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Introdução

Insuficiência cardíaca é o último caminho comum para muitas doenças cardíacas crónicas. Com o envelhecimento da população e os avanços no tratamento das doenças cardíacas, o número de pacientes com insuficiência cardíaca continua a aumentar. Embora a maioria dos pacientes permaneça estável por vários anos com medicamentos e cirurgia padrão, um número crescente desenvolverá sintomas de insuficiência cardíaca avançada e poderá ser encaminhado para avaliação para transplante cardíaco. Para pacientes selecionados que estão muito doentes para esperar por um doador de coração ou que não são elegíveis para um transplante cardíaco devido à idade ou outros problemas médicos, os dispositivos de assistência ventricular (DVA) oferecem uma terapia que salva vidas. Inicialmente concebidos como apoio temporário para ligar os pacientes ao transplante cardíaco, estes dispositivos estão agora disponíveis e cada vez mais utilizados como apoio vitalício ou terapia de destino. As melhorias no design dos dispositivos, juntamente com os avanços no gerenciamento cirúrgico e médico, permitiram que os pacientes com DVA retornassem para casa, para o trabalho e para suas comunidades, com excelente qualidade de vida. Ao mesmo tempo, no entanto, foram encontrados desafios únicos. Esta Página do Paciente de Cardiologia irá discutir os fundamentos dos DVAs, incluindo a seleção de pacientes, design da bomba, tratamento cirúrgico e médico, benefícios esperados e riscos a longo prazo, e a abordagem da equipe aos cuidados.

O que é insuficiência cardíaca avançada?

Insuficiência cardíaca é uma condição cardíaca comum, na qual o coração é incapaz de bombear sangue a uma taxa suficiente para atender às demandas do corpo. Existem 2 tipos principais de insuficiência cardíaca: um está associado com enchimento cardíaco anormal (às vezes chamado de insuficiência cardíaca diastólica ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada), e o outro está associado com esvaziamento cardíaco anormal (também chamado de insuficiência cardíaca sistólica ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida). A maioria dos pacientes que desenvolvem insuficiência cardíaca já teve uma lesão ou estresse no coração que causou o enfraquecimento do coração. Exemplos incluem infarto do miocárdio, pressão alta, problemas nas válvulas cardíacas e ritmos cardíacos irregulares. A exposição a toxinas, como álcool e quimioterapia, também pode causar insuficiência cardíaca. Um número menor de pacientes nasce com um defeito cardíaco ou uma mutação genética que leva à insuficiência cardíaca na vida adulta. Outras condições médicas comuns, como diabetes, obesidade e doença pulmonar ou renal crônica, podem agravar a insuficiência cardíaca.

Os principais sintomas da insuficiência cardíaca incluem fadiga, falta de ar e retenção de líquidos. Na maioria dos pacientes, esses sintomas podem ser aliviados ou estabilizados com medicamentos como inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, bloqueadores do β e diuréticos (ou pílulas de fluido), juntamente com mudanças no estilo de vida e na dieta. Dispositivos implantáveis do coração, como marcapassos e cardioversores-desfibriladores, também estão disponíveis para melhorar tanto a qualidade quanto a duração de vida. Entretanto, estima-se que cerca de 250 000 dos 7 milhões de pacientes com insuficiência cardíaca que vivem nos Estados Unidos desenvolverão sintomas de insuficiência cardíaca avançada (Tabela 1). Para pacientes cuidadosamente selecionados, o transplante cardíaco oferece uma terapia que salva vidas. Entretanto, dada a escassez de doadores de órgãos (há apenas ≈2200 corações de doadores disponíveis a cada ano nos Estados Unidos), a grande maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada progredirá para a doença em estágio final. Para alguns, o suporte circulatório mecânico ou DVA está disponível para assumir a função do coração em falência.

Tipos de DVAs

Muitos dispositivos mecânicos diferentes foram desenvolvidos para suportar a falha cardíaca, variando de corações artificiais totais a DVAs. O principal objetivo de um DVA é descarregar o coração em falência e ajudar a manter o fluxo sanguíneo para os órgãos vitais. Os DVAs foram originalmente desenvolvidos para servir como uma ponte temporária para a recuperação cardíaca e, em seguida, como uma ponte para o transplante. Nos últimos 10 anos, entretanto, os DVAs foram aprovados pela US Food and Drug Administration para fornecer suporte permanente ou vitalício aos pacientes com insuficiência cardíaca em fase terminal. Os DVAs temporários também estão disponíveis e podem ser colocados por cardiologistas no laboratório de cateterismo cardíaco ou por cirurgiões na sala de cirurgia. Esses dispositivos fornecem suporte a curto prazo enquanto outros problemas médicos (por exemplo, infecção, insuficiência renal) podem ser tratados, e o prognóstico do paciente é melhor definido.

Bridge para transplante ou terapia de destino Os DVAs são normalmente colocados através de uma incisão no peito após o paciente ter sido colocado em uma máquina de bypass coração-pulmão. Existem 3 componentes principais do DVA (Figura 1): a cânula de entrada, a cânula de saída e a própria bomba. A cânula de entrada é um tubo grande que drena o sangue do coração para a bomba; a cânula de saída devolve o sangue à aorta (em um dispositivo de assistência ventricular esquerda ou DVE) ou à artéria pulmonar (em um dispositivo de assistência ventricular direita). Uma minoria de pacientes com insuficiência ventricular esquerda e direita necessita de dispositivos de assistência biventricular ou de um coração artificial total para fazer a ponte para o transplante.

Bombas de primeira geração eram pulsáteis, continham válvulas cardíacas artificiais e sangue ejetado a taxas tipicamente entre 80 e 100 vezes por minuto com o uso de ar forçado ou eletricidade. As bombas de segunda geração circulavam o sangue de forma contínua através de um rotor interno que gira até 15 000 vezes por minuto (faixa típica, 8000-10 000 rpm). As principais vantagens das bombas de fluxo contínuo são que são menores, mais silenciosas, mais fáceis de implantar e duram mais tempo do que as bombas pulsáteis mais antigas. Os VADs atualmente aprovados são implantados logo abaixo do diafragma no abdômen, ou podem sentar-se fora do corpo em cima do abdômen. Bombas menores, que podem ser implantadas adjacentes ao coração na cavidade torácica ou fornecer apenas suporte parcial do coração, estão em desenvolvimento. Uma linha de transmissão que contém os fios de alimentação sai da pele, normalmente do lado direito do abdómen, e liga-se a um controlador que é usado numa cinta. Este controlador é então ligado a uma unidade baseada em energia que se liga à parede ou a pilhas grandes que podem ser usadas num coldre ou colete para uso portátil. O controlador é o cérebro da bomba, e fornece informações importantes para o paciente, cuidadores e equipe médica sobre a função do DVA e a vida útil da bateria. Bombas menos comumente usadas que ficam fora do corpo conectam-se diretamente a um motorista portátil sobre rodas que podem ser puxadas como uma mala pequena.

Por que os DVAs são implantados?

DVAs são normalmente usados por uma de 3 razões: como ponte para a recuperação, ponte para transplante, ou terapia de destino (Tabela 2). Ponte para a recuperação é para pacientes que necessitam apenas de suporte temporário (por exemplo, dias a semanas), durante os quais o coração se recupera de uma lesão aguda e o DVA é então removido. Exemplos incluem pacientes com um grande ataque cardíaco ou inflamação grave do coração após uma doença viral. Em bancos de dados nacionais, esses pacientes constituem <5% do total da população de DVA. Ponte para o transplante é o maior grupo a receber DVAs. Estes pacientes são elegíveis para um transplante cardíaco, mas estão demasiado doentes para esperar que um coração doador fique disponível. Por último, os pacientes em terapia de destino não são elegíveis para transplante cardíaco devido à idade avançada (por exemplo, >70 anos) ou outros problemas médicos crônicos, e recebem um DVA permanente para tratar a insuficiência cardíaca em fase terminal. Outro termo que às vezes é usado é ponte para a candidatura de pacientes que podem ser elegíveis para transplante, mas precisam de um período de suporte de DVA para ver se a função, nutrição e força do órgão vital podem melhorar para permitir o sucesso do transplante cardíaco. Em casos raros de pacientes com doença cardíaca prolongada, o suporte de DVA pode resultar em completa reversão da insuficiência cardíaca e permitir que a bomba seja removida.

Avaliação Paciente

Candidatos a implante de um DVA passam por uma extensa avaliação médica e psicossocial antes de uma decisão final sobre o tratamento. Normalmente, essa avaliação ocorre durante uma hospitalização por insuficiência cardíaca e inclui exames cardiovasculares, como ecocardiograma (ultra-som cardíaco), teste de estresse e cateterismo cardíaco, além de outros exames de função de órgãos vitais, incluindo a função renal, pulmonar e hepática. Uma avaliação médica geral, incluindo uma atualização dos exames de manutenção de saúde de rotina (por exemplo, mamografia, exame de próstata e exame de colesterol) e exames de doenças infecciosas (como hepatite, HIV e tuberculose) também são realizados. As vacinas apropriadas são administradas. Além disso, os pacientes são rotineiramente avaliados por um nutricionista, fisioterapeuta e farmacêutico de DVA e são submetidos a um exame dentário.

Um dos principais focos da avaliação é determinar o potencial da terapia de DVA para melhorar a qualidade de vida, enquanto educa pacientes e famílias sobre os benefícios e riscos dos DVAs. Um ensino extensivo ocorre durante este processo. Os candidatos devem compreender o regime de DVA antes do implante do DVA, e devem demonstrar que têm apoio adequado e identificar os cuidadores a serem treinados no uso do aparelho. Esses suportes devem estar disponíveis para o paciente com DVA até que ele seja capaz de cuidar do DVA de forma independente. Um assistente social e um psiquiatra do DVA desempenham papéis-chave nesta avaliação, e todos os pacientes devem assinar um termo de consentimento livre e esclarecido concordando com o processo. Além disso, os pacientes são solicitados a participar de uma base de dados nacional de pacientes com DVA que é necessária para todos os programas aprovados pelo Medicare-approved nos Estados Unidos. Os dados são coletados na avaliação de base, durante toda a admissão cirúrgica e regularmente durante o acompanhamento ambulatorial.

Recuperação da Cirurgia, Preparação para a Alta Hospitalar e Retorno a Casa

A operação de DVA leva entre 6 e 10 horas. Após a cirurgia, os pacientes passam em média 4 a 6 dias na unidade de terapia intensiva em cirurgia cardíaca antes de serem transferidos para a unidade de step-down. Este período precoce é focado na otimização do fluxo da bomba e monitoramento da recuperação da função renal, hepática e pulmonar. Diuréticos intravenosos são freqüentemente usados para se livrar de fluido extra que pode ter se acumulado da insuficiência cardíaca ou foi administrado durante a operação para suportar a pressão arterial. Após o paciente acordar e ser capaz de respirar por si mesmo, o suporte do ventilador é removido. As linhas cirúrgicas e os tubos de drenagem são removidos e o paciente pode começar a comer e a tomar medicação oral. As chaves para o sucesso cirúrgico são a mobilização precoce, boa nutrição e fisioterapia, e cuidados meticulosos com feridas também. Para a maioria dos pacientes com DVA, o sangue deve ser cuidadosamente diluído com medicamentos intravenosos e depois com medicamentos orais para evitar a formação de coágulos sanguíneos.

Preparar o paciente e os cuidadores para a alta hospitalar é a principal responsabilidade do coordenador da DVA. O coordenador é normalmente um enfermeiro clínico ou médico assistente especializado no atendimento de pacientes com DVA. Estes indivíduos são extremamente conhecedores de todos os aspectos dos cuidados com DVA, incluindo tratamento cirúrgico e médico e tecnologia e suporte de bombas. Eles ajudam na obtenção dos equipamentos e suprimentos necessários, e trabalham em estreita colaboração com outros membros da equipe de DVA para garantir um resultado bem sucedido (Figura 2). É central para o seu papel o treinamento adequado do paciente, da família e da comunidade para permitir uma transição suave para o lar. Se a educação e o treinamento forem bem sucedidos (Tabela 3), a qualidade de vida no DVA será maximizada. Os seguintes componentes são críticos para este processo:

Exercício físico

Após os pacientes terem recuperado da cirurgia, espera-se que eles trabalhem para recuperar a força e aumentar a tolerância ao exercício. No hospital, este processo é coordenado por um fisioterapeuta. Após a alta, alguns pacientes podem se sentir confortáveis para iniciar um programa de exercícios em casa. Para outros, a inscrição em um programa de reabilitação cardíaca ambulatorial (muitas vezes afiliado a um hospital comunitário) fornece apoio e ajuda a construir confiança. A meta a longo prazo é 30 minutos de exercícios aeróbicos submaximais, como caminhada ou ciclismo, diariamente.

Nutrição

Por causa de doença crônica e hospitalização recorrente, muitos pacientes com insuficiência cardíaca são desnutridos no momento do implante do DVA. Uma má nutrição pode retardar a cicatrização da ferida e aumentar o risco de infecção; portanto, a avaliação por um nutricionista é fundamental para recuperar a força e a energia. Durante a internação e às vezes após a alta, o nutricionista mantém um registro da ingestão diária e faz recomendações de suplementação calórica e vitamínica. Os exames de sangue de rotina também ajudam a acompanhar o progresso.

Autocuidado com DVA

No hospital, a enfermagem e a equipe médica são responsáveis pelos cuidados com DVA e pelo funcionamento adequado. Uma vez em casa, pacientes e cuidadores devem assumir este trabalho, que inclui a limpeza e verificação do equipamento, mudança do penso da linha motriz pelo uso da técnica estéril, monitoramento de infecções, registro de sinais vitais e dados de DVA, e certificar-se de que as baterias estão funcionando corretamente. São permitidos chuveiros com cobertura adequada do equipamento, mas o banho e a natação não são possíveis com os DVAs atuais. Enfermeiras visitantes podem auxiliar nos cuidados com DVA durante as primeiras 1 a 2 semanas após a alta hospitalar, com um foco especial nas trocas de curativos, ajustes de medicação e retiradas de laboratório.

Restrição de atividades

Pacientes com DVA devem evitar situações ou ambientes que possam aumentar o risco de infecção, como contatos com doentes ou creches, mas eles não estão restritos a reuniões públicas. A boa higiene e a lavagem regular das mãos são chaves para qualquer pessoa que toque no equipamento de DVA ou no curativo de driveline. Embora o exercício seja encorajado, atividades extenuantes ou esportes de contato que poderiam inadvertidamente levar a danos do aparelho ou trauma no local da linha motriz são desencorajadas. A exposição prolongada ao frio ou ao calor também deve ser evitada. As restrições à condução são específicas aos programas individuais de DVA e podem estar sujeitas às leis estaduais; os pacientes são encorajados a falar com sua equipe de DVA sobre a segurança e o tempo para retomar a condução.

Fonte de energia constante e segura

Antes da descarga, a alimentação elétrica em casa deve ser confirmada e submetida a uma verificação de segurança para garantir o aterramento adequado para o carregamento da bateria. Além disso, a companhia elétrica é notificada para colocar o paciente com DVA em uma lista para restauração de energia prioritária no caso de uma falta de energia elétrica. As quedas de energia previstas são evitadas, e a empresa é solicitada a não desligar a eletricidade em caso de atraso ou falta de pagamento. Um conselheiro financeiro do DVA está disponível para ajudar a resolver problemas de faturamento se eles ocorrerem.

Follow-Up na clínica de DVA

Seguindo a cirurgia sem complicações, os pacientes normalmente terão alta em casa para acompanhamento na clínica de DVA em 1 a 2 semanas, e mensalmente a partir daí. As primeiras visitas envolverão um histórico e exame físico pelo médico do DVA, e revisão de medicamentos e função do aparelho (por exemplo, alarmes, duração da bateria) pelo coordenador do DVA. O curativo da driveline pode ser trocado, permitindo o exame do local da driveline, especialmente se houver preocupação com infecção (abaixo). Em alguns casos, o cirurgião da DVA pode precisar reavaliar o paciente se houver problemas cirúrgicos não resolvidos, como instabilidade da ferida torácica, ou tubos restantes a serem puxados. Dieta e exercício são revistos com especial atenção para alimentos saudáveis para o coração e aumento gradual das atividades aeróbicas, como caminhada ou ciclismo. Os números de contacto de emergência e os motivos para procurar cuidados de emergência são revistos.

Patientes são solicitados a verificar a sua pressão arterial (se possível), peso e temperatura diariamente, e a registar os valores num livro de registo de DVA. Leituras de dispositivos específicos, como velocidade e fluxo da bomba, também são registradas manualmente. Os doentes diabéticos são solicitados a manter um registo dos seus níveis de açúcar no sangue, porque as flutuações invulgares ou leituras elevadas podem ser um sinal precoce de infecção. A consulta ambulatorial com um nutricionista ou assistente social é organizada conforme necessário. Os pacientes são encorajados a acompanhar os seus médicos de cuidados primários e cardiologistas no prazo de 1 mês após a alta hospitalar. No caso de uma visita ao departamento de emergência, pacientes e cuidadores são ensinados a trazer consigo seu equipamento de DVA, lista atualizada de medicamentos, nomes e números dos médicos de DVA, informações de contato de emergência e proxy de cuidados de saúde, e vontade viva, se disponível.

Cuidados médicos com DVA

Cuidados médicos com DVA requerem muita atenção a vários problemas, incluindo o tratamento da pressão alta, anticoagulação e distúrbios do ritmo cardíaco. A maioria dos pacientes desenvolve pressão arterial alta após o implante do DVA, e isto pode ter um impacto na durabilidade da função da bomba e aumentar o risco de acidente vascular cerebral. Os DVAs pulsáteis de primeira geração eram mais propensos a falhar devido ao desgaste dos rolamentos ou das válvulas internas se a pressão arterial não estivesse bem controlada. Com a segunda geração de bombas de fluxo contínuo, a pressão arterial tem um impacto mais direto na velocidade e fluxo da bomba. Entretanto, devido à natureza do fluxo de sangue contínuo, os pacientes normalmente não têm pulso e os sons usuais são ouvidos com um estetoscópio ou captados por uma máquina de pressão arterial automática. Em vez disso, a pressão arterial média deve ser medida pelo uso de uma pequena máquina de ultra-som (ou sonda Doppler). Quando presente, a tensão arterial alta deve ser tratada agressivamente e pode requerer mais de 2 ou 3 medicamentos, tais como inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, bloqueadores β, e diuréticos, para controlar. A redução do sal na dieta também pode ajudar.

A actual geração de bombas mecânicas requer um afinamento do sangue (ou anticoagulação) para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Esses coágulos podem causar disfunção da própria bomba, ou mais tipicamente, podem embolizar a circulação e causar um ataque isquêmico transitório, derrame ou falta de fluxo sanguíneo para um membro ou órgão vital. O regime típico de diluição do sangue para bombas de fluxo contínuo inclui o uso de warfarina (que bloqueia a formação de proteínas de coagulação pelo fígado) e uma aspirina para bebés (que inactiva as plaquetas). O nível de anticoagulação é monitorizado regularmente através da verificação de um teste de sangue chamado de relação normalizada internacional e do ajuste da dose de warfarin. Isto é normalmente realizado por um enfermeiro especialista ou farmacêutico num serviço de anticoagulação baseado em hospital ou escritório. Em caso de sangramento ou coagulação (abaixo), a relação normalizada internacional alvo pode precisar ser diminuída ou aumentada. O uso de aspirina de dose mais alta ou de um agente antiplaquetário adicional, como o clopidogrel, é baseado no histórico médico do paciente (por exemplo, ataque isquêmico transitório prévio ou stent de artéria coronária).

Pacientes com insuficiência cardíaca avançada têm frequentemente um histórico de arritmias (distúrbios do ritmo cardíaco) decorrentes das câmaras superiores e/ou inferiores e podem ter sido submetidos à colocação de marcapasso ou cardioversor-desfibrilador antes da cirurgia de DVA. Alguns também podem estar recebendo terapia antiarrítmica. Portanto, é fundamental que esses pacientes mantenham o acompanhamento com seus especialistas em ritmo cardíaco/ritmo cardíaco. Embora a maioria dos marcapassos/cardioversores-desfibriladores sejam compatíveis com os DVAs, as configurações internas podem precisar ser ajustadas após a cirurgia para evitar estimulação ou choques desnecessários. Em alguns casos, uma mudança ou adição de terapia antiarrítmica pode ser necessária. Importante, um sinal de excesso de velocidade com uma bomba de fluxo contínuo é a nova ocorrência de arritmias ventriculares devido à sucção do coração. Nesta situação, um ecocardiograma pode ser usado para otimizar o enchimento cardíaco enquanto se ajusta a velocidade da bomba.

Complicações dos DVAs

DVAs oferecem terapia para salvar vidas e melhorar a qualidade de vida de pacientes com insuficiência cardíaca em estágio final, mas não estão livres de complicações. Nos estudos mais recentes, 80% a 90% dos pacientes estão vivos com 1 ano, e 60% a 70% estão vivos com 2 anos. Outros foram submetidos a transplante cardíaco bem sucedido, foram desmamados do DVA (ponte para a recuperação), ou morreram enquanto viviam em um DVA. Os primeiros problemas após a cirurgia incluem sangramento do tórax e insuficiência cardíaca direita. Os problemas posteriores incluem outras fontes de sangramento, infecção, acidente vascular cerebral ou mau funcionamento do dispositivo.

Sangria

A maior parte das cirurgias cardíacas, incluindo o implante do DVA, requer altos níveis de anticoagulação enquanto o paciente está na máquina coração-pulmão. Este fato, juntamente com a necessidade de incisões torácicas e abdominais e o mau estado nutricional de muitos pacientes, aumenta o risco de sangramento precoce. A maioria dos pacientes pode ser tratada com reversão da anticoagulação e transfusão de produtos sanguíneos, mas alguns podem precisar retornar urgentemente ao centro cirúrgico para controle do sangramento. Após a alta hospitalar, os pacientes correm maior risco de sangramento do trato gastrointestinal e sangramento nasal. Existem vários factores que contribuem, incluindo a anticoagulação e a terapia antiplaquetária (discutidos acima), fluxo sanguíneo não pulsátil levando a malformação dos vasos sanguíneos no intestino, e alterações relacionadas com a bomba nos factores de coagulação sanguínea. Muitos pacientes tomam suplementos de ferro, enquanto uma minoria necessita de injecções semanais para estimular a produção de eritrócitos a partir da medula óssea. Para sangramentos recorrentes ou com risco de vida, a anticoagulação pode ser completamente interrompida.

Insuficiência cardíaca direita

Embora a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada tenha fraqueza grave do ventrículo esquerdo e se submeta à colocação da DVAVE sozinha, um subgrupo também terá fraqueza do ventrículo direito que os coloca em risco de desenvolver insuficiência cardíaca direita após a cirurgia da DVAVE. Os sinais de insuficiência cardíaca direita incluem inchaço das pernas e do abdômen, distensão das veias do pescoço e coleta de líquido sob os pulmões. O enchimento inadequado da LVAD e a redução do fluxo sanguíneo podem levar a fraqueza, falta de apetite e disfunção orgânica (por exemplo, insuficiência renal). A maioria dos casos de insuficiência cardíaca direita pode ser tratada com suporte a curto prazo com medicamentos e diuréticos administrados por via intravenosa. Casos mais graves exigirão a colocação de um dispositivo de assistência ventricular direita para fazer a ponte para o transplante. Escores de risco foram desenvolvidos para ajudar os médicos a prever quais pacientes provavelmente desenvolverão insuficiência cardíaca direita e se beneficiariam da colocação inicial de dispositivos de assistência biventricular ou de um coração artificial total.

Stroke

VAD pacientes estão em risco de acidente vascular cerebral, que pode ser causado por coágulos de sangue saindo da bomba, pressão alta ou sangramento no cérebro. As taxas de AVC parecem ter diminuído um pouco com as bombas de fluxo contínuo mais recentes, mas a necessidade de anticoagulação e o risco contínuo de infecção (que parece aumentar a tendência do corpo a formar coágulos) não eliminaram esta complicação. Em pacientes mais velhos que recebem DVA como terapia de destino, a doença cerebrovascular subjacente também pode aumentar o risco de acidente vascular cerebral. O acompanhamento próximo da anticoagulação, o controle ideal da pressão arterial e o cuidado meticuloso das feridas são estratégias importantes para minimizar o risco de acidente vascular cerebral. A redução do colesterol no sangue com uma dieta saudável e medicamentos para baixar o colesterol, como as estatinas, também pode diminuir este risco.

Infecção

Infecção do dispositivo pode ocorrer a qualquer momento durante o suporte de DVA, mas a maioria das vezes se desenvolve nas primeiras semanas ou meses após o implante. Bactérias comuns que vivem na pele como o estafilococo podem ter acesso à linha motriz e bombear a partir do local de saída da pele (Figura 1). Alternativamente, bactérias do intestino ou do sistema urinário podem entrar na corrente sanguínea e, em segundo lugar, infectar o DVA. Os pacientes que são imunossuprimidos ou têm diabetes mellitus podem estar em risco aumentado de infecções de organismos incomuns, como leveduras. Dependendo da sua gravidade e duração, as infecções com driveline são tratadas com antibióticos orais ou intravenosos e cuidados diários com feridas. Embora a maioria das infecções por driveline ou cânula não possam ser curadas, geralmente podem ser suprimidas até o momento do transplante e da remoção do hardware. Para um pequeno número de pacientes, pode ocorrer uma infecção e morte esmagadora. Como na maioria das infecções, a chave é a prevenção. Isso inclui o cuidado meticuloso do local de saída da driveline com o uso de uma máscara e luvas esterilizadas durante as trocas de curativos, estabilização da driveline e evitar atividades que possam levar a traumas locais, e educação dos pacientes e cuidadores sobre os primeiros sinais de infecção, e a importância da notificação imediata da equipe de DVA.

Falha do dispositivo

Com as bombas de fluxo pulsátil de primeira geração, o mau funcionamento do dispositivo foi uma das principais causas de hospitalização e até mesmo de morte em pacientes com DVA. Estes dispositivos foram projetados para suporte relativamente a curto ou médio prazo, para pontes de pacientes para transplante. Com a aprovação das bombas para a terapia de destino e o aumento do tempo de espera para os pacientes em ponte para o transplante, foi necessário um suporte prolongado (ou seja, >1-2 anos). Contudo, até dois terços ou mais das bombas falharam durante este período. Felizmente, as mais recentes bombas de fluxo contínuo com menos peças e uma operação mais simples demonstraram uma maior durabilidade. O mau funcionamento dos fios, controladores e baterias ainda ocorre, mas estes problemas são relativamente menores, indicados por alarmes, e geralmente fáceis de reparar. Em raros casos, todo o DVA deve ser substituído cirurgicamente.

Quality of Life on a VAD: What to Expect?

Apesar da possibilidade de complicações com a terapia com aparelhos, a maioria dos pacientes descreve uma melhora acentuada na qualidade de vida após o implante do DVA. Com um fluxo sanguíneo normal para o corpo, os sintomas de insuficiência cardíaca avançada resolvem completamente ou são reduzidos a um nível leve. Os pacientes são novamente capazes de realizar atividades agradáveis, como exercícios, viagens e sexo. Para os pacientes mais jovens, é possível voltar ao trabalho ou à escola, e os pacientes mais velhos gostam de hobbies e atividades ao ar livre, como golfe, caminhadas e pesca. Nos inquéritos aos pacientes, a capacidade de conduzir é mencionada como uma das maiores vantagens do tratamento VAD. Em comparação com medicamentos ou marcapassos, os DVAs melhoram muito mais a qualidade de vida.

Focus of Current Research

Até muito recentemente, pensava-se que o coração era um órgão que não podia se reparar após sofrer uma lesão como um infarto do miocárdio ou desenvolver uma cardiomiopatia em fase terminal (doença primária do músculo cardíaco). Pesquisas recentes, entretanto, sugerem que o coração pode de fato se reparar a si mesmo com repouso e novas terapias. Um grupo da Universidade de Londres mostrou que pacientes com cardiomiopatia de longa duração, apoiados em uma LVAD e tratados com altas doses de inibidores da ECA, bloqueadores do β e um medicamento para estimular o crescimento de novos músculos, poderiam recuperar a função cardíaca, permitindo que a LVAD fosse removida com segurança. Outros estão trabalhando para aproveitar o poder da terapia com células-tronco para reverter a insuficiência cardíaca em um DVA. Enquanto médicos e coordenadores de DVA aguardam que estes e outros grandes avanços ocorram, as empresas de aparelhos continuam a fazer progressos na redução do tamanho da bomba e na melhoria da vida da bateria com o objetivo de projetar uma bomba totalmente implantável.

Outras informações

Para mais informações, veja o seguinte:

• American Heart Association, Conditions, Heart Failure, Prevention & Treatment. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• Instituto Nacional do Pulmão e do Sangue, Índice de Doenças e Condições Cardíacas, Insuficiência Cardíaca, Tratamentos. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Sociedade Americana da Falência Cardíaca, Módulos de Educação para a IC. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Disclosures

Nenhum.

Notas de pés