Alai

Abstract

Introduction: Os enxertos de pele de espessura total têm sido um procedimento padrão indispensável e frequentemente praticado em cirurgia plástica. A desengorduramento e desbaste dos enxertos com tesoura ou bisturi a uma espessura de 0,8 – 1,2 mm é muito demorado mesmo para cirurgiões experientes no caso de grandes transplantes. Não estão disponíveis no mercado dispositivos para a desengorduramento de enxertos de pele de espessura total. Por esta razão, desenvolvemos um dispositivo relativamente simples que permite a desengorduramento e desbaste completo e seguro do enxerto no menor tempo possível.

Materiais e métodos: A máquina tem uma dimensão de 38cm de largura, 24cm de comprimento, 23cm de altura. A espessura de corte pode ser ajustada a 0,6mm, 0,8mm e 1,0mm. A parte central é um crimpador que funciona manualmente com uma manivela para guiar a amostra através de uma lâmina de corte. A máquina é feita de aço inoxidável, pode ser completamente desmontada e é fácil de esterilizar.

Resultados: Com este dispositivo pequenos e muito grandes enxertos de pele até 15 cm de largura podem ser completamente desengraxados em poucos segundos.

Discussão: O tempo para a desengorduramento é reduzido em muitas vezes. O tempo de operação precioso é poupado. Pode-se assumir que a cicatrização do enxerto é melhorada devido a um desengraxe mais completo, um tempo de manipulação da pele muito mais curto e uma superfície de corte mais uniforme em comparação com o procedimento manual. O risco de defeitos no enxerto e de lesão do cirurgião é minimizado em comparação à preparação manual.

Palavras-chave

Inovações técnicas, procedimento cirúrgico, enxertos de pele de espessura total, reconstrução, queimadura

Introdução

Transporte de pele de espessura total tem sido um procedimento padrão indispensável e freqüentemente praticado em cirurgia plástica. Indicações importantes para um transplante de pele de espessura total são a cobertura primária de defeitos cutâneos profundos após trauma ou excisão do tumor e correcções plásticas secundárias de cicatrizes após queimaduras profundas de 3º e 4º grau. Um pré-requisito para a cicatrização do enxerto de pele de espessura total é o desbaste da pele até cerca de 0,75-1,2 mm, pois até que novos capilares cresçam, o enxerto só pode ser tratado por difusão . No caso de pequenos transplantes, a pele pode ser removida finamente, mas mesmo após este desbaste adicional é geralmente necessário. Os transplantes grandes, como os necessários numa contratura esternomental, são geralmente removidos na forma de um fuso com um corpo de gordura subcutânea em forma de cunha, de modo que é possível um fechamento de baixa tensão do defeito de remoção. O desengorduramento ou desbaste dos enxertos é realizado com uma tesoura ou bisturi sobre o dedo. Este trabalho deve ser realizado com muito cuidado, mas também de forma a obter um enxerto suficientemente fino, por um lado, e não cortar um defeito no enxerto, por outro. Portanto, este procedimento é muito demorado e leva facilmente mais de 30 minutos, mesmo para cirurgiões experientes no caso de transplantes de grande porte. Este trabalho demorado e bastante anacrónico levou os autores a pensar em formas alternativas de desengorduramento total da pele.

Por este motivo, desenvolvemos um dispositivo relativamente simples que permite a desengorduramento completo e seguro ou o desbaste do enxerto no menor tempo possível. A base para esta unidade de desengorduramento são máquinas de desengorduramento de peles de animais, que estão em uso na indústria de processamento de carne há muito tempo e que têm dado provas ao longo de muitos anos. Em cooperação com o Sr. Dietmar Anti (MAJA / Kehl-Goldscheuer), desenvolvemos um dispositivo de tal Skinner, com o qual os enxertos de pele de espessura total podem ser desengordurados em segundos, de modo a criar um enxerto ideal.

Material e métodos

No período 2017-2020, foram realizadas séries de experiências tanto em pele animal como humana. Em 2017, foram realizados vários testes preliminares com peles de animais e foi desenvolvido um primeiro protótipo, que foi modificado várias vezes até a sua versão final. O protótipo foi então utilizado para realizar um total de 10 séries de testes com pele humana, que se acumularam durante a cirurgia plástica.

A máquina é feita de aço inoxidável, pode ser completamente desmontada em 10 peças numeradas e, portanto, é fácil de esterilizar. O núcleo da LOMA é um crimpador que é acionado por uma manivela manual. A gordura é separada por uma lâmina fixa afiada. A espessura de corte pode ser ajustada em 3 alturas: 0,6 mm, 0,8 mm e 1 mm.

Processo: O lado epidérmico do enxerto a desengraxar é colocado sobre a mesa de suporte e um canto do enxerto é trazido até à franzidela (A). Girando manualmente a franzidora, o lado epidérmico do enxerto é capturado pela ondulação da franzidora e guiado através do fio de corte (B). O processo leva cerca de 5 segundos. O resultado é um enxerto completamente desengraxado, com mais ou menos derme, dependendo da espessura da pele e posição (C) (Figura 1).

Figure 1. O tecido subcutâneo superior deve ser guiado reto na direção do movimento a um ângulo de aproximadamente 45° durante o cranking com tensão muito mínima uniforme (A-C)

Resultados

Testes preliminares com máquina de esfolar profissional e pele de leitão

Uma TEM (máquina de esfolar de mesa) foi usada como máquina. O acionamento elétrico foi desligado e uma manivela manual foi fixada à caixa de engrenagens. Ao girar manualmente o crimpador, a máquina podia ser operada sem problemas. A experiência foi realizada a partir de um talho com pele fresca de leitão, pois esta é mais fina do que a pele de porcos mais velhos e mais semelhante à pele humana. O local da remoção foi na área da parte inferior do abdômen, pois a pele é muito macia lá. A pele foi removida juntamente com a gordura subcutânea na forma de um fuso cutâneo de 120mm x 50mm. A casca foi guiada manualmente para a lâmina, girando o crimpador a epiderme foi capturada e a peça foi puxada através da lâmina. No entanto, a epiderme apresentou cortes superficiais devido às costelas afiadas do rolo. Um primeiro protótipo da máquina foi agora concebido para satisfazer os requisitos para a desengorduramento de transplantes de pele a toda a espessura na sala de operações: O dispositivo deve poder ser operado à mão. Também deve ser possível desengordurar grandes enxertos de pele de espessura total, por exemplo, da parte inferior do abdómen com um tamanho de 20 x 20 cm. A superfície do crimpador deve ser tal que agarre com segurança a epiderme sem a ferir.

Experimentos com o primeiro modelo funcional e pele de leitão

Após a conclusão do primeiro modelo funcional, experimentos com pele de leitão fresca foram inicialmente realizados. A preparação foi completa e uniformemente desengraxada. Tinham sido produzidos três crimpadores diferentes, cada um com uma ondulação diferente na superfície. Verificou-se que bordas completamente arredondadas do corrugado não captaram o preparo de forma suficiente, enquanto bordas afiadas lesionavam a epiderme. A condição ideal do corrugado do crimpador foi determinada durante os testes. Esta ondulação com bordas arredondadas foi usada no futuro.

Experimentos com primeiro modelo funcional e pele humana

Os pedaços muito grandes de pele após a plastia da parede abdominal foram cortados com tesoura de tal forma que os fusos de pele foram criados tipicamente para transplantes de pele de espessura total de qualquer tamanho. As peles foram completamente desengraxadas. As impressões do franzido do lado epidérmico não causaram problemas e desapareceram completamente após 2 dias. As séries foram realizadas com diferentes ajustes do porta-facas, com resultados idênticos e reprodutíveis. Os enxertos podem ser desengraxados para quase todos os tamanhos. A superfície de corte é completamente uniforme e completamente desengraxada. A superfície de corte da gordura separada mostra que a derme esbranquiçada permanece sobre ela, ou seja, a profundidade de corte foi na área da derme. Foram feitas correcções ao primeiro protótipo: Verificou-se que a resistência ao girar a manivela era demasiado alta, pelo que era necessária uma transmissão de engrenagem.

Experimentos com o segundo modelo funcional melhorado e pele humana

O segundo modelo funcional tem uma largura de corte de 20 cm. Isto pode ser usado para desengraxar transplantes de qualquer comprimento com uma largura máxima de 15 cm. De acordo com a experiência dos autores, isto corresponde ao tamanho máximo dos enxertos de pele removíveis de espessura total, por exemplo, na parte inferior do abdômen, da espinha à espinha. O crimper drive está equipado com uma relação de 2:1. Isto significa que mesmo transplantes largos podem ser facilmente desengraxados por uma pessoa. A altura da estrutura foi optimizada para que a manivela ainda possa ser operada confortavelmente.

Experimentos com terceiro modelo funcional melhorado e pele humana

O dispositivo final tem uma dimensão de 38 cm de largura (sem manivela), 24 cm de comprimento, 23 cm de altura. A largura máxima de corte é de 20 cm (D-F). O crimpador tem uma ondulação que é adequada para agarrar o enxerto com segurança sem danificá-lo. As impressões da franzidela do lado epidérmico não causam problemas e desaparecem completamente após 2 dias. Para permitir uma fácil rotação, a força da manivela foi aumentada por uma transmissão (E). A espessura de corte pode ser ajustada para 0,6 mm, 0,8 mm e 1,0 mm. De acordo com as nossas medidas, os transplantes têm na realidade uma espessura ligeiramente maior. Isto está exactamente dentro do intervalo requerido de 0,8-1,2 mm (Figura 2).

Figure 2. Dispositivo final (D), vista lateral (E), crimpador da máquina (F)

Discussão

O desengraxe completo de um enxerto cutâneo de espessura total, que leva à redução necessária da distância de difusão da base do enxerto até a epiderme, é o pré-requisito mais importante para o sucesso do enxerto cutâneo de espessura total, além de uma boa fixação do enxerto e prevenção da infecção do enxerto. Este importante mas simples trabalho é realizado em todo o mundo com uma tesoura, onde o enxerto é normalmente esticado sobre um dedo. O procedimento é demorado e requer muita atenção para que nem o dedo do cirurgião seja ferido, nem defeitos sejam cortados no enxerto.

Dispositivos para a desengorduramento do enxerto de pele de espessura total não estão disponíveis no mercado. Por este motivo, desenvolvemos o desengordurante para transplante descrito acima. Estas são as vantagens deste novo aparelho:

1. O processo de desengorduramento é encurtado muitas vezes em comparação com a preparação manual.
2. Período de operação precioso é poupado.
3. Patiente é mais curto sob anestesia.
4. O desengorduramento ocorre independentemente da meticulosidade e paciência do desengordurante, pelo que o desengorduramento será normalmente mais completo.
5. A superfície cortada não é irregular, como na desengorduramento manual, mas plana e uniforme, como se pode ver facilmente nas ilustrações.
6. O risco de infecção do enxerto pode ser menor porque o tempo de manipulação do enxerto, alguns segundos, é muito curto em comparação com o desengorduramento manual durante muitos minutos.
7. Os últimos três pontos podem levar a taxas de infecção reduzidas.

O risco de defeitos no enxerto é minimizado em comparação com a preparação manual. A desengorduramento manual freqüentemente leva a perfurações do preparo, especialmente na produção de enxertos muito finos. Ao desengordurar com o dispositivo, só conseguimos provocar um defeito no enxerto se a gordura subcutânea foi puxada fortemente durante o processo de corte, quando a gordura subcutânea foi retida. Isto deve ser evitado a todo custo.

O risco de lesão nos dedos do cirurgião também é minimizado em comparação com a desengorduramento manual. Se a lâmina afiada for manuseada correctamente – tal como uma lâmina dermatome – devem ser excluídas lesões no cirurgião e no pessoal operador.

O peso do dispositivo pode ser mencionado como uma desvantagem. Este tamanho resultou do desenho, que foi repetidamente modificado por experiências, uma vez que o dispositivo também era para desengordurar grandes pedaços de pele de espessura total e a estabilidade necessária tornou uma versão menor não aconselhável.

Conclusão

O processo de desengorduramento com este novo dispositivo é encurtado por muitas vezes em comparação com a preparação manual e o tempo de operação é poupado. A desengorduramento tem lugar independentemente do rigor e paciência do desengordurante, pelo que o desengorduramento será normalmente mais completo. Além disso, os riscos de defeitos e lesões dos dedos do cirurgião são minimizados. Resumindo, a máquina é uma nova invenção para melhorar o processo de um transplante de pele completo.

Funding

Nenhum.

Conflitos de interesse

Não temos nenhum conflito de interesse a declarar. Também não há interesse comercial no dispositivo por parte de todos os autores. Esta declaração é para certificar que todos os Autores viram e aprovaram o manuscrito a ser submetido. Nós garantimos que o artigo é o trabalho original dos Autores. Nós garantimos que o artigo não recebeu publicação prévia e não está sendo considerado para publicação em outro lugar. Em nome de todos os Co-Autores, o Autor correspondente terá total responsabilidade pela submissão.

Aprovação ética

Não é necessário.

1. Pommer A, Schumacher G (2020) Clinic Guide Surgery, Urban und Fischer, 6ª edição, p.300.
2. Kaufmann R, Podda M (2011) Operações dermatológicas: Colour Atlas and Textbook of Skin Surgery, Thieme, 4th ed. p.60.
3. Katsch J, Krausse s, Müller R (1994) Skin transplants, S 55 ff in: Mahrle G, Schulze H-J, War T: Wound Healing Wound Closure, Springer.
4. Schiestl C, Stark g, Lenz Y, Neuhaus K (2017) Plastic Surgery for Children and Adolescents, Springer, pp, 185.
5. Ratner D (1998) Skin grafting. Clínicas Dermatológicas 16: 75-82.