Diverticulite
Diverticulite e sangramento diverticular são as complicações mais comuns da diverticulose. A diverticulite ocorre a partir da erosão da parede diverticular por necrose focal e inflamação, resultando em perfuração. A perfuração ocorre em dois níveis diferentes, micro ou macroperfuração. Uma microperfuração é murada pelo mesentério adjacente e pela gordura pericólica. A microperfuração pode resolver ou formar um abcesso focal, ou levar à obstrução ou formação de fístula a um órgão adjacente. A macroperfuração causa entrada livre de ar e peritonite.
Diverticulite normalmente apresenta-se com dor no quadrante inferior esquerdo. A dor está frequentemente presente durante vários dias antes da apresentação. A diverticulite é por vezes acompanhada por náuseas e vómitos ou obstipação. Menos comumente, um paciente pode apresentar diarréia ou fezes estreitas. Os achados do exame físico fornecem uma pedra angular limitada mas importante no diagnóstico de diverticulite. O achado mais comum no exame é a ternura do quadrante inferior esquerdo. Um achado incomum, mas mais impressionante, é o de uma massa palpável do quadrante inferior esquerdo. Os achados do exame físico de sensibilidade geral e peritonite podem refletir a diverticulite perfurada. Os achados do exame, embora importantes, raramente fornecem informações suficientes para fazer um diagnóstico de diverticulite.
Estudos laboratoriais podem ser igualmente inespecíficos. O paciente geralmente terá uma leucocitose, indicando um processo infeccioso ou inflamatório. A diverticulite que ocorre nas proximidades da bexiga ou que desenvolve uma fístula colovesical pode causar piúria na urinálise e pode ser confundida com uma infecção do tracto urinário. Outros testes laboratoriais, incluindo enzimas hepáticas, amilase e lipase, são geralmente normais. Os exames químicos também são normalmente normais, a menos que o paciente apresente sepse e acidose.
A história e os achados físicos podem estimular uma avaliação adicional com estudos de imagem. Geralmente, uma série abdominal aguda é obtida primeiro. Os filmes abdominais simples são úteis para excluir a macroperfuração com perfuração de ar livre e obstrução do cólon. Antes de dar ao paciente contraste oral, tanto a obstrução como o ar livre devem ser descartados. A tomografia computorizada é o “padrão de ouro” geralmente aceite para o diagnóstico da diverticulite. Os achados comuns de diverticulite na TC incluem espessamento da parede intestinal, diverticulose colônica, densidade dos tecidos moles dentro da gordura pericólica e um abcesso ou flegmão. A tomografia computadorizada tem uma sensibilidade e especificidade muito elevadas para a detecção de diverticulite, o que torna a tomografia computadorizada uma ferramenta poderosa no diagnóstico da diverticulite. Pode também fornecer informações adicionais para excluir outras causas de inflamação abdominal. O enema de bário geralmente não se justifica na suspeita de diverticulite secundária ao potencial de fuga de bário através de uma perfuração para o espaço peritoneal. Se realizado em face de uma suspeita de diverticulite, o enema deve consistir apenas em contraste solúvel em água. Também não há papel para a colonoscopia na diverticulite aguda. A colonoscopia está contra-indicada devido ao risco de perfuração. A colonoscopia deve ser realizada após a resolução do episódio agudo. A colonoscopia é realizada após os subsidios da diverticulite para avaliar tumores, pólipos e estresses e para avaliar a extensão da doença diverticular.
O tratamento da diverticulite aguda depende da gravidade do processo. Um paciente com diverticulite leve a moderada pode ser tratado como um paciente ambulatorial com antibióticos orais e repouso intestinal. Uma doença mais grave requer terapia em regime de internamento. Os regimes antibióticos para diverticulite devem cobrir a flora intestinal, incluindo os organismos gram-negativos e anaeróbios. A diverticulite sem complicações é tratada com antibióticos orais, como a ciprofloxacina e o metronidazol, durante 7-10 dias. Os pacientes também devem ser colocados em uma dieta líquida clara. Os pacientes com doenças mais complicadas requerem antibióticos intravenosos, repouso intestinal e fluidos intravenosos. A diversificticulite pode ser complicada pela formação de abscesso, obstrução, formação de fístulas ou peritonite. A drenagem percutânea de um abscesso pode ser realizada pela técnica radiológica intervencionista. A drenagem de abscesso e o tratamento antibiótico simultâneo são tratamento suficiente em um subgrupo de pacientes, especialmente pacientes não considerados candidatos à cirurgia. A drenagem percutânea também pode permitir tempo para a preparação intestinal e resolução da inflamação, permitindo assim a ressecção e anastomose primária com um procedimento cirúrgico de uma etapa. A maioria dos pacientes com fístulas e/ou obstrução requer cirurgia, mas não de forma emergente. A peritonite é uma complicação mais grave que requer intervenção cirúrgica imediata. A cirurgia emergente neste contexto envolve frequentemente um procedimento em duas etapas que consiste na ressecção do cólon doente e na colostomia. A isto se segue a retirada da colostomia e reanastomose em data posterior.
Patientes que sofrem de diverticulite recorrente também podem ser encaminhados para cirurgia eletiva. A cirurgia envolve a remoção da porção doente do cólon, bem como a remoção do cólon sigmóide. O cólon sigmóide é removido para eliminar a área de “alta pressão” do cólon, a fim de evitar a formação de divertículos e episódios recorrentes de diverticulite.