em mais dor na segunda cirurgia, apesar de receberem a mesma quantidade de sedativos.

“Na segunda cirurgia … os pacientes não são ingênuos com a droga sedativa. Ouvimo-lo com tanta frequência. Os pacientes dizem: “Eu estava muito mais adormecido no primeiro procedimento”, quando na verdade eles tiveram a mesma dose ou até mesmo uma dose maior do sedativo com o segundo procedimento. De alguma forma, particularmente com Versed (midazolam), um dos sedativos mais comuns, os pacientes desenvolvem uma ‘tolerância’ a ele. Eles estão mais conscientes na segunda vez que o recebem cerca de um mês depois ou algumas semanas depois. Acredito que isso impulsiona a percepção de mais dor em grande parte no segundo procedimento. Pode haver outros fatores também”, disse ele.

As pacientes que sentem ou percebem mais dor na segunda cirurgia ocular é um “fenômeno universal”, disse Gupta. É debatido se os pacientes sentem mais dor durante o segundo procedimento ou se estão mais conscientes e ansiosos sobre o que está acontecendo na segunda vez.

“Acredito que se você perguntar à maioria dos cirurgiões de catarata, não é que os pacientes sentem mais dor no segundo olho; é que eles estão mais conscientes, apesar de receberem a mesma dosagem de medicamentos. Isso torna mais difícil para eles relaxar, mais difícil sentir que tudo está bem porque é muito diferente da sua experiência inicial. Sempre disse aos pacientes que provavelmente não estão tão nervosos na segunda vez porque já passaram por isso e sabem como é, mas vão estar mais conscientes e estar mais conscientes pode deixá-los mais nervosos enquanto estiverem lá dentro”, disse ela.

Os cirurgiões devem dizer aos pacientes que sua segunda cirurgia pode ser uma experiência diferente da primeira, ela observou.

“É muito importante para um paciente ouvir de seu médico que não há problema se ele estiver mais desperto na segunda vez e que não há problema se ele estiver mais consciente. Ele reconhece o fato de que sabemos que isso vai acontecer e que não é anormal. Se sabemos que isso vai acontecer e que não é anormal, se um paciente sabe que não é anormal, ele estará mais apto a ficar confortável e não alarmado”, disse Gupta.

Pain precisa ser levado a sério pelos cirurgiões. Os cirurgiões devem estar cientes de quando constantemente causam dor durante um procedimento de catarata e discutir estratégias com os colegas para reduzir a experiência dolorosa para seus pacientes, disse Hovanesian.

“A dor é real”. O mundo já tem dor suficiente por si só, e nós, como cirurgiões, deveríamos estar comprometidos, assim como estamos com o nosso ofício, a minimizar a dor para os nossos pacientes”, disse ele. – por Robert Linnehan

• Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
• Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
• Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
• Wiley WF. Palestra em Hustead Memorial: Uso de MKO Melt em cirurgia oftalmológica. Apresentado em: Reunião anual da Sociedade de Anestesia Oftalmológica; 22-24 de setembro de 2017; Chicago.
• Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.

• Para mais informações:
• Steve H. Chang, MD, pode ser contatado em Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; email: [email protected].
• Uday Devgan, MD, pode ser contatado em Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd.., Suite 200, Los Angeles, CA 90025; email: [email protected].
• Preeya K. Gupta, MD, pode ser contactado no Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; email: [email protected].
• John A. Hovanesian, MD, FACS, pode ser contactado em Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; email: [email protected].
• William F. Wiley, MD, pode ser contactado em Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave.., Suite MW, Cleveland, OH 44115; email: [email protected].

Disclosures: Chang relata que ele é um orador da Sun Pharmaceuticals. Devgan e Gupta não relatam nenhuma revelação financeira relevante. Hovanesian relata que é consultor da Omeros e fundador da MDbackline. Wiley relata que ele é consultor da Imprimis Pharmaceuticals.

Click aqui para ler o relatório , “Quais são as diferenças entre os protocolos de tratamento da dor para a primeira e segunda cirurgia de catarata ocular?”