Alai

CLINICAL FEATURES

Muitas miopatias herdadas (por exemplo, as distrofias musculares) caracterizam-se por um envolvimento altamente selectivo de músculos específicos, com os músculos fisicamente adjacentes a apresentarem graus de envolvimento notavelmente diferentes. Assim, na distrofia muscular facioscapulohumeral, o desgaste e fraqueza do membro superior proximal afeta os músculos periscapular e umeral (ou seja, bíceps e tríceps), mas poupa o deltóide. Pode até haver envolvimento diferencial dentro de um músculo, de modo que em várias distrofias musculares de membro e cinturão pode-se ver áreas de atrofia e hipertrofia dentro do quadríceps. Esta selectividade, que é uma poderosa ferramenta de diagnóstico para o clínico devidamente experiente, não é uma característica da DM ou PM, mas é evidente em muitos casos de IBM.

Em DM e PM, como em tantas miopatias adquiridas (por exemplo, miopatias endócrinas e induzidas por drogas), a característica característica é o desperdício e fraqueza muscular proximal generalizada, sendo a musculatura da cintura pélvica quase sempre mais severamente afectada do que a musculatura da cintura do ombro (a apresentação com fraqueza da cintura do ombro é invulgar). Os sintomas típicos incluem dificuldade em subir escadas e levantar-se de uma cadeira baixa, e dificuldade com tarefas à altura e acima da altura do ombro, tais como o autocuidado e levantar objectos para as prateleiras. A fraqueza distal é uma característica tardia e nunca é tão grave como a fraqueza proximal.

Em contraste, a IBM frequentemente mostra um envolvimento muscular notavelmente selectivo, sendo o padrão mais característico o desperdício e fraqueza dos quadríceps (e é quase certamente a causa mais comum do que costumava ser chamado de “miopatia dos quadríceps isolados”) e dos flexores dos dedos longos. As consequências clínicas são a queda, causada pela cedência dos joelhos, e a fraqueza da aderência. Em outras palavras, as funções mais fundamentais dos membros inferiores e superiores, respectivamente, estão comprometidas e a doença pode causar profunda incapacidade funcional. Ainda temos que encontrar ajudas mecânicas ou outras abordagens satisfatórias para ajudar com estes problemas.

Além destas observações gerais sobre o padrão de envolvimento muscular, cada doença também tem características clínicas e associações adicionais.

Dermatomiosite

DM pode afetar todas as idades, mas a doença em crianças difere um pouco da doença em adultos; miséria geral ao invés de fraqueza óbvia pode ser a característica que apresenta, calcificação subcutânea é mais comum, a face pode ser ruborizada sem as características mais específicas da erupção cutânea vista em adultos, e o intestino pode estar envolvido. A malignidade associada na infância é rara.

Em adultos a doença geralmente apresenta-se subaguda com sintomas que evoluem ao longo de várias semanas, mas menos comumente o início pode ser muito agudo com edema muscular e subcutâneo disseminados. Pacientes com doença grave podem desenvolver insuficiência respiratória. A disfagia, com risco de aspiração, também é comum na doença grave.

Sobre 20% dos casos, mais na população idosa, estão associados a uma malignidade subjacente e, como em outras doenças paraneoplásicas, a neoplasia pode não se revelar até algum tempo considerável (possivelmente 2-3 anos) após a primeira apresentação. Ao contrário, por exemplo, da síndrome miastênica de Lambert-Eaton, não há uma associação próxima com um local ou tipo de tumor em particular.

A erupção cutânea é evidente na maioria dos pacientes e é frequentemente o primeiro sintoma. Pode estar ausente durante todo o tempo (dermatomiosite sine dermatite), o diagnóstico então se apóia nos achados característicos da biópsia muscular em DM, ser fugaz e bastante inespecífico (por exemplo, eritema facial ou torácico), ou ser difícil de ver em indivíduos de pele escura (e note que a incidência de DM é maior naqueles de origem afro-caribenha). Dermatologistas podem ver a DM sem fraqueza muscular aparente (dermatomiosite senoidal), mas na maioria desses pacientes a biópsia muscular irá mostrar anormalidades características.

A erupção cutânea tem muitas semelhanças com a observada no lúpus eritematoso sistêmico, e de fato há características patológicas em comum, incluindo a presença de túbulos ondulantes nas células endoteliais capilares. Ambas mostram fotossensibilidade. As características cutâneas típicas da DM incluem eritema sobre as bochechas expostas à luz (distribuição malar), tórax anterior superior (sinal V), tórax posterior superior (sinal do xaile) e nós dos dedos. As pálpebras podem ser edematosas e apresentar descoloração roxa (heliotropo), mas esta é uma característica menos constante do que o eritema menos específico e os sinais das mãos. Além do eritema, pode haver uma erupção escamosa (sinal de Gottron) sobre os nós dos dedos, mas as falanges são poupadas. Os capilares dilatados podem ser vistos na base das unhas. Uma aparência seca, rachada, nas mãos é referida como “mãos de mecânico”; é frequentemente, mas não invariavelmente, associada à presença de anticorpos anti-sintetase, incluindo anti-Jo-1.

Doença pulmonar intersticial é vista em cerca de 10%, e é ocasionalmente o problema que apresenta. Aqui há uma forte associação com a presença de anticorpos anti-sintetase, particularmente anti-Jo-1. Pode ser potencialmente confundida com pneumonite induzida por metotrexato quando essa droga é usada para tratar a miosite. Miocardite e anormalidades de condução podem ser observadas, particularmente em doenças agudas graves. Morbidade e mortalidade na DM relacionam-se principalmente com doença pulmonar intersticial, envolvimento miocárdico e complicações da insuficiência respiratória secundária à fraqueza muscular respiratória.

Polimiosite

Evolução da fraqueza é mais lenta do que na DM, tipicamente durante meses, mas geralmente mais rápida do que na IBM. Disfagia e fraqueza facial são incomuns. É uma doença da vida adulta. É incerto se a PM está associada à malignidade, mas se é o elo menos forte do que a DM, e com base nas evidências atuais a busca extensiva por uma malignidade subjacente não é justificada. A incerteza é porque estudos anteriores usaram critérios obsoletos para distinguir entre PM e DM.

PM nunca está associada com as características cutâneas da DM. Como na DM, a doença pulmonar intersticial está associada com anticorpos anti-Jo-1 e outros anticorpos específicos da miosite. O envolvimento miocárdico pode ocorrer.

PM “Puro” é raro, mas como observado abaixo a PM pode estar associada com outras manifestações da doença do tecido conjuntivo. Um diagnóstico de PM é frequentemente feito por erro (caixa 3). A PM “resistente ao tratamento” é geralmente o resultado de um diagnóstico incorrecto, na maioria das vezes IBM, e na verdade muitos doentes com IBM só foram finalmente diagnosticados correctamente após não terem respondido à imunossupressão. A incapacidade de diagnosticar a IBM no início deve-se normalmente à não apreciação do padrão específico de fraqueza muscular, em particular a falta de fraqueza da flexão dos dedos, e à não apreciação das características patológicas específicas, nomeadamente vacúolos com nervuras e inclusões filamentosas. Distrofia muscular pode ser confundida com PM, na maioria das vezes quando a duração dos sintomas parece ser curta. O padrão de fraqueza pode ser muito útil para se fazer uma distinção. Os infiltrados inflamatórios secundários podem causar confusão patológica, especialmente na disferlinopatia e na distrofia muscular facioscapulohumeral. Nas miopatias endócrinas, outras características da endocrinopatia são geralmente evidentes. A miopatia induzida pela estatina é cada vez mais comum com o uso mais amplo destes medicamentos. A deficiência de maltase ácida é frequentemente mal diagnosticada inicialmente como uma distrofia muscular de membro-veículo ou PM, a menos que o envolvimento precoce característico do diafragma esteja presente. A doença de McArdle, especialmente se a fraqueza proximal fixa estiver presente e não for obtida uma história clara de exacerbação induzida pelo exercício, pode ser erroneamente diagnosticada como PM. As doenças neurogénicas podem causar confusão se não se apreciar que a denervação activa pode ser acompanhada pela elevação da creatina cinase sérica (SCK) e que os achados neurofisiológicos podem ser confusos.

Finalmente, o diagnóstico de PM é muitas vezes erroneamente feito na situação bastante comum de um paciente com dor, fraqueza sintomática, mas não objetiva, e elevação modesta da SCK. A biópsia muscular pode mostrar “anormalidades” menores que são erroneamente tomadas para confirmar o diagnóstico de PM. Os esteróides podem oferecer um breve período de lua-de-mel de melhoria. Olhando para estes pacientes com mais cuidado, nota-se que a sua dor não está inteiramente nos músculos, mas também afecta as suas articulações e por vezes a sua pele e ossos. O que eles descrevem como fraqueza é mais uma dificuldade em sustentar o esforço. O exame inicial pode sugerir fraqueza, mas com encorajamento e testes funcionais como a subida de um agachamento, torna-se evidente que não existe uma verdadeira fraqueza. A maioria dos laboratórios cita uma concentração normal superior de SCK que é muito baixa. Os valores são mais altos nos homens do que nas mulheres, e nos negros do que nos brancos. Um homem normal que pratica uma actividade física modesta pode ter concentrações tão elevadas como 600 IU/l. Alguém que pratica exercício físico mais vigoroso, e particularmente se for negro, pode ter valores até 1000 UI/l. A dificuldade, claro, é saber se uma concentração de, digamos, 450 IU/l em alguém que se queixa de dores musculares é relevante ou não. Os pacientes com este tipo de problema nunca devem ser colocados em esteróides sem uma biópsia muscular. Mas eles são, e quando os sintomas continuam e depois fazem uma biópsia pode ser impossível interpretar os resultados. O diagnóstico correcto neste grupo de pacientes bastante comum pode revelar-se elusivo. Os reumatologistas os enviam aos neurologistas com o diagnóstico de ?polimiosite, e eles são enviados de volta com um rótulo de síndrome tipo polimialgia, ?fibromialgia, ou síndrome de fadiga crônica.

Miosite corporal de inclusão

Esta é a miopatia adquirida mais comum naqueles com mais de 50 anos de idade. É substancialmente mais comum nos homens, uma característica incomum para uma doença auto-imune e outro fator que tem lançado alguma dúvida se é uma verdadeira miopatia inflamatória primária. Poucas vezes, ela pode se apresentar já na terceira década. Já foram registados casos familiares. É mais corretamente designada como IBM esporádica para distingui-la da muito mais rara IBM herdada. Isto inclui formas dominantes e recessivas, que compartilham características clínicas e patológicas com a IBM esporádica, com a notável exceção da ausência de infiltrados inflamatórios.

As principais características clínicas da IBM já foram discutidas, mas merece ser repetido para enfatizar que a presença de fraqueza distal que é tão grave ou mais pronunciada do que a fraqueza proximal no mesmo membro é altamente característica. Isto é geralmente mais evidente para os flexores dos dedos, mas a fraqueza da dorsiflexão do tornozelo também pode ser pronunciada. Outra característica da IBM, mas não da PM ou DM, é o envolvimento muscular assimétrico, por vezes pronunciado. Fraqueza facial leve pode ser vista mesmo quando a fraqueza dos membros é relativamente leve (rara em DM e MP), e a disfagia pode ser uma característica precoce ou tardia.

A taxa de progressão é tipicamente mais lenta do que em MP. Os pacientes mais idosos frequentemente não podem datar facilmente o início do problema, pois atribuem os sintomas precoces aos efeitos normais do envelhecimento. O desperdício substancial do quadríceps e a fraqueza é freqüentemente evidente na primeira apresentação. Um grande problema prático é a queda causada por uma incapacidade de bloquear os joelhos.

Anticorpos específicos da miosite são muito menos frequentes na IBM em comparação com a DM e a PM. Da mesma forma, as condições associadas são menos frequentes, mas há relatos de IBM em associação com a síndrome de Sjögren, hepatite C, infecção pelo HTLV-1 e sarcoidose.

Síndromes associadas à miosite

Casamento do que tentar definir associações específicas (“splitting”), com base no nosso conhecimento actual um pouco limitado, talvez seja melhor notar simplesmente que os doentes com miosite também podem ter características de outras doenças do tecido conjuntivo (“lumping”). Muitas destas associações já foram descritas acima. A DM pode estar associada a características de escleroderma (muitas vezes com anticorpos anti-PM-Scl) e doença mista do tecido conjuntivo. A PM está associada a muitas doenças auto-imunes sistémicas e, de facto, a PM isolada é rara. A DM e a PM podem estar associadas a sintomas não específicos como febre e artralgia e ao fenómeno de Raynaud. Estes vários fenómenos, juntamente com a doença pulmonar intersticial, quando associados a anticorpos anti-sintetase, formam os principais componentes da síndrome anti-sintetase. Nesses pacientes, o componente miosítico pode ser leve e inicialmente negligenciado. Finalmente, para evitar confusão no diagnóstico, vale a pena notar que a DM está frequentemente associada à presença de anticorpos anti-nucleares (ANA), muitas vezes com título substancial, mas sem outras características clínicas ou achados imunológicos específicos associados ao LES. Por outro lado, os doentes com LES podem ter uma miosite associada.