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O reparo da válvula mitral não-resseccional, robótico e minimamente invasivo usando neochords na doença de Barlow é seguro, eficaz e durável. Esse é o consenso entre os cirurgiões cardiotorácicos da Clínica Cleveland, que agora estão usando a técnica regularmente.
“A técnica evita a fibrose e as cicatrizes causadas por cortes e suturas extensivas”, diz um desses cirurgiões, Per Wierup, MD, PhD. “Ela resulta em uma abertura maior com um gradiente menor”
“O procedimento pode ser concluído mais rapidamente com uma abordagem robótica do que um reparo convencional realizado com uma esternotomia. “Os pacientes toleram-no muito bem”, diz o Dr. Wierup. “Eles requerem muito menos suporte inotrópico e rotineiramente só passam a noite na UTI”. Tipicamente eles podem ter alta do hospital após alguns dias”
Inadequadas técnicas de reparo
A doença de Barlow é um dos dois tipos de doença degenerativa da valva mitral causando regurgitação mitral, sendo a outra deficiência fibroelástica. Em contraste com a cúspide e o afinamento das cordas observadas na deficiência fibroelástica, a doença de Barlow é caracterizada por uma grande válvula com tecido redundante que faz com que a válvula pareça espessa e inchada (Figura). Um anel dilatado e cordas alongadas causam prolapso de toda a estrutura valvar no átrio esquerdo.
Figure. Ilustração de uma válvula mitral representativa da doença de Barlow com espessamento generalizado e tecido foliar redundante.
Correção cirúrgica da regurgitação na doença de Barlow oferece um benefício de sobrevivência quando comparada com terapia médica ou troca valvar ótima. As técnicas de reparo convencionais usadas para deficiência fibroelástica têm sido problemáticas, entretanto.
“Em um reparo convencional, as seções prolapsadas da válvula são ressecadas”, diz o Dr. Wierup. “Uma transferência de cordas pode ser realizada, e a válvula restante é recolocada”
Uma melhor abordagem
Mais de uma década atrás, o Dr. Wierup começou a explorar como melhorar as técnicas não-ressectivas para a doença de Barlow. A abordagem trata as cordas deixando os folhetos intactos.
“O vazamento é causado pelo prolapso da válvula devido a cordas alongadas, então nós as substituímos por neocords GoreTex®”, ele explica. “Fazer as cordas nas cúspides anterior e posterior em comprimentos diferentes permite ajustar a zona de coaptação para resultados perfeitos”.
Dados de uma revisão recente
A realização do procedimento usando uma técnica robótica minimamente invasiva e vídeo-assistida oferece múltiplas vantagens sobre a esternotomia convencional, como demonstrado pelos resultados de uma recente revisão retrospectiva de 102 pacientes que foram submetidos ao reparo da doença de Barlow. Os resultados, que o Dr. Wierup apresentou nas sessões científicas da American Heart Association de 2018, em novembro passado, incluíram o seguinte:
- Nenhum paciente do grupo de esternotomia (n = 38) ou do grupo de reparo robótico minimamente invasivo (n = 64) necessitou troca valvar, e nenhum paciente que foi submetido ao procedimento robótico minimamente invasivo necessitou conversão intra-operatória para esternotomia.
- Não houve mortes perioperatórias ou casos de >1+ regurgitação mitral na alta em nenhum dos grupos.
- Não houve diferenças significativas nos tempos de circulação extracorpórea entre os grupos.
- Foram necessárias mais de 6 horas de ventilação mecânica por 21% dos pacientes do grupo de esternotomia versus nenhum paciente do grupo de reparo robótico minimamente invasivo.
- Quando 21% dos pacientes do grupo de esternotomia permaneceram na UTI por mais de 24 horas, nenhum paciente do grupo de reparo robótico minimamente invasivo o fez.
- A média de permanência hospitalar foi de 4 dias após reparo robótico minimamente invasivo versus 9 dias após esternotomia.
- Fibrilação atrial pós-operatória ocorreu em 16% do grupo de reparo robótico minimamente invasivo versus 42% do grupo de esternotomia.
- Freedom a partir do ponto final composto de morte, reoperação ou >1+ regurgitação mitral não diferiram entre as duas coortes.
Novo padrão de tratamento para a maioria dos pacientes
“Desde que se juntou à equipe da Clínica Cleveland em 2017, o Dr. Wierup tem compartilhado suas técnicas com outros membros da nossa equipe de valvulopatia mitral, aumentando as opções que disponibilizamos para tratar pacientes com doença mitral complexa”, diz A. Marc Gillinov, MD, Presidente de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Clínica Cleveland.
“O reparo minimamente invasivo usando assistência robótica é agora tratamento padrão para a doença de Barlow na nossa instituição”, observa o Dr. Wierup. “Os pacientes devem ter uma válvula aórtica e vasos sanguíneos da virilha saudáveis que sejam suficientemente grandes para acomodar as cânulas necessárias para a cirurgia robótica”. Se a válvula aórtica deles estiver vazando, ou se os vasos da virilha forem muito pequenos, é mais seguro realizar o reparo usando uma abordagem alternativa minimamente invasiva”. No entanto, isto é necessário em apenas uma minoria de pacientes”
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