Tratamento
TORSÃO DE FITA ESPERMÁTICA
A deformidade do “badalo” é uma das causas subjacentes da torção testicular em crianças mais velhas. Nesta deformidade, o testículo não tem uma fixação normal à túnica vaginal e, portanto, pende livremente. Como resultado, a medula espermática pode se torcer dentro da túnica vaginal (torção intravaginal).
Quando a história e o exame físico sugerem fortemente que a torção testicular está presente e a duração da dor é inferior a 12 horas, a intervenção cirúrgica urgente é indicada. Não são necessários estudos de imagem porque podem retardar o tratamento e, portanto, comprometer a sobrevida testicular. Quando a dor está presente há mais de 12 horas ou o diagnóstico não é claro, o exame ultrassonográfico Doppler colorido pode ser útil na tomada de decisões clínicas. É importante lembrar que a maioria dos pacientes com escroto agudo não tem torção testicular.
A cirurgia é realizada para corrigir a torção no testículo afetado e ancorar o outro testículo (orquiopexia) para prevenir futura torção, que de outra forma ocorre na maioria dos pacientes com torção contralateral. A exploração cirúrgica geralmente pode ser realizada através de uma incisão única e pequena na linha média do ráquis escrotal. Os testes necróticos devem ser claramente removidos. Os testes viáveis devem ser fixados com suturas não absorvíveis.
Torção testicular também pode ocorrer perinatalmente se todo o complexo testicular ainda não tiver sido fundido ao escroto. Neste tipo de torção, o testículo, a medula espermática e a túnica vaginalis torcem em bloco (torção extravaginal). Clinicamente, a torção extra-vaginal aparece como um inchaço assintomático do escroto. O eritema ou descoloração azulada do escroto também é frequentemente visto.
O manejo da torção perinatal permanece controverso. Alguns cirurgiões defendem uma abordagem não cirúrgica por causa do pobre potencial de recuperação testicular. Outros, incluindo nós mesmos, argumentam que deixar um testículo neonatal no local pode ter efeitos adversos sobre o testículo contralateral e observam que casos de torção neonatal bilateral têm sido relatados.11 Entretanto, não realizamos a cirurgia com urgência, a menos que o neonato tenha documentação clara de um exame normal ao nascimento e, posteriormente, experimente torção testicular.
TORSION OF TESTICULAR APPENDAGES
O testículo do apêndice, um remanescente de ducto mülleriano localizado no pólo superior do testículo, é o apêndice mais comum a ser submetido à torção. O apêndice epidídimo, localizado na cabeça do epidídimo, é um remanescente do ducto wolffian e pode também tornar-se torcido. A torção de qualquer um dos apêndices produz dor semelhante à experimentada com a torção testicular, mas o início é mais gradual. A ultrassonografia com Doppler colorido demonstra aumento do fluxo sanguíneo.
Torção de um apêndice testicular pode ser mal interpretada como epididimite. No entanto, se a urinálise for normal, não é necessária nenhuma terapia antibiótica. O tratamento implica vários dias de repouso no leito e elevação escrotal, num esforço para minimizar a inflamação e o edema. A atividade normal pode tanto piorar como prolongar os sintomas. Os anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) e os analgésicos geralmente não são úteis e, portanto, não são usados rotineiramente. A inflamação geralmente se resolve em uma semana, embora o exame testicular possa não ser completamente normal por várias semanas.
EPIDIMITE OU ORQUÍTICO
Epididimite em adolescentes e adultos jovens está freqüentemente relacionada à atividade sexual e não apresenta uma infecção do trato urinário. Em rapazes pré-púberes, no entanto, a epididimite está quase sempre associada a uma anomalia do trato urinário.12 Qualquer episódio de epididimite e infecção do trato urinário deve ser investigado com um sonograma renal/bexiga e um cistotretrograma de esvaziamento para descartar problemas estruturais.
O tratamento inclui antibioticoterapia empírica até que os resultados de uma cultura de urina sejam conhecidos. Se a cultura for negativa, os sintomas são provavelmente devidos à epididimite abacteriana causada pelo refluxo de urina. O descanso de cama e a elevação escrotal são muitas vezes úteis. Os AINE e analgésicos podem ser usados para aliviar os sintomas. Tal como a torção apendiceal, a dor e o inchaço resolvem-se geralmente no espaço de uma semana. A resolução da endurecimento epididimal pode requerer várias semanas.
TRAUMA ESCROTAL
Lesão testicular grave é incomum e geralmente resulta de um golpe direto no escroto ou de uma lesão de straddle. O dano ocorre quando o testículo é forçosamente comprimido contra os ossos púbicos. Um espectro de lesões pode ocorrer.
Epididimite traumática é uma condição inflamatória não infecciosa que geralmente ocorre poucos dias após uma pancada no testículo. O tratamento é semelhante ao da epididimite não traumática.
Traumatismo craniano também pode resultar em hematoma intratesticular, hematocele ou laceração da túnica albugínea (ruptura testicular). A ultrassonografia com Doppler colorido é a técnica de imagem de escolha.13 O encaminhamento cirúrgico é necessário porque a ruptura testicular requer drenagem e reparo imediatos. Hematomas e hematoceles são tratados individualmente.
OUTRAS CAUSAS
Um edema escrotal idiopático agudo é outra possível causa de um escroto agudo. Esta condição é caracterizada pelo rápido aparecimento de edema significativo sem sensibilidade. O eritema pode estar presente. O paciente é geralmente afebril, e todos os testes diagnósticos são negativos. A etiologia desta condição permanece pouco clara. O tratamento consiste no repouso no leito e na elevação escrotal. Os analgésicos são raramente necessários.
Schönlein-Henoch purpura, uma síndrome vasculítica sistêmica de etiologia incerta, é caracterizada por púrpura não-trombocitopênica, artralgia, doença renal, dor abdominal, sangramento gastrointestinal e, ocasionalmente, dor escrotal.14 O início pode ser agudo ou insidioso. A hematúria pode estar presente. A síndrome não tem tratamento específico.
Hérnia inguinal deve ser suspeitada em uma criança com história de inchaço intermitente da virilha. Se o diagnóstico não for claro, o exame ultra-sonográfico pode ser útil. Uma hérnia encarcerada ou estrangulada requer intervenção cirúrgica urgente, enquanto que uma hérnia redutível deve ser reparada eletivamente.
Ocorre uma hidrocele por causa de um processo vaginal patente. O hidrocele pode selar, prendendo o fluido peritoneal ao redor do testículo, ou pode persistir e dilatar, possivelmente causando hérnia intestinal. A maioria das hidrocélulas resolve-se espontaneamente. Portanto, uma criança com um hidrocele e nenhuma evidência de hérnia é geralmente observada apenas durante os primeiros um ou dois anos de vida. Se a hidrocele persistir para além deste tempo, recomenda-se a reparação cirúrgica através da virilha.
Ocasionalmente, uma varicocele causa desconforto escrotal leve a moderado. Não ocorrem alterações na pele escrotal, mas o hemi-scrotum afetado pode ter uma aparência completa. Ao exame físico, uma varicela é palpável como um “saco de vermes” acima de um testículo palpavelmente normal e epidídimo. O encaminhamento a um urologista é prudente porque o varicoceles pode afetar tanto o crescimento testicular quanto a fertilidade.15