Exemplo do relatório da autópsia do estudante
SUMÁRIO DA CLÍNICA-HISTÓRIA:
O paciente era um homem branco hipertenso de 66 anos de idade com história de transplante cardíaco ortotópico para doença cardíaca isquêmica grave. Seu regime imunossupressor de FK-506, Imuran, e Prednisone. As biópsias endomiocárdicas de um, dois e seis meses após o transplante não mostraram rejeição. O curso pós-transplante foi complicado por citomegalovírus (CMV)enterite recorrente, tratado com ganciclovir. Nove meses após o transplante, apresentou ao hospital anorexia e perda de peso. A tomografia do abdômen mostrou espessamento circunferencial do íleo terminal e doduodeno. A biopsia endoscópica mostrou linfoma polimórfico de células B; a biopsia de medula óssea foi negativa para linfoma. Ele foi tratado com anticorpo anti-CD20policlonal Rituxan e o FK-506 foi descontinuado, com aparente remissão do linfoma por tomografia computadorizada. Três meses depois, ele tinha desenvolvido sinais clínicos de insuficiência cardíaca, incluindo derrame pleural (citologia e culturas negativas) e sentiu-se que a função do aloenxerto estava em declínio. As biópsias endomiocárdicas onze e 14 meses pós-transplante mostraram rejeição celular aguda leve a moderada.
Quinze meses pós-transplante, a paciente foi admitida na UTI da UTMB com queixas de mal-estar, anorexia e dor abdominal por 3-4 dias. Ao exame físico, era surdebebril com pressão arterial sistólica na década de 60 e freqüência cardíaca na década de 40. Havia dor no quadrante superior direito à palpação. A ultra-sonografia da bexiga mostrou espessamento da parede e coleta de líquido pericoflequístico. A impressão clínica era de uma essepsia devido a uma colecistite aguda. Às 23h do mesmo dia, a paciente ficou sem pulso e cianótica. A RCP foi iniciada e o paciente foi intubado. Após 24 horas de reanimação e antibióticos intravenosos, foi realizada uma colecistectomia laparoscópica por suspeita de colecistite aguda. A patologia mostrou colecistite quirócrona e culturas a partir do sangue e vesícula biliar eram negativas. Durante a pós-respitalização, a função cardíaca do paciente deteriorou-se, com ECG revelando bloqueio cardíaco de segundo grau (Mobitz I), QRS de baixa voltagem, e inversões de onda T a nível superior. O ecocardiograma revelou fração de anejecção de 25-30%. Aqui, o suporte intermitente da bomba de balão intra-aórtica e pressores. Ele desenvolveu insuficiência renal aguda (BUN60 mg/dl e creatinina 3,28 mg/dl) que se pensa ser devido ao choque cardiogênico. Ele foi reiniciado emFK-506. Um cateter de Hickman foi colocado na veia subclávia direita para acesso intravenoso de longo prazo, e ele recebeu alta para o hospital após o seu estado cardiovascular ter sido estabilizado. Ele morreu 3 dias depois. Uma autópsia limitada foi realizada aproximadamente 6 horas após a morte.
EXTERNAL EXAMINATION: O corpo é o de um homem de 66 anos bem desenvolvido e bem nutrido. Não há edema periférico das extremidades. Há extensa equimose e hemorragia ao redor dos ombros, região inguinal esquerda, e ambos os braços. Há hemorragia da conjuntiva do olho direito. Cicatriz de esternotomia bem cicatrizada, 21 cm medianos.
EXAMINAÇÃO INTERNA (CAVIDADES DO CORPO)
A cavidade pleural direita contém 700 cc de líquido amarelo claro. A cavidade pleural esquerda é iluminada por densas aderências fibrosas. O saco pericárdico mostra alterações cirúrgicas e fibrose. Há 600 cc de fluido transparente de cor palha na cavidade peritoneal.
Terra: O estado do paciente após transplante cardíaco ortotópico, com anastomoses cirúrgicas intactas e não notáveis nos átrios esquerdo e direito, tronco pulmonar, andaorta. O coração aloenxerto é aumentado e globular em forma, pesando 600 gm (masculino normal 270-360 gm). O pericárdio é fibrótico e aderente ao coração. A gordura epicárdica é firme-diffusely. Uma secção do miocárdio é manchada com TTC para identificar necrose aguda, mas não se observam lesões distintas. O miocárdio restante é castanho-avermelhado com uma aparência algo manchada. O endocárdio é branco, com várias petéquias. Uma área branca e espessada do endocárdio é vista no ventrículo direito, indicando possíveis locais de biópsia prévia. O ventrículo esquerdo tem 1,8 cm de espessura (normal1-1,8 cm) e o direito 0,3 cm de espessura (normal 0,25-0,3 cm). As válvulas são normais, com cúspides e folhetos delicados. O forame oval é fechado. A circulação coronária é a esquerda dominante. As artérias coronárias revelam apenas aterosclerose leve, com um máximo de 30% de estenose byplaque. Há um redrombo oclusivo na artéria coronária direita, 2,5 cm distal ao seu óstio; não há placa aterosclerótica subjacente associada.
AORTA: Há alterações ateroscleróticas aresevere com placas ulceradas, calcificadas na aortaabdominal.
LUNGS: O peso combinado dos pulmões é de 1950 gm (masculino normal 820 gm). O parênquima pulmonar é vermelho escuro, e o fluido espumoso exsuda da superfície cortada. Os brônquios são normais. Vários pequenos tromboembolos periféricos são encontrados nos ramos das artérias pulmonares.
SISTEMA GASTROINTESTINAL: O esôfago tem várias úlceras ovais discretas, “perfuradas”, com aspecto oval, medindo até 1,5 cm na dimensão máxima. O estômago é grosseiramente normal, sem evidências de tumor ou úlcera. Duas grandes úlceras com bordas espessadas são vistas no duodeno, perto doampulla de Vater. Estas medem 2,0-2,5cm na dimensão máxima. O pâncreas mostra uma superfície de corte lobular normal. A2,6 cm de diâmetro de nódulo firme é visto dentro da parede do jejuno. Uma úlcera irregular com 1,2 cm de diâmetro é vista no íleo terminal. O intestino grosso mostra numerosas diverticulas. O apêndice está presente e não é notável. O fígado pesa 1930 gm (macho normal 1400-1900 gm) e tem uma superfície cortante com áreas escuras e claras alternadas, assemelhando-se a um padrão de congestão passiva matricial. Existe uma fibrose nostálgica. A bexiga está ausente cirurgicamente. Uma área de endurecimento mal definida de 2,5cm de diâmetro com material purulento central é vista no tecido mole no local cirúrgico perto da porta hepática.
SISTEMA RETICULOENDOTÉLICO: O baço está ligeiramente aumentado, pesando 250 gm (normal 125-195 gm). O baço é firme, e a superfície cortada revela uma área de infarto de 0,5x 0,4x 0,3 cm de espessura. Os gânglios linfáticos em todo o corpo são grosseiramente incomparáveis.
SISTEMA GENITOURINÁRIO:
O rim direito pesa 150 gm e o esquerdo 140 gm(normal 125-170 gm). Há um nódulo branco de 1 cm de diâmetro, firme no córtex renal esquerdo. A bexiga e os ureteres são normais. A próstata não está aumentada.
SISTEMA DEENDOCRINA:
As glândulas supra-renais têm uma conformação e posição normal. A glândula tiróide é notexaminada devido a limitações da autópsia.
MICROSCOPICDESCRIPÇÃO
ARTIGOS CORONÁRIOS E CORONÁRIOS: Dentro do miocárdio, há muitas áreas onde os miócitos foram destruídos e substituídos por granulados. Algumas áreas de fibras onduladas surgiram, indicando necrose isquêmica aguda. Nenhum linfócito é visto no interstício miocárdico e não há rejeição celular aguda. Não são vistas inclusões virais. Arteríolas areormais. No entanto, grandes artérias epicárdicascoronárias mostram um acentuado espessamento concêntrico da íntima por tecido conjuntivo de coloração azul clara. Uma camada de fibrina é vista a revestir o endotélio. A artéria coronária direita contém trombo anoclusivo, sem evidências de crescimento fibroblasto. Alguns linfócitos são vistos dentro da média e da íntima dos vasos. Estes limiares indicam rejeição vascular grave.
LUNGS: Há quantidade amoderado de líquido proteico dentro dos alvéolos (edema). Os capilares alveolares estão marcadamente congestionados. Os pneumócitos do tipo II espalhados são aumentados com inclusões nucleares basofílicas proeminentes, indicando efeito citomegalovírus (CMV) citopático.
VIVO: Há marcada congestão centrilobular com dilatação sinusoidal e hepatocitoseatrofia.
SPLEEN: Observa-se uma área de necrose da coagulação, que é circundada por hemorragia. A quantidade de polpa branca é diminuída.
SOFT TISSUE AT PORTA HEPATIS: Seções mostram fibroadiposetissue com necrose liquefativa com numerosos neutrófilos e esfibrose circundante (abscesso). Há numerouspseudohyphae, consistente com as espécies de candida, observadas em seções coradas com prata.
ESOPHAGUS: Há inúmeras úlceras com infiltração de linfócitos e neutrófilos na base. Numerosas células com CMVinclusões são vistas na submucosa.
NÓDULO EM JEJUNUM: O nódulo consiste em pancreatissue ectópico que mostra inflamação crônica e fibrose. Numerosas células portadoras de CMV são observadas dentro do ectopicpancreas.
DUODENUM: Várias úlceras profundas são observadas, com inflamação crônica (linfócitos) e numerosas CMVinclusões em fibroblastos nas bases da úlcera. Nenhum linfoma é visto.
ULCER EM ILEUM: Seções mostram inflamação e CMVinfecção.
KIDNEYS: O nódulo do rim esquerdo é composto de detritos necróticos amorfos comfibrose circundante e numerosos macrófagos carregados de hemossiderina. Manchas especiais são negativas para bactérias, bacilos ácidos rápidos, efungi.
CLINICOPATOLOGIC CORRELATION:
Este paciente morreu 18 meses após o transplante cardíaco para cardiopatia isquêmica grave.
A autópsia mostrou rejeição vascular grave no aloenxerto. Esta forma de rejeição é caracterizada por vasculite, endotelite e necrose fibrinoide das artérias e arteríolas com sobreposição de trombose. Devido a essas alterações vasculares, houve inúmeros focos de necrose isquêmica de idades variadas dentro de ambos os ventrículos. Isto levou a disfunção cardíaca grave, com congestão passiva crônica dos pulmões e fígado. Os sintomas e sinais de hipotensão arterial e dor abdominal do quadrante superior direito provavelmente resultaram de insuficiência cardíaca com passivecongestão crônica do fígado, ao invés de sepse e colecistite aguda. A causa de morte é insuficiência cardíaca devido a rejeição vascular aguda.
Esta forma de rejeição difere da rejeição celular aguda, na qual os miócitos são atacados por linfócitos. A biópsia endomiocárdica pode detectar rejeição celular aguda, mas não rejeição vascular aguda, uma vez que os vasos sanguíneos não são amostrados. Isto poderia explicar a discrepância entre a piora da função do enxerto do paciente e o aparecimento de apenas uma leve rejeição por biópsia.
Complicações infecciosas podem sobrevir em pacientes com imunossupressão pós-transplante. A VMC tinha sido um problema para este paciente em seu pós-transplante. Na autópsia, houve infecção por VMC disseminada, envolvendo os pulmões, esôfago, duodeno, jejuno, íleo e pâncreas ectópico dentro do jejuno. Não houve evidência de linfoma no trator gastrointestinal em outro lugar na autópsia. Uma infecção adicional encontrada na autópsia foi a infecção candida do colecistectomía. Esta infecção provavelmente começou após a colecistectomia; esta opinião é baseada nos resultados negativos da colecistectomia em termos de cultura e de patologia cirúrgica. Além disso, a aparência histológica da coleistectomia é consistente com o intervalo de quase 3 semanas entre a cirurgia e a morte. Um nódulo necrótico foi encontrado no rim, mas a causa disso não pôde ser determinada. Havia vários pequenos tromboembolis periféricos na vasculatura pulmonar, mas estes provavelmente não desempenharam um papel amajor no seu falecimento. A Diverticulose do cólon foi um achado incidental.
Em resumo, este paciente morreu de insuficiência cardíaca devido à rejeição vascular grave e aguda do seu aloenxerto cardíaco. Fatores contribuidores incluíram infecção disseminada por CMV. A forma de morte é natural.
Pergunta de CIÊNCIA BÁSICA:
O QUE SÃO OS MECANISMOS IMUNOLÓGICOS DA REJEITA VASCULAR?
O padrão mais típico de rejeição no aloenxerto cardíaco é a rejeição celular aguda, caracterizada pela infiltração miocárdica por linfócitos; é este padrão de rejeição celular que é avaliado nas biópsias endomiocárdicas (1). Entretanto, tem sido cada vez mais reconhecido que, em alguns pacientes, a falência do aloenxerto é devida à rejeição vascular, caracterizada histologicamente pela inflamação endotelial e da parede vascular, levando, em última instância, à aceleração do enxerto. Esta forma de rejeição pode ocorrer na ausência de rejeição celular aguda (2). Enquanto se acredita que a rejeição celular aguda representa o ataque mediado por células T contra aloantígenos nos miócitos, a rejeição vascular tem sido associada com a deposição de imunoglobulina e paredes dos vasos complementares, portanto é o resultado hipotético de ataque imunológico humoral contra estruturas da parede dos vasos (2). A patogénese da rejeição vascular não é compreendida, mas foram implicados anticorpos anti-donoranticorpos, como contra os antigénios HLA (3). Isto implicaria um hipersensitivismo de tipo II. A ligação de anticorpos aos antigénios da parede do vaso doador (endotelial) levaria à activação do complemento pela via clássica. A complementação, por sua vez, leva à lise das membranas pelo complexo de ataque de membrana, e ao recrutamento de células inflamatórias (neutrófilos) pelas anafiloxinas C3a e C5a. É interessante que tenha sido relatada uma associação entre a infecção por CMV e o desenvolvimento de anticorpos anti-endoteliais (4). Embora esses autores não tenham demonstrado relação entre anticorpos anti-endoteliais e rejeição vascular, parece possível que tais anticorpos possam causar dano vascular pelos mecanismos descritos acima. Este cenário pode muito bem ter sido importante no curso deste paciente.
Além das evidências sugerindo o envolvimento de mecanismos tumorais na rejeição vascular, um estudo recente de aloenxertos cardíacos da autópsia revelou um padrão de rejeição vascular sugestivo de ataque imune mediado por células musculares lisas da média das artérias epicárdicas e intramiocárdicas (5). Em aproximadamente metade dos pacientes estudados com rejeição vascular, infiltrados de células T, bem como depósitos de imunoglobulina e complemento foram identificados nas paredes dos vasos. Entretanto, esses depósitos foram vistos na média das artérias e não na íntima, como relatado por outros. Essas observações sugerem que as células musculares lisas vasculares podem ser um alvo de rejeição tanto para os mecanismos imunológicos morais quanto celulares. No presente estudo, a presença de vasculite não se correlacionou com a intensidade da rejeição celular no miocárdio. Estes autores sugerem que a evidência de vasculite linfocítica medial nas biópsias endomiocárdicas é indicativa de envolvimento vascular difuso que provavelmente envolve vasos epicárdicos, e pode justificar aumento da imunossupressão, mesmo na ausência de rejeção celular aguda.
Em resumo, parece que tanto os mecanismos humoral e celular podem estar envolvidos no distinto padrão de rejeição vascular dos aloenxertos incardiac.
1. Billingham, ME etal. Uma formulação de trabalho para a padronização da nomenclatura no diagnóstico do coração e da rejeição pulmonar. J Heart Transpl 9:587 (1990)
2. Hammond, EH etal. Rejeição vascular e sua relação com a doença arterial coronária do aloenxerto. Journal of Heart and Lung Transplantation. 11:S111-9(1992).
3. McCarthy JF, et al. Rejeição vascular e sua relação com a doença arterial coronária do aloenxerto. Transplante Proc 31:160 (1999)
4. Toyoda M etal. Cytomegalovirus infectioninduces anti-endothelial cell antibodies in cardiac and renal allograftrecipients. Transplante Immunol 5:104-11 (1997)