Laringe
Anatomicamente, a laringe estende-se desde a ponta da epiglote até à borda inferior da cartilagem cricóide. Os limites anterior/superior da laringe são as membranas hioepiglóticas e tireohióides, que separam a endolaringe do espaço pré-epiglótico. Os limites posteriores da laringe incluem a mucosa de comissura posterior, as aritenoides e o espaço interaritenóide.
A cavidade laríngea estende-se da ponta da epiglote e dos limites laterais da epiglote até ao bordo inferior da cartilagem cricóide, que é adjacente e superior ao primeiro anel traqueal. A laringe pode ser dividida em três compartimentos anatómicos: supraglótico, glótico, e subglótico ou infraglótico. A laringe supraglótica estende-se desde a epiglote, incluindo aspectos linguais e laríngeos, até o nível de uma linha horizontal imaginária que une o ápice dos dois ventrículos (passando pela margem ventricular lateral na sua junção com a superfície superior da verdadeira corda vocal).Inclui a epiglote, pregas ariepiglóticas, vestíbulo (também conhecido como introito, que é o espaço abaixo da epiglote e acima das pregas vestibulares), e pregas ou faixas vestibulares (cordas falsas) até a metade superior do ventrículo. A epiglote é dividida para fins de estadiamento em áreas supra-hioides e infra-hioides por um plano ao nível do osso hióide.1 O ventrículo é a bolsa entre a prega vocal (corda verdadeira) e a prega vestibular. A extensão superior lateral ou beco sem saída do ventrículo varia em tamanho e é chamada de sacícula.
O compartimento glótico contém as superfícies superior e inferior das pregas vocais (cordas vocais verdadeiras), ocupando um plano horizontal, de 1 cm de espessura, estendendo-se de forma inferior a partir da margem lateral do ventrículo. A infraglotte, também conhecida como subglotte, estende-se desde a borda inferior da glote até o nível da margem inferior do cricóide.1 Do ponto de vista embriológico e oncológico, a supraglotte é distinta e separada do compartimento glótico. O Comitê Conjunto Americano contra o Câncer e a União Internacional contra o Câncer classificam os tumores em estágio na face inferior da prega vocal como tumores glóticos. O termo transglótico refere-se a um tumor que envolve tanto o compartimento supraglótico quanto o glótico e pode também envolver a área infraglótica.
A supraglotte é embriologicamente derivada da anlage bucofaríngea (arcos branquiais 3 e 4); a glote é derivada da anlage laringotraqueal (arcos branquiais 5 e 6). A compartimentação fascial e a drenagem linfática são distintas para os compartimentos supraglótico e glótico. O corante injetado no espaço supraglótico permanece confinado e não viaja para o tecido ventricular ou glótico. Da mesma forma, o corante glótico injetado não passa superior ao ventrículo ou inferior à mucosa que reveste o cricóide. De fato, a mucosa que cobre esse espaço (o espaço de Reinke ou a bursa laríngea) pode irromper da distensão do fluido ao invés de permitir que o corante injetado se estenda para o ventrículo ou atravesse a comissura anterior. Estes estudos também confirmaram que a laringe está dividida em compartimentos direito e esquerdo. Esta compartimentação fascial suporta a solidez oncológica das laringectomias parciais conservadoras (ressecções supraglóticas, hemilariangectomias verticais).
O local exato da laringe de um tumor pode determinar ou influenciar: (1) os sintomas presentes, (2) o estágio de apresentação, (3) as opções cirúrgicas, e (4) o prognóstico do paciente. Embora a maioria das neoplasias malignas da supraglóte e da glote sejam carcinomas espinocelulares (CECs), as neoplasias malignas não equamosas ocorrem e há uma predileção do local, para estes tumores (por exemplo, tumores salivares, carcinoma neuroendócrino) são mais prováveis de serem encontrados na supraglóte do que na glote. Os tumores glóticos que afetam as cordas vocais apresentam alterações na qualidade da voz (isto é, rouquidão); os pacientes tendem a procurar cuidados médicos precocemente, quando esses tumores são relativamente pequenos. Grandes tumores glóticos ou tumores glóticos bilaterais podem se apresentar com piora da obstrução das vias aéreas superiores e estridor. Os tumores supraglóticos são geralmente maiores do que os tumores glóticos antes de se tornarem sintomáticos (Fig. 5.1). Os tumores epiglóticos podem causar uma alteração na qualidade vocal (uma voz abafada ou “voz de batata quente”). Os tumores na base da epiglote podem ser assintomáticos e escapar à visualização na laringoscopia indirecta (Winkelkarzinom ou “cancro no canto”). Os carcinomas ventriculares primários são raros, e a maioria dos tumores aqui encontrados resulta da extensão direta dos tumores primários glóticos. Os carcinomas ventriculares primários são dignos de nota na medida em que muitas vezes permanecem escondidos do observador no exame direto da laringe, apenas formando uma protuberância sob a mucosa da prega vestibular intacta.
A maioria dos tumores que parecem infraglóticos surge da parte inferior da prega vocal e, como mencionado anteriormente, são considerados e encenados como tumores glóticos. Os verdadeiros tumores infraglóticos primários são raros e incluem condrossarcomas cricóides. Estes tumores surgem tecnicamente na traquéia e têm um curso de início mais insidioso, com os pacientes relatando dispnéia de esforço crescente. As neoplasias malignas primárias da traquéia são extremamente raras; é mais provável que se encontre um carcinoma primário do esôfago em erosão na traquéia do que encontrar uma neoplasia primária na própria traquéia.
Os seios piroformes são calhas extralaríngeas flanqueando a lâmina tireoidiana. A parede lateral do seio piriforme é a lâmina tiróide; a parede medial é o anel cricóide. Ao engolir, a laringe é levantada e a epiglote se move inferiormente, cobrindo parcialmente a endolaringe, e as pregas vocais se fecham. Os fluidos são deflectidos lateralmente e, em menor grau, pelos seios piriformes para a cricofaringe aberta, a entrada do esófago. Os tumores do seio piriforme não são endolaríngeos e não resultam em sintomas vocais ou respiratórios; contudo, o tratamento pode requerer laringectomia total. Os tumores são geralmente grandes e ulcerantes, produzindo sintomas apenas quando atingem tamanho considerável; os pacientes podem relatar dor na deglutição que irradia para o ouvido (Fig. 5.2).